结核病幻灯片

目的要求：

①了解结核病的病因、发病机理，掌握基本病变及转归，原发性与继发性肺结核的区别，继发性肺结核的常见类型、病理变化特点。②了解肺外结核病，肠、肾、脑、腹膜、骨、关节及淋巴结核的病变特点。

结核病2024/12/1211结核病2

我国卫生部统计的几项数字结核感染人数多4亿（20亿）肺结核病人多500万，占全球1/4(2000万)结核死亡人数多15万（300万）结核耐药病人占46%农村病人人数多在我国占80%2024/12/1211结核病3

（一）病因、传播途径、发病机制病因——结核分枝杆菌（人型和牛型）菌体成分脂质(与毒力密切相关)脂多糖蛋白蜡脂D+菌体蛋白索状因子破坏细胞线粒体细胞呼吸障碍死亡干酪样坏死IV型变态反应局部病灶细胞浸润变态反应一、结核病概论back2024/12/1211结核病5传播途径呼吸道：最主要途径消化道：牛奶、痰皮肤

（一）病因、传播途径、发病机制2024/12/1211结核病6发病机制TB菌呼吸道、消化道初次感染被巨噬细胞吞噬但逃避杀伤感染局部炎症反应随巨噬细胞经血道、淋巴道、支气管播散至它处早期2-10周细胞免疫建立早期病变局限TB被杀灭IV型变态反应干酪样坏死组织结构破坏

（一）病因、传播途径、发病机制2024/12/1211结核病7(二)基本病理变化结核病的基本病变与机体的免疫状态密切相关病变机体状态结核杆菌病理特征免疫力变态反应菌量毒力渗出为主低较强多强浆液性或浆液纤维素性增生为主较强较弱少较低结核结节坏死为主低强多强干酪样坏死2024/12/1211结核病8

（二）基本病理变化

特殊性炎症：有特殊的病原体，特殊的发病机理；特殊的病理变化（干酪样坏死，结核结节）

1、渗出为主的病变：见于病变早期或机体免疫力低下，菌多毒强或变态反应较强时

部位：好发于肺、浆膜、脑膜、滑膜等

肉眼：不明显

镜下：浆液性或浆液纤维素性炎，可查见结核杆菌，类上皮细胞少，无郎罕巨细胞，不形成结核结节

X线：淡薄的均匀的阴影结核病2024/12/1211结核病92、增生为主的病变：结核病的特征性的病变见于菌少，毒低，抵抗力强时

肉眼：灰白灰黄粟粒，米粒大小结节，境界清楚，隆起于脏器表面。

镜下：增生的肉芽肿性炎

X线：单个结节状阴影

结核病

2024/12/1211结核病10

结核结节（Tubercle）

结核结节的形成：

结核结节的构成：典型的结核结节中央是粉染细颗粒状无结构的干酪样坏死，周围有大量的类上皮细胞和郎罕氏巨细胞，最外层是淋巴细胞和成纤维细胞

结核结节的临床意义：巨噬细胞吞噬杀灭细菌，局限病灶，防止播散的过程巨噬细胞吞噬细菌类上皮样细胞郎罕氏巨细胞结核结节backback2024/12/1211结核病133、变质为主的病变：见于菌多，毒强，抵抗力低或变态反应强时，一般由渗出、增生转变而来。

肉眼：淡黄、质松、软、脆、状如奶酪、均匀细腻称“干酪样坏死”。

镜下：坏死很彻底，坏死区原组织轮廓完全消失，呈红染无结构颗粒状，含一定量的结核杆菌。

注

坏死可不发生自溶、吸收，但可液化、软化，促进结核杆菌繁殖、蔓延扩散。

三种病变可先后发生，可同时存在，往往以某一病变为主，在一定的条件下互相转化。结核病

2024/12/1211结核病142024/12/1211结核病15

增生为主的病变

—+-+

变质为主的病变渗出为主病变

+为机体免疫力增强或变态反应减弱

-为机体免疫力减弱或变态反应增强总结—2024/12/1211结核病16（三）结核病的发展和结局

1、转向愈合①

吸收消散②

纤维化、纤维包裹、钙化完全痊愈：无结核菌临床痊愈：仍有少量结核菌，可复发

2、恶化进展①

病灶扩大②

溶解播散结核病2024/12/1211结核病17原发型肺结核

（一）

1、概述①

第一次感染结核菌；②

多见于儿童→“儿童型肺结核”；③

机体最初尚无免疫力。

2、病变特点——原发综合症①部位：上叶下部、下叶上部，靠近胸膜处，以右肺多见。②病变：原发病灶+结核性淋巴管炎+肺门淋巴结核（图1），以渗出变质为主３、临床：症状轻微无明显体征，而仅有结核菌素试验（＋），ｘ线可见呈哑铃状二、肺结核病2024/12/1211结核病184、结局：①自然痊愈②恶化进展：

淋巴道播散（多见）：瘰疠血道播散（多见）：血源播散型结核支气管播散(少见）：空洞、干酪性肺炎

（二）１、全身播散性粟粒型肺结核（１）肉眼：全身器官有粟粒大小结节，均匀分布，灰白带黄，圆形（图２）

急性：大小一致，排列密集

慢性：大小不一，新老不一肺结核病血源播散型结核2024/12/1211结核病192024/12/1211结核病20

镜下：结核结节、细胞渗出、干酪性坏死（图３）（２）机体抗力极差或大量免疫抑制剂或细胞毒性药应用结核性败血症（最剧烈，迅速死亡）。

2、肺粟粒型结核多为全身粟粒型肺结核的一部分

3、肺外器官结核病多是原发性肺结核病经血行播散的结果back2024/12/1211结核病22back2024/12/1211结核病23（三）继发性肺结核

1、概述：

①再次感染结核菌②多见于成年人→“成人型肺结核”③机体已有免疫力，也有过敏性（变态反应）。

2、病变特点：①部位：多从肺尖或锁骨下开始，右肺多见；②病变性质：以增生为主，机体有一定免疫力，病变容易局限，由于变态反应，易发生干酪样坏死。③扩散途径：病变主要沿支气管扩散故病变主要局限于肺，易形成肺空洞，肺门淋巴结一般不受侵犯。④病程经过：病程较长，反复曲折、复杂，多为慢性经过。

结核病2024/12/1211结核病243、几种常见的类型（１）早期、相对静止的慢性肺结核①病变：肺尖部见少数散在灰白色小结节，外周纤维化明显，分界清楚，范围小，以增生为主，中央可见干酪性坏死。②临床：无明显自觉症状，属无活动性肺结核。③转归：纤维化、钙化－－痊愈免疫力下降－－浸润型局灶型肺结核结核病

2024/12/1211结核病26（２）

最常见，为临床上能发现的早期肺结核类型

①病变：

围灶性浸润中心－－干酪样坏死

周围－－渗出性肺炎

Ａ、治疗及时：吸收消散、纤维化、包裹、钙化

Ｂ、治疗不及时，抵抗力下降：

干酪样坏死扩大急性空洞

预后肉芽组织增生瘢痕

塌陷条索状瘢痕

经久不愈慢纤空结核病浸润型肺结核②临床：病灶多在锁骨上、下区，Ｘ线示片状、

絮状阴影。2024/12/1211结核病28（３）

慢性纤维空洞型肺结核成人慢性肺结核的常见类型

①病变：三种病变并存

Ａ、慢性空洞：壁厚、整齐光滑

内层：干酪样坏死物质，含大量结核菌

中层：结核性肉芽组织

外层：纤维组织增生

洞内：可有血栓形成并机化栓塞的血管

Ｂ、空洞附近：在空洞下有成群小结节，

由上至下扩散，上部病灶较大，纤维

化明显，下部较新鲜

Ｃ、纤维化：上述两种病变均可出现，还

可引起肺膜增厚

②临床：病程长，多变化，发热、咳嗽、咯血、盗汗、消瘦、疲乏等。结核病

▲慢性纤维空洞▲急性小空洞肺门淋巴结气管周围纤维化，纵隔偏移慢性纤维空洞型肺结核backback2024/12/1211结核病31

Ｘ线：肺纹呈垂柳状阴影，纵膈向病侧牵引，健侧有代偿性肺气肿。

③转归：

支气管插散→干酪样肺炎空洞与支气管相通细菌随痰排出→传染他人喉结核，肠结核大出血空洞扩大穿破胸膜→自发性气胸结核性脓气胸胸廓塌陷空洞经久不愈→广泛纤维化→肺硬化纵隔向患侧移位肺源性心脏病疤痕愈合开放性愈合经治疗2024/12/1211结核病32（４）

干酪性肺炎（“奔马痨”）

见于抵抗力极差和对结核菌敏感性过高的患者，青年多见。

①病变：

肉眼：

大叶性干酪性肺炎：肺叶肿大、实变、干燥、切面黄色，为干酪样坏死，可形成急性空洞

小叶性干酪性肺炎：或见多数小的灰黄色变质坏死区互相融合

镜下：广泛干酪样坏死，周围肺泡内含大量巨噬细胞、液体、纤维素渗出。

②

高热、咳嗽、呼困等严重全身中毒症状，可迅速死亡。

临床：2024/12/1211结核病34（５）

结核球

相对静止的病变

①来源：

Ａ、浸润型肺结核的干酪样坏死灶，纤维包裹

Ｂ、结核病灶引流的支气管阻塞

Ｃ、多个结核病灶融合②病变：孤立的有纤维包裹，境界分明的球形干酪样坏死灶，直径２cm以上，常位于肺上叶，结节外肺组织无病变或轻度。

③临床：病情稳定，常无症状，易误诊为肿瘤④治疗：药物不易进入，多用手术切除2024/12/1211结核病36（四）

结核性胸膜炎

1、结核菌入侵胸膜途径

（1）表浅的肺内结核灶直接扩展到胸膜

（2）肺门淋巴结内的结核菌扩散到胸膜

（3）经血路扩散到胸膜

2、部位：多发生在肺结核或肺门淋巴结结核的同侧，两侧同时发生少。

3、分类：（1）渗出性胸膜炎较常见

①对象：较大的儿童或青年②条件：多发于原发性肺结核的过程中，且多发于原发综合征同侧胸膜，由原发灶或肺门淋巴结中的结核菌播散至胸膜。③病变：浆液纤维素性炎

2024/12/1211结核病37

④

临床：

渗出多胸腔积水，血性胸水

渗出少摩擦音⑤转归：吸收：治疗后1~2月

纤维素性胸膜炎机化粘连（2）增生性胸膜炎

①条件:肺膜下结核病灶直接蔓延至胸膜。②部位:肺尖多见,多为局限性.。③病变:增生为主，少有积液。④转归：局部胸膜增厚、粘连。

小结：原发性肺结核与继发性肺结核的区别〈表格〉2024/12/1211结核病38入2024/12/1211结核病39三、肺外结核

特点：

①常见于肠、腹膜、肾、生殖系统、脑膜、骨关节、淋巴结②呈慢性经过③除淋巴结、消化道、皮肤外，其余多为原发性肺结核血源播散性所形成的潜伏病灶所致。（一）肠结核

1、原因：原发性、继发性

2、部位：回盲部，次为升结肠。

肺结核病2024/12/1211结核病403、分型：（1）溃疡型①病变：溃疡呈环状或带状，其长径与肠轴垂直，边缘不整（鼠咬状，底部有干酪样坏死，其下为结核肉芽组织；在浆膜面有纤维素渗出和多数灰白色结节，连接成串）。②临床：腹泻、腹痛、营养障碍及结核中毒症状，少有出血，肠穿孔发生③后果：梗阻、粘连（2）增生型①病变：肠壁内有大量结核性肉芽组织形成和纤维组织显著增生，肠壁高度肥厚变硬，肠腔狭窄。②临床：慢性不完全性低位肠梗阻，右下腹可扪及包块，易误诊为肠癌。溃疡型肠结核2024/12/1211结核病42（二）结核性腹膜炎多见于青少年

1、湿型腹膜——充血，其上有大量结核结节，一般无粘连。腹腔——大量腹水，草黄色/血性

2、干性腹膜——结核结节及大量纤维素性渗出，易粘连，网膜一般增厚、变