医学教程 5尿路感染

第五篇泌尿系统疾病

第七章尿路感染（UrinaryTractInfection）1、掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。掌握尿路感染常用实验室检查的意义2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径。熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义讲授目的和要求概述尿路感染（UTI）:

是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。尿路感染是常见病，常见于女性，约50%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增，尿感发病率与女性接近。尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭。概述：根据感染发生部位可分为上尿路感染和下尿路感染，前者系指肾盂肾炎(pyelone-phritis)，后者主要指膀胱炎。根据病程又有急性和慢性之分。根据有无尿路功能或结构的异常，又可分为复杂性、非复杂性尿感。复杂性尿感是指伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管反流等结构或功能的异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染。不伴有上述情况者称为非复杂性尿感。病因：细菌：最常见的为大肠杆菌，占尿感的80～90%以上。其它依次为变形杆菌、克雷白杆菌等；约5%～10%由革兰阳性细菌引起，主要是粪链球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌；变形杆菌常见于伴有尿路结石者，铜绿假单胞菌多见于尿路器械检查后，金黄色葡萄球菌则常见于血源性尿感。腺病毒可引起急性出血性膀胱炎，甚至引起流行。结核分枝杆菌、衣原体、真菌等也可导致尿路感染。（一）感染途径：

上行感染：病原菌经由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂引起的感染称为上行感染，约占尿路感染的95%。

血行感染:指病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位引起的感染。不足3%。多发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的患者。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、沙门菌属、假单胞菌属和白色念珠菌属等。

直接感染:泌尿系统周围器官、组织发生感染时，病原菌偶可直接侵入到泌尿系统导致感染。

淋巴感染：盆腔淋巴与双肾淋巴相通;回肠淋巴与右肾淋巴相同;故盆腔及回盲部炎症可通过淋巴感染到双肾。

（二）机体防御

排尿的冲刷作用；

尿道和膀胱黏膜的抗菌能力；

尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pH值等；

前列腺分泌物中含有的抗菌成分；

感染出现后，白细胞清除细菌的作用；

输尿管膀胱连接处的活瓣，具有防止尿液、细菌进人输尿管当有易感因素及细菌致病力强时，易引起尿感。机体防御机能（三）易感因素

梗阻与回流：结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤等均可导致尿液积聚，细菌在局部大量繁殖引起感染。

泌尿系畸形：膀胱输尿管反流:输尿管壁内段及膀胱开口处的黏膜形成阻止尿液从膀胱输尿管口反流至输尿管的屏障，当其功能或结构异常时可使尿液从膀胱逆流到输尿管，甚至肾盂，导致细菌在局部定植，发生感染。机体免疫力低下：如长期使用免疫抑制剂、糖尿病、长期卧床、严重的慢性病和艾滋病等。

神经源性膀胱：脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化等疾病，因长时间的尿液储留和/或应用导尿管引流尿液导致感染。

性别和性活动:女性尿道较短(约4cm)而宽，距离肛门较近，开口于阴唇下方是女性容易发生尿路感染的重要因素。性生活时可将尿道口周围的细菌挤压人膀胱引起尿路感染。前列腺增生导致的尿路梗阻是中老年男性尿路感染的一个重要原因。包茎、包皮过长是男性尿路感染的诱发因素。妊娠:约2%～8%妊娠妇女可发生尿路感染，与孕期输尿管蠕动功能减弱、暂时性膀胱输尿管活瓣关闭不全及妊娠后期子宫增大致尿液引流不畅有关。医源性因素:导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆行性尿路造影等可致尿路黏膜损伤、将细菌带入尿路，易引发尿路感染。

泌尿系统结构异常:如肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊肾等，也是尿路感染的易感因素。

遗传因素:尿路黏膜局部防御能力降低.病理急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾盂肾盏粘连、变性，肾小管萎缩，肾间质淋巴-单核细胞浸润，最后形成固缩肾膀胱炎：膀胱粘膜充血、水肿、白细胞浸润，可有点状或片状出血，甚至溃疡。临床表现一、膀胱炎：占60%以上。致病菌多为大肠埃希菌，约占75%以上。表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛、排尿困难。尿液混浊，有异味。约30%可出现血尿。一般无全身感染症状，突出的系统表现，体温＞38.0C，应考虑上尿路感染。二、急性肾盂肾炎acutepyelonephritis全身症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在38.0℃以上,部分患者出现革兰阴性杆菌败血症。泌尿系症状:尿路刺激征、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。部分患者下尿路症状不典型或缺如。体格检查:一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和(或)肾区叩击痛。

三、慢性肾盂肾炎全身及泌尿系统局部表现均可不典型。可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。病情持续可发展为慢性肾衰竭。急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎。四、无症状细菌尿隐匿尿感，即有菌尿但无症状。多见于老年人和孕妇，病菌大多为大肠杆菌。老年人发生无症状细菌尿本身不会发影响寿命；孕妇发生无症状细菌尿，如不治疗，约20%会发生急性肾盂肾炎。并发症：

肾乳头坏死肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等肾周围脓肿由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G-，多有糖尿

病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向

健侧弯腰时加剧。实验室检查：

尿常规

尿沉渣细胞计数

尿细菌学检查

其它检查尿常规：

白细胞尿（白细胞>5个/HP）、血尿（镜下及肉眼血尿，均一红细胞尿）、蛋白尿（阴性～微量）、白细胞管型（肾盂肾炎）。尿沉渣细胞计数：

1小时尿白细胞大于30万；12小时尿白细胞大于100万。

尿培养：清洁中段尿、导尿、膀胱穿刺做细菌培养

尿含菌量≥105∕ml,为真性菌尿；

尿含菌量104~105/ml,结果可疑；

尿含菌量<104/ml,可能为污染。

两次尿培养均≥105/ml，且为同一菌种，即使无症状，也应诊断尿感。

要求:

用抗生素前或停药后7天留尿；

晨起、清洁、中段尿；

立即接种或放在冷藏室。

尿细菌定量培养出现假阳性

中段尿收集不规范，标本被污染；尿标本在室温下存放超过1小时才进行接种；检验技术错误等。

尿细菌定量培养假阴性

近7天内使用过抗生素；尿液在膀胱内停留时间不足6小时；收集中段尿时，消毒药混入尿标本内；饮水过多，尿液被稀释；感染灶排菌呈间歇性等。

尿涂片镜检细菌:

用清洁中段尿沉渣一滴，涂片做革兰氏染色，用油镜找细菌，如平均每各个视野≥1个细菌，即为有意义的菌尿。

亚硝酸盐还原试验:

敏感性70%,特异性90%，可作为尿感的筛选试验。其它检查：

急性肾盂肾炎WBC,尿NAG ，尿ß2-MG,

慢性肾盂肾炎Hb,尿浓缩功能。

IVP、B超、CT、MRI有助于形态学检查等。

对于反复发作的尿路感染或急性尿路感染治疗7~10天无效的女性应行IVP。男性患者无论首发还是复发，在排除前列腺炎和前列腺肥大之后均应行尿路X线检查以排除尿路解剖和功能上的异常。诊断标准以真性细菌尿为准绳真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养≥105/ml女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养≥102/ml可拟诊

肾盂肾炎

膀胱炎全身症状重轻或无体征肾区叩痛等膀胱区压痛NAG酶升高正常膀胱灭菌试验阳性阴性尿白细胞管型可有无疗效覌察症状逐渐减轻大多3天有效

复杂尿感者或细菌为变形杆菌、绿脓杆菌等少见细菌者，应多考虑肾盂肾炎。尿路感染的定位诊断

慢性肾盂肾炎

反复发作尿路感染病史，结合影像学及肾脏功能检查。肾外形凹凸不平，且双肾大小不等；静脉肾盂造影可见肾孟肾盏变形、缩窄；

持续性肾小管功能损害。

具备第(1),（2)条的任何一项再加第(3)条可诊断慢性肾盂肾炎。鉴别诊断

肾结核尿频、尿急、尿痛突出，顽固性尿频；部分患者伴有肾外结核，可有结核中毒症；IVP示肾盂、肾盏虫蚀样缺损；尿沉渣见结核菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养阴性，血清结核抗体阳性。常规抗菌治疗无效，抗结核治疗有效。

肾结核常可能与尿路感染并存，尿路感染经抗生素治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。

尿道综合征:

常见于妇女，患者有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。

感染性尿道综合征：多有衣原体、支原体引起。

非感染性尿道综合征：部分可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起

慢性肾小球肾炎多为双侧肾脏受累肾小球功能受损较肾小管功能受损突出有较明确蛋白尿、血尿和水肿病史全身感染性疾病：

尿感全身症状重，尿路刺激症轻，与其它感染性疾病鉴别。1、一般治疗：

休息，多喝水，勤排尿，注意清洁卫生。

碱化尿液：口服小苏打

发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食。

反复发作者应积极寻找病因，及时祛除诱发因素。

抗生素应用原则：无药敏结果时，首选对G—杆菌有效的药物；有药敏结果时，根据药敏结果，选择敏感抗生素。抗生素在尿和肾内的浓度要高。选用肾毒性小，副作用少的抗生素。单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。

2、抗感染治疗一、急性膀胱炎

最常见1.初诊用药单剂疗法3天疗法。疗程完后1周复查尿细菌定量培养。

对于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男性患者不宜使用单剂量及短程疗法，应采用较长疗程。2.复诊时处理（停药7天后复诊）（1)症状消失

尿培养阴性，治愈，最好1月再复诊。尿培养阳性，且为同一样的致病菌，表示复发，为隐匿性肾盂肾炎(2)仍有症状有细菌尿、白细胞尿→症状性肾盂肾炎。14天常规治疗→无效，按药敏调整药物(强有力)，6周，并作IVP无细菌尿，有白细胞尿→感染性尿道综合征无细菌尿、白细胞尿，有尿频和排尿不适→非感染性尿道综合症二、急性肾盂肾炎1.轻型急性肾盂肾炎：用药72h（3天）未显效，根据药敏更改，'疗程10~14天。尿菌仍阳性，应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗4~6周。2.较严重的肾盂肾炎：发热>38.5℃、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者→多为复杂性肾盂肾炎，应im或iv用药，当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程

3.重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。治疗72小时无好转，应按药敏结果更换抗生素，疗程不少于2周。经此治疗，仍有持续发热者，应注意肾盂肾炎并发症，如肾盂积脓、肾周脓肿、感染中毒症等。

在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻三、慢性肾盂肾炎：

寻找易感因素，解除诱因；两种抗生素联合应用10~15天，停7天，再换其它两种抗生素用10~15天，停7天，如此循环，总疗程2~4月；如仍有脓尿或菌尿，采用低浓度抑菌法：每晚睡前排空膀胱，服用小剂量抗生素，时间半年；酌情用增强免疫的药物；适当锻练，增强抵抗力。四、再发性尿路感染的处理

复发：治疗后症状消失，尿菌阴转后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相同(菌种相同且为同一血清型)，称为复发。为肾盂肾炎者，特别是复杂性肾孟肾炎，在祛除诱发因素(如结石、梗阻、尿路异常等)的基础上，应按药