医学教程 06第六章 疮疡(发颐丹毒无头疽)

第六章疮疡第七节发颐裴某，女，27岁。自诉左颐颌部肿疼9天，以耳垂下部最为显著，稍感张口困难，并伴有高热。曾在某院口腔科静滴抗生素3天，高热稍减，但肿不消。检查：左颐颌部有漫肿如桃大，有压疼；右颐颌部也有如枣大一块肿硬，呈扁平形，边缘不明显。体温38.5度。病例发颐是热病后余毒结于颐颌间引起的急性化脓性疾病。其临床特点是常发生于热病后期，多一侧发病，颐颌部肿胀疼痛，张口受限，全身症状明显，重者可发生内陷。《疡科心得集辨发颐豌豆疮论》说：“发颐，乃伤寒汗下不彻，余热之毒未除，邪结在腮颌之上，两耳前后硬肿疼痛。”本证经属阳明少阳，阳明者胃火上壅，少阳者肾阴虚而相火上攻，多交互而作，内外合邪，故颐肿为表，脏腑虚实为本。《外科秘录》称之为“颐发”，又称“汗毒”。本病相当于西医学的化脓性腮腺炎。概述外感风寒、风温之邪，或热病后遗毒于内，或情志郁结、饮食不节，郁热内生，致使火热不能外达而结聚于少阳、阳明之络，气血凝滞而成本病。西医学认为，本病为化脓性致病菌（最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌）在机体抵抗力下降，全身及口腔的免疫能力减弱时，致病菌经腮腺导管逆行进入腺体而发生急性化脓性腺炎。【病因病机】【辨病】1.诊断临床表现多发于成年人，尤多见于伤寒、温病等热性病后及大手术后或体质虚弱者，多数是单侧发病，亦可双侧同时发病。初起颐颌之间发生疼痛及紧张感，轻微肿胀，张口稍感困难。继则肿胀逐渐显著，并延及耳之前后，以耳垂下部最为显著。如压迫局部，在口内颊部导管开口处有黏稠的分泌物溢出。此时张口困难，唾液分泌大为减少，并可出现暂时性口眼歪斜之症。发病7〜10天腮腺部疼痛加剧，呈跳痛，皮色发红，肿胀更甚，肿势可波及同侧眼睑、颊部、颈部等处，压痛明显，按压局部有波动感，同时口内颊部导管开口处能挤出混浊黄稠脓性分泌物。若不及时切开，脓肿可在颐颌部皮肤或口腔黏膜处溃破，脓出臭秽。初起有轻度发热，严重时体温可高达4(rc左右，口渴纳呆，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数。如患者极度衰弱，或失于调治，或因过投寒凉攻伐之品，常可使肿势漫及咽喉而见痰涌气塞、汤水难下、神志昏糊等毒邪内陷之证。2.鉴别诊断多发生于5〜15岁的儿童，常有本病接触史。发于颐颌之间，多为双侧性，色白漫肿，酸多痛少，不化脓。(1)痄腮多发生于颈部、颌下的一侧，虽可化脓，但无口内颊部导管开口处红肿。(2)颈痈多发于20〜40岁青壮年，有拔牙史，腮颊部漫肿疼痛，色红或白，牙关拘紧，不能咀嚼，脓成溃后疮口日久不收，且有死骨排出。(3)骨槽风【治疗】本病宜早期治疗，多以清热解毒为主。1.辨证论治证候：颐颌之间结块疼痛，张口不利，继则肿痛渐增，检查口内颊部导管开口处常现红肿，压迫局部有黏稠的分泌物溢出；伴身热恶寒，口渴，小便短赤，大便秘结；舌苔薄腻，脉弦数。治法：清热解毒。方药：普济消毒饮加减。常用黄苓、黄连、陈皮、甘草、玄参、柴胡、桔梗、连翘、板蓝根、马勃、牛莠子、薄荷、僵蚕、升麻。热甚，加栀子、生石膏(打碎)；便秘，加瓜萎仁(打碎)、生大黄(后下)、枳实。(1)热毒蕴结证证候：颐颌间结肿疼痛渐增，甚至肿势延及面颊和颈项，燃红灼热，张口困难，继之酿脓应指，口内颊部导管开口处能挤出脓性分泌物；伴高热口渴；舌苔黄腻，脉弦数。治法：清热解毒透脓。方药：普济消毒饮加皂角刺、白芷等。常用黄苓、黄连、陈皮、甘草、玄参、柴胡、桔梗、连翘、板蓝根、马勃、牛莠子、薄荷、僵蚕、升麻。(2)毒盛酿脓证证候：颐颌间肿胀平塌散漫，肿势延及面颊和颈项，域红灼热，疼痛剧烈，汤水难咽；壮热口渴，痰涌气粗，烦躁不安，甚至神昏谐语；舌质红绛，苔少而干，脉弦数。治法：清营解毒，化痰泄热，养阴生津。方药：清营汤合安宫牛黄丸加减。常用水牛角、生地黄、金银花、连翘、玄参、黄连、竹叶心、丹参、麦冬。(3)热毒内陷证证候：患者多有数月以至数年的反复发作病史，发作时颐颌部肿痛，触之似有条索状物，进食时更为明显。在两次发作的间歇期，患者口内常有臭味，晨起后挤压腮腺部可见口内颊部导管开口处有黏稠的涎液或脓液溢出；舌苔薄黄或黄腻，脉滑。治法：清脾泄热，化瘀散结。方药：化坚二陈丸酌加夏枯草、连翘、黄苓、玄参、莪术等。常用陈皮、半夏、茯苓、僵蚕、黄连、甘草。(4)余毒未清证(1)初起金黄膏或玉露膏外敷。(2)脓成及早切开排脓。(3)溃后先用八二丹药线引流，外敷金黄膏；口腔黏膜出脓处，用青吹口散外搽，每天4〜5次。脓尽改用生肌散、红油膏外敷。2.外治疗法(1)板蓝根冲剂，每次1袋，每日3次。(2)犀黄丸或醒消丸，每次3g,每日2次。3.其他疗法1.急性期给予流质或半流质饮食，避免酸性饮食及辛辣刺激之品。2.热病后、大手术后注意保持口腔清洁，经常用板蓝根30g煎汤或淡盐水漱口。3.保持大便通畅。病久反复发作者可做腮腺部按摩，急性发作时暂停按摩。【预防与调护】第八节丹毒李某，男，31岁。3天前不慎刮伤致左下肢处皮肤微微破损，继则局部皮肤见小片红斑，迅速蔓延成大片鲜红斑，边界清楚，略高出皮肤表面，压之皮肤红色减退，放手后立即恢复。患部皮肤肿胀，摸之灼手，触痛明显。体温39.7°C。病例丹毒是患部皮肤突然发红成片、色如涂丹的急性感染性疾病。本病发无定处，根据其发病部位的不同又有不同的病名。如生于躯干部者，称内发丹毒；发于头面部者，称抱头火丹；发于小腿足部者，称流火；新生儿多生于臀部，称赤游丹毒。概述本病西医学也称丹毒。其临床特点是病起突然，恶寒发热，局部皮肤忽然变赤，色如丹涂脂染，燃热肿胀，边界清楚，迅速扩大，数日内可逐渐痊愈，但容易复发。《素问至真要大论》云：“少阳司夭，客胜则丹診外发，及为丹燻疮疡……”《诸病源候论丹毒病诸候》云：“丹者，人身忽然域赤，如丹涂之状，故谓之丹。或发手足，或发腹上，如手掌大，皆风热恶毒所为。重者，亦有疽之类，不急治，则痛不可堪，久乃坏烂。”本病相当于西医学的急性淋巴管炎。本病总由血热火毒为患。素体血分有热，或在肌肤破损处(如鼻腔黏膜、耳道皮肤或头皮等破伤，脚湿气糜烂，毒虫咬伤，臟疮等)有湿热火毒之邪乘隙侵入，郁阻肌肤而发。凡发于头面部者，多夹风热；发于胸腹腰胯部者，多夹肝脾郁火；发于下肢者，多夹湿热；发于新生儿者，多由胎热火毒所致。西医学认为，本病是由溶血性链球菌从皮肤或黏膜的细微破损处侵入皮内网状淋巴管所引起的急性炎症性疾病。【病因病机】【辨病】1.诊断多发于小腿、颜面部。发病前多有皮肤或黏膜破损史。（1）临床表现发病急骤，初起往往先有恶寒发热、头痛骨楚、胃纳不香、便秘洩赤、苔薄白或薄黄、舌质红、脉洪数或滑数等全身症状。继则局部皮肤见小片红斑，迅速蔓延成大片鲜红斑，边界清楚，略高出皮肤表面，压之皮肤红色减退，放手后立即恢复。若因热毒炽盛而显现紫斑时，则压之不退色。患部皮肤肿胀，表面紧张光亮，摸之灼手，触痛明显。一般预后良好，经5〜6天后消退，皮色由鲜红转为暗红及棕黄色，脱屑而愈。病情严重者，红肿处可伴发紫瘢、瘀点、瘀斑、水疱或血疱，偶有化脓或皮肤坏死。亦有一边消退，一边发展，连续不断，缠绵数周者。患处附近善核可发生肿大疼痛。抱头火丹如由于鼻部破损引起者，先发于鼻额，再见两眼睑肿胀不能开视；如由于耳部破损引起者，先肿于耳之上下前后，再肿及头角；如由于头皮破损引起者，先肿于头额，次肿及项部。流火多由趾间皮肤破损引起，先肿于小腿，也可延及大腿，愈后容易复发，常因反复发作，下肢皮肤肿胀、粗糙增厚而形成大脚风。新生儿赤游丹毒常游走不定，多有皮肤坏死，全身症状严重。本病若出现红肿斑片由四肢或头面向胸腹蔓延者，属逆证。新生儿及年老体弱者，若火毒炽盛易导致毒邪内攻，出现壮热烦躁、神昏谐语、恶心呕吐等全身症状，甚则危及生命。血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。(2)辅助检查2.鉴别诊断局部红肿，但中间明显隆起而色深，四周肿势较轻而色较淡，边界不清，胀痛呈持续性，化脓时跳痛，大多发生坏死、化脓溃烂，一般不会反复发作。(1)发有明显的刺激物及过敏性物质接触史，皮损发生在接触部位，境界清楚；皮损以红肿、水疱、丘疹为主，伴域热、瘙痒，多无疼痛；一般无明显全身症状。(2)接触性皮炎多发于手部，有猪骨或鱼虾之刺划破皮肤史，红斑范围小，症状轻，无明显全身症状。(3)类丹毒【治疗】治疗以凉血清热、解毒化瘀为主。发于头面者，须兼散风清火；发于胸腹腰胯者，须兼清肝泻脾；发于下肢者，须兼利湿清热。在内治的同时结合外敷、熏洗、破镰等外治法，能提高疗效、缩短疗程、减少复发。若出现毒邪内攻之证，须中西医综合救治。1.辨证论治证候：发于头面部，皮肤域红灼热，肿胀疼痛，甚则发生水疱，眼胞肿胀难睁；伴恶寒，发热，头痛；舌质红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热解毒。方药：普济消毒饮加减。常用黄苓、黄连、陈皮、甘草、玄参、柴胡、桔梗、连翘、板蓝根、马勃、牛莠子、薄荷、僵蚕、升麻。大便干结者，加生大黄、芒硝；咽痛者，加生地黄。(1)风热毒蕴证证候：发于胸腹腰胯部，皮肤红肿蔓延，摸之灼手，肿胀疼痛；伴口干且苦；舌红，苔黄腻，脉弦滑数。治法：清肝泻火利湿。方药：柴胡清肝汤、龙胆泻肝汤或化斑解毒汤加减。常用川芎、当归、白芍、生地黄、柴胡、黄苓、栀子、天花粉、防风、牛莠子、连翘、甘草、龙胆草、泽泻、木通、车前子、玄参、知母、石膏、黄连、升麻。(2)肝脾湿火证证候：发于下肢，局部红赤肿胀、灼热疼痛，或见水疱、紫斑，甚至结毒化脓或皮肤坏死，或反复发作，可形成大脚风；伴发热，胃纳不香；舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：利湿清热解毒。方药：五神汤合革韓渗湿汤加减。常用茯苓、车前子、金银花、牛膝、紫花地丁、革薜、慧茂仁、土茯苓、滑石、鱼腥草、牡丹皮、泽泻、通草、防风、黄柏、蝉蜕。肿胀甚者，或形成大脚风者，加防己、赤小豆、丝瓜络、鸡血藤等。(3)湿热毒蕴证证候：发生于新生儿，多见于臀部，局部红肿灼热，常呈游走性；或伴壮热烦躁，甚则神昏谐语、呕吐。治法：凉血清热解毒。方药：犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。常用水牛角、生地黄、芍药、牡丹皮、黄连、黄柏、黄苓、栀子。壮热烦躁，甚则神昏谐语者，加服安宫牛黄丸或紫雪丹；舌绛苔光者，加玄参、麦冬、石斛等。(4)胎火蕴毒证2.外治疗法用玉露散或金黄散，以冷开水或鲜丝瓜叶捣汁或金银花露调敷。或用鲜荷花叶、鲜蒲公英、鲜地丁全草、鲜马齿苑、鲜冬青树叶等捣烂湿敷。干后调换，或以冷开水时时湿润。(1)外敷法患处消毒后，用七星针或三棱针叩刺患部皮肤，放血泄毒。此法只适用于下肢复发性丹毒，禁用于赤游丹毒、抱头火丹患者。此外，若流火结毒成脓者，可在坏死部位做小切口引流，掺九一丹，外敷红油膏。(2)砭镰法1.患者应卧床休息，多饮水，床边隔离。2.流火患者应抬高患肢30。〜40。。3.有肌肤破损者应及时治疗，以免感染毒邪而发病。因脚湿气导致下肢复发性丹毒患者应彻底治愈脚湿气，可减少复发。【预防与调护】第九节无头疽郭某，男，41岁。10天前左侧大腿部出现疼痛，以髄部为重，局部皮色不变，活动受限。近3日出现发热，疼甚不能行走，经口服长效磺胺等多日症状不减。病例无头疽是发生于骨与关节间的急、慢性化脓性疾病的统称，因其初起无头故名。相当于西医学的化脓性骨髓炎、化脓性关节炎。其临床特点是多见于儿童，发病急骤，初起无头，发无定处，病位较深，漫肿，皮色不变，疼痛彻骨，难消，难溃，难敛。发于四肢长管骨者多损骨，生于关节者易造成畸形。概述《外科证治全书》云：“阴疽之形，皆阔大一，根盘坚硬，皮色不变，或痛或不痛，为外科最险之症。”历代中医外科文献所述的无头疽的概念范围既广又杂，根据疾病性质、证治的不同，现把流痰、流注等疾病列出分述。至于生在胁肋的胁肋疽，相当于西医学的胸壁结核或肋骨结核；生在腋中的腋疽和生在股间的股阴疽，相当于西医学的淋巴结结核，分别归入流痰、瘪病的范畴。还有好发于四肢末端、可以导致趾(指)骨节脱落的脱疽，以及发于乳房深部而形成脓肿的乳疽，分别归入周围血管疾病和乳房疾病。本节选择临床常见的附骨疽、环跳疽作为典型疾病介绍。一、附骨疽附骨疽是一种毒气深沉、附着于骨的化脓性疾病。其临床特点是儿童常见，多发于四肢长骨，局部胖肿，附筋着骨，推之不移，疼痛彻骨，溃后脓水淋漓，不易收口，可形成窦道，损伤筋骨。生于大腿外侧者称附骨疽；生于大腿内侧者谓咬骨疽；生于股胫部的称股胫疽等。病名虽异，而其病因、证治大致相仿，故合并论述，统名为附骨疽。《备急千金方》云：“以其无破，附骨成脓，故名附骨疽。”本病相当于西医学的急、慢性化脓性骨髓炎。【病因病机】因患疔疮、有头疽、疮疳等化脓性疾病，或伤寒、天花、麻疹、猩红热等病后余毒未清，湿热壅盛，深窜入里，留着筋骨，使经脉阻隔，气血不和，血凝毒聚而成本病。也可由于外来伤害，尤其是开放性骨折、局部骨骼损伤，复又感受邪毒，瘀血化热，邪热蕴蒸，以致经络阻塞、凝滞筋骨为患。西医学认为，本病是因各种感染因素造成的骨髓炎症，以病程长短分为急性和慢性两种：急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主；慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。【辨病】1.诊断好发于气血未充、骨骼柔弱的小儿，尤以10岁以下男孩为多见。多发于四肢骨干，以胫骨最常见，股骨次之。常有明显化脓性病灶存在，或有外伤、感受邪毒等诱发因素。(I)临床表现起病急骤，先有全身不适，寒战，继而高热达39迫〜4(TC,口干洩赤，舌苔黄腻，脉滑数。初起患肢持续剧痛，疼痛彻骨，1〜2日内即不能活动，然后出现皮肤微红、微热、胖肿，骨胀明显，若在大腿部则红肿不易发现，但用手指深压皮肤可见凹陷，病变的骨端有深压痛和纵轴叩击痛阳性。①初期化脓时间在患病后3〜4周之间，局部域红、胖肿、骨胀明显，全身高热持续不退。②成脓期脓出初多稠厚，渐转稀薄，淋漓不尽，不易收口而形成窦道。患处可触及骨骼粗大，高低不平，以药线或探针探之，常可触到粗糙的朽骨，此时即转为慢性，可迁延数年之久。以后常反复发作，大多数病例均有一个或数个不易愈合的窦道，窦口凹陷，周围常并发湿疮、脓疱及色素沉着。必待朽骨出尽以后，疮口才能愈合。本病若见高热烦躁、神昏谐语等症，则为并发内陷，可危及生命。③溃后本病初起血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高，病久血常规可示红细胞总数及血红蛋白含量降低。血液及局部穿刺液细菌培养可呈阳性，药敏试验有助于选择敏感抗生素。99M得-MDP、67傢骨显像对本病的早期诊断有帮助。X线摄片常在发病约2周后才能显示病变。CT检查较X线摄片能明显提早发现病灶，并可清楚地显示局部软组织的变化。(2)辅助检查2.鉴别诊断好发于骨关节间，初起局部和全身症状均不明显，化脓迟缓，需半年至1年以上，溃后脓水清稀，多夹有败絮样物，常造成残疾。(1)流痰好发于肌肉丰厚处，无固定部位，随处可生，而且常此处未愈，他处又起。局部皮色不变，漫肿疼痛，疼痛较轻，成脓较快，溃后不损伤筋骨，容易愈合。(2)流注【治疗】以清热解毒、化湿和营为治法，分期辨证论治。若能早期诊断，及时正确治疗，尚有消退之机，否则易迁延为慢性，日久不愈。外治要注意固定患处，脓熟宜及早切开引流，窦道形成须用腐蚀药或手术治疗，脓尽有空腔或疮口深者应加用垫棉法。必要时配合使用抗生素和支持疗法。1.辨证论治证候：患肢疼痛彻骨，不能活动，继则局部胖肿，皮色不变，按之灼热，有明显的骨压痛和患肢纵轴叩击痛阳性；伴寒战高热；舌苔黄，脉数。治法：清热化湿，行瘀通络。方药：仙方活命饮合五神汤加减。常用白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮、茯苓、车前子、金银花、牛膝、紫花地丁。(1)湿热瘀阻证证候：起病1〜2周后，高热持续不退；患肢胖肿，疼痛剧烈，皮肤域红灼热，内已酿脓；舌苔黄腻，脉洪数。治法：清热化湿，和营托毒。方药：黄连解毒汤合仙方活命饮加减。常用黄连、黄苓、黄柏、栀子、白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。(2)热毒炽盛证证候：溃后脓水淋漓不尽，久则形成窦道，患肢肌肉萎缩，可摸到粗大的骨骼，以探针检查常可触及粗糙朽骨；可伴乏力，神疲，头昏，心悸，低热等；舌苔薄，脉濡细。治法：调补气血，清化余毒。方药：八珍汤合六味地黄丸加减。常用人参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、熟地黄、甘草、山茱萸、牡丹皮、山药、泽泻。(3)脓毒蚀骨证2.外治疗法金黄膏或玉露膏外敷，患肢用夹板固定，以减少疼痛和防止病理性骨折。(1)初起及早切开引流。(2)脓成用七三丹或八二丹药线引流，红油膏或冲和膏盖贴；脓尽改用生肌散、白玉膏。(3)溃后形成用千金散或五五丹药线腐蚀，疮口扩大后改用八二丹药线引流，太乙膏或红油膏盖贴。若触及死骨松动者，可用镶子夹出；如无死骨存在，脓液转为黏稠液体时，即使疮口仍较深，也应及时停用药线，否则不易收口。若有空腔或疮口较深时，可用垫棉法，以促使疮口愈合。(4)窦道3.其他疗法适用于窦道经久不敛，死骨大或多，疮口小而深，不能自动排出朽骨者。(1)手术清创可用小金丸，每次0.6g,每日2次；或牛黄解毒片，每次4片，每日2次；也可用犀黄丸或醒消丸，每次3g,每日2次。(2)中成药适用于低龄、体弱且病情严重者，选择广谱抗生素或药敏试验有效的抗生素早期、足量使用，并配合必要的支持疗法。(3)抗生素和支持疗法1.平素加强锻炼，增加饮食营养。患病后禁食鱼腥发物及辛辣之品。2.积极治疗原发病。3.急性期卧床休息、患肢抬高并用夹板固定，以防止骨折和毒邪扩散。慢性