医学教程 05第四节 男性不育症

肺痈中医药大学卢老师概述01一、定义肺痈是由热毒血瘀，壅滞于肺，以致肺叶生疮，血败肉腐，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以发热、咳嗽，胸痛，咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为特征。

二、源流——病名

肺痈之名首见于东汉张仲景《金匮要略》，《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“寸口脉数，其人咳，口中反有咳唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈”。

二、源流——病因病机1.《金匮要略》“病咳逆，脉之何以知此为肺痈，当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥”。

二、源流——病因病机2.隋代，巢元方《诸病源侯论》：“肺痈者……寒乘虚伤肺，塞搏于血，蕴结成痈，热之加之，积热不散，血败为脓”。3.唐代楼英《医学纲目卷十九》云：“肺痈者，由食啖辛热炙煿，或酣饮热酒，燥热伤肺”。4.清代喻昌《医门法律肺痿肺痈门》认为“五脏蕴祟之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺”。

二、源流——临床表现1.《金匮要略》：“咳而胸满振寒、脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”。2.明代李健斋《医学入门》:“咳唾脓血腥臭,置之水中则沉为肺痈。”二、源流——治疗1.《金匮要略》提出：始萌可救，脓成则死。强调早期治疗的重要性，并指出未成脓者治以泻肺，以葶苈大枣泻肺汤，成脓者治以排脓，用桔梗汤。2.唐代《备急千金要方》提出用苇茎汤清热排脓治疗本病。3.明《外科正宗》提出：初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾。三、范围西医学中的肺脓肿临床表现与肺痈基本相同，其他如化脓性肺炎，肺坏疽，以及支气管扩张、肺结核空洞等伴化脓性感染者出现肺痈的临床表现时，均可参照本病辨证论治。

病因病机02本病的病机可归纳为痰热瘀血壅结于肺，蕴酿成痈。本病的病理性质属实热证。成痈化脓的病理基础，主要在热壅血瘀。本病的病位在肺。劳累过度，正气虚弱，肺经痰热素盛，外邪或他脏痰瘀乘虚侵袭肺脏是发病的重要病因。成痈期：邪热壅肺，蒸液成痰，热伤血络，热壅血瘀，蕴酿成痈。恢复期：脓疡内溃外泄后，邪毒渐尽，病情趋向好转。初期：风热之邪侵袭卫表，内郁于肺，或内外合邪，邪束卫表，肺卫同病，肺失宣肃。溃脓期：血盛肉腐，血败化脓，肺络损伤，脓疡溃破外泄。肺痈的病理演变，随病情发展，分为四期：即初期、成痈期、溃脓期和恢复期。诊断03咳嗽胸痛、咯吐大量腥臭浊痰，甚则脓血相兼。主症外邪病史，起病多急，病情进展快。发病鉴别诊断04风温初起邪在肺卫的表现可相似，但肺痈之寒战、高热、胸痛、咯吐浊痰明显，且喉中有腥味，与风温不同。1.跟风温鉴别肺系其他疾病表现为痰热蕴肺证候时，亦可见发热、咳嗽、胸痛、咯痰带血等症状，易误诊为肺痈；但一般痰热蕴肺证为气分邪热动血伤络，病情较轻；肺痈则为痰热瘀血蕴结成痈，酿脓溃破，病情较重。临床表现上痰热蕴肺证表现为咳吐黄稠浓痰、量多，夹有血色；肺痈则咯吐大量腥臭脓血浊痰。痰热蕴肺证如迁延失治，邪热进一步瘀阻肺络，也可发展形成肺痈。2.跟痰热蕴肺证鉴别为气阴亏损，虚热灼津，或肺气虚冷，肺吐痿弱不用，病程长，发病缓，体虚，消瘦，咳唾涎沫，脉数虚。3.跟肺痿鉴别辨证论治05辨证要点治疗要点分证论治辨证要点治疗要点分证论治__________初期：恶寒、发热、咳嗽等肺卫表症；痰白或黄、量少、质粘，无特殊气味。成痈期：高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰热瘀血蕴肺证候；痰呈黄绿色、量多、质粘稠、有腥臭味。溃脓期：痰热瘀阻，血败肉腐出现脓血痰、量较多、质如米粥、气味腥臭异常。恢复期：邪去正虚出现痰色较黄、量减少、质清稀、臭味渐轻。1.辨病期肺痈为热毒瘀血蕴结于肺，成痈酿脓，发病急，病程短，临床以实热证为主要表现，总属邪盛正实。恢复期可见邪去正虚，阴伤气耗的虚证。若溃后邪毒不尽，迁延反复，或脓痰渐稀，气息渐减，忽又出现臭痰，多见正虚邪实之候。2.辨虚实溃脓期是病情顺逆的转折点。顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸胁少痛，身热退，脉缓滑。逆证：溃后音哑无力，脓血如败卤，腥味异常，气喘鼻煽，纳差，胸痛，身热不退，指甲青紫，颧红，脉弦涩或弦急。3.辨顺逆辨证要点治疗要点分证论治__________1.治疗总则：清热解毒，化瘀排脓脓未成时，应注重清肺消痈；脓已成以排脓解毒为先；脓毒消退后应清补；治疗始终不离“清”。2.分期施治初期：清肺散邪成痈期：清热解毒、化瘀消痈溃脓期：排脓解毒恢复期：阴虚气耗者以养阴益气；久病邪恋正虚以扶正祛邪。3.其他在肺痈的治疗过程中，应注意保持大便通畅，因肺与大肠相表里，大便通畅，有利于肺气宣降，可使热毒秽浊之邪从下而解。常用的药物有生大黄、枳实、桃仁、冬瓜仁、牛蒡子、瓜蒌仁等。辨证要点治疗要点分证论治__________初期【临床表现】主症兼症舌象脉象发热，咳嗽，胸痛、咳时尤甚。色粘痰，痰量由少渐多，呼吸不利，口干鼻燥。舌红，舌苔薄黄或薄白少津。数而滑。[治疗原则]：疏散风热，清肺散邪。[代表处方]：银翘散。金银花、连翘、竹叶、芦根：疏风清热；桔梗、甘草、牛蒡子：轻宣肺气化痰止咳;荆芥、豆鼓、薄荷：疏风解表，透热外出;[加减应用]临证运用时，在上方基础上加鱼腥草、黄芩以加强清热解毒之功。>咳甚痰多者加杏仁、浙贝母、枇杷叶、桑白皮、冬瓜皮以化痰止咳。>胸痛、呼吸不畅者加瓜蒌、郁金以利气宽胸，化瘀止痛。>热伤津液者，可加沙参、麦冬、天花粉以润肺生津。>病例特点年轻男性，起病急，病程短主症：发热，咳嗽，胸痛，咳少量脓痰，咯血兼症：纳差，乏力，精神不振舌质红，苔薄黄，脉滑数。诊断西医：金葡菌性肺炎，肺脓肿

金葡菌血症中医：肺痈（成痈期）成痈期【临床表现】主症兼症舌象脉象身热转甚、时时振寒、继则壮热、胸满作痛、转侧不利、咳吐黄稠痰或黄绿色痰、自觉喉间有腥味。咳嗽气急、口干咽燥，烦燥、汗出身热不解。舌质红，舌苔黄腻。滑数有力[治疗原则]：清肺解毒，化瘀消痈。[代表处方]：千金苇茎汤合如金解毒散千金苇茎汤：化痰泄热，通瘀散结消痈；如金解毒散：降火解毒，清肺消痈。1.芦根：清解肺热，为肺痈必用之品；冬瓜仁：清热化痰，利湿排脓；桃仁：化浊通瘀，散结消痈；生苡仁：清肺热排脓。2.黄连解毒汤：清热解毒泻火；桔梗、甘草开肺化痰。[加减应用]临证时可加银花、鱼腥草、蒲公英、紫地丁等以增清热解毒之力。>咯黄稠痰者加桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热。>咳而喘满、不得卧者，加葶苈子、桑白皮以泻肺去壅。>胸满而痛、转侧不利者可加乳香、没药以活血通络定痛。>便秘者，可加大黄、枳实以泻火通便>溃脓期【临床表现】主症兼症舌象脉象咯吐大量脓血痰、或如米粥、腥臭异常、有时咯血、胸中烦满而痛、甚则气喘不能卧。身热、面赤、烦渴喜饮。舌质红或降、苔黄腻。脉滑数或数实[治疗原则]：排脓解毒。[代表处方]：加味桔梗汤桔梗：宣肺祛痰，排脓散结，为排脓之主药，用量宜大；薏苡仁、贝母、橘红：化痰散结排脓；金银花、甘草：清热解毒；葶苈子：泄浊逐痰；白及：消痈止血。。[加减应用]临证运用时可加鱼腥草、黄芩、败酱草、蒲公英以清热解毒排脓。>咯血加丹皮、山栀、蒲黄、藕节、三七凉血止血。>津伤甚者加玄参、麦冬、花粉以生津液。>气虚者加黄芪、党参以补气托毒。>恢复期【临床表现】主症兼症舌象脉象身热渐退、咳嗽减轻、咯吐脓血渐少、臭味亦减、痰液转清。精神渐振，食欲改善；胸胁隐痛，难以久卧，气短乏力、自汗、盗汗、低热、午后潮热、心烦、口干咽燥、面色不华、形瘦神疲；或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转白浊，病情时轻时重，迁延不愈。舌质红或淡红、苔薄脉细或细数无力[治疗原则]：养阴益气清肺。[代表处方]：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎沙参清肺汤：益气养阴，清肺化痰桔梗杏仁煎：养肺滋阴，兼清余毒。沙参清肺汤：益气养阴，清肺化痰；北沙参、合欢皮、白及：养阴补肺；生黄芪、太子参：益气生肌；桔梗、甘草、苡仁、冬瓜仁：解毒排脓。桔梗杏仁煎：养肺滋阴，兼清余毒。麦冬、百合、阿胶：养阴润肺；贝母、杏仁、枳壳：化痰降气；桔梗、金银花、红滕、夏枯草、连翘、甘草：清热解毒排脓。[加减应用]>低热不退者加功劳叶、地骨皮、白薇、青蒿以退虚热。>脾虚者加白术、茯苓、山药以健脾。其他治疗06一、中成药A银翘解毒片一次4片，一日3次，口服，适用于肺痈初期。B清开灵注射液一次20-40ml，加入10%葡萄糖注射液200ml中，静脉滴注，一日一次。适用于症见高热者。二、针灸A壮热不退者，可针刺大椎、曲池、合谷、太冲等穴，用泻法以透邪泄热。转归预后07早期确诊、及时治疗、病情轻、病程短、预后好。老、幼、体弱、饮酒成癖者患之，须防病情迁延不愈或发生变证凡脓得畅泄，症状轻者为顺；脓臭异常，经久不净，症状加重为逆。溃脓期脓液流入胸腔为严重恶侯。预防调摄07本病初期，一旦确诊后及时治疗，卧床休息，不致发展为脓疡溃脓后可根据肺部病位，予以体位引流，如见大咯血，注意避免窒息及气随血脱的危证发病后饮食应清淡，宜食水果蔬莱以生津化痰。忌油腻厚味及一切刺激性食物，禁烟酒肺与大肠相表里，保持大便的通畅，有利于病愈。临证备要08西医学中的肺脓肿临床表现与肺痈基本相同。肺脓肿是由一种或多种病原体所引起的肺组织化脓性病变，早期为化脓性肺炎，继而坏死、液化，脓肿形成。临床上以急骤起病的高热、畏寒、咳嗽、咳大量脓臭痰，X线显示一个或数个含气液平的空洞为特征。一、辨病思路1.成痈期本病若出现振寒、壮热、咳嗽、气急、胸痛、咳吐浊痰、脉滑数时，已为成痈期。振寒、脉滑数，是病势发展的标志，说明肺痈的酿脓。若肺痈消散，这一症状减弱或消失。若振寒、脉滑数依然存在，说明病势未得到控制。二、辨证思路2、溃脓期（1）脓液是否能畅利排出，是治疗成败的关键，可选桔梗为排脓的主药，且用量宜大。（2）若溃后脓痰一度清稀而复转臭浊，或腥臭脓血迁延日久，反复不尽，时轻时重，此为邪恋正虚，脓毒未净，虚实错杂，提示复燃或转为慢性，更需重视解毒排脓之法。（3）痈脓破溃流入胸腔，可形成“脓胸”的恶候，表现为持续高热，咳嗽困难，气促胸痛，面色白，脉细而数，其预后较差。当予大剂量清热解毒排脓，正虚者酌配扶正药。可行胸腔穿刺引流。二、辨证思路3.恢复期虽属邪去正虚，气阴两伤，但恐其余邪未清，应以清养补肺为主，扶正以托邪，适当佐以排脓之品。二、辨证思路1.不可滥用温补本肺为热毒所伤，正损以阴伤气耗为主，补肺应重在清养，不可滥用温补，以免伤阴助热，加重病情。2.保持大便通畅肺与大肠相表里，大便通可不致腑热上攻，以利肺气宣降，热毒之邪得以从大便而解。三、治疗注意3.防止发生大咯血本病在成痈溃脓时，肺络损伤，可以发生大量咯血，应警惕出现血块阻塞气道，或气随血脱的危象，当按“血证”治疗，采取相应的急救措施。4.防止发生窒息对于身体虚弱，痰液较多的患者，注意防止发生窒息，可经纤维支气管镜冲洗吸引，对有异物者亦需要以支气管镜摘除异物。。三、治疗注意小