病历管理与归档制度

病历管理与归档制度1.背景与目的为了保障医院病历信息的安全、完整和有效性，加强病历管理，提高医疗质量，订立本《病历管理与归档制度》。2.适用范围本制度适用于医院内全部医疗科室、门诊部、急诊科、住院部以及相关研究和教学机构。3.病历管理的基本要求3.1病历书写规范：医务人员必需依照规定格式和内容书写病历，包含病史、体检、诊断、治疗方案等信息。3.2临床记录完整性：医务人员应当在病历中详实记录患者的诊断、治疗过程、察看结果、医嘱执行情况等信息。3.3签名与审核：医疗人员的病历应当签字并加盖医务部门印章，确保病历真实、有效。3.4病历修改与污改：病历若有错误，医务人员不得使用涂抹、划线等方式进行修改，应当使用红色字迹标记修改并注明具体原因。3.5周期归档：病历的周期归档依照医院的规定，将病历归入归档库，并设置健康档案管理系统进行存档。4.病历管理流程4.1病历登记：收到患者就诊后，医务人员应当登记患者的基本信息、挂号号码，并开具“就诊号码条”。4.2初诊病历记录：医生在初诊时应当准确记录患者的病史、体检结果、初步诊断和治疗方案，并辅佑襄助检查结果。4.3临床记录与医嘱执行：医务人员应当记录患者住院过程中的临床记录、手术记录、医嘱执行情况等。4.4病历质检与病案归档：医务部门应当进行定期病历质控检查，确保病历记录的准确性和完整性，并将病历归档入病案库。4.5病历借阅与归还：医务人员需要查看病历时，必需填写病历借阅申请表，并经过相关主管医生批准方可借阅，查阅完毕必需及时归还。4.6病历保密与备份：医务人员应当遵守病历保密规定，不得随便泄露患者的个人隐私信息，医院应建立定期备份病历记录的机制。5.病历查询与传递5.1病历查询：医院应建立病历查询系统，只有经过授权的医务人员可以查询病历信息，查询记录应当保存。5.2病历传递：当患者转院或需要转诊时，医务人员应依照规定程序进行病历传递，并填写病历传递单，确保病历的完整性和安全性。5.3病历复印与邮寄：患者及其家属可以申请病历复印，医务人员应按规定办理，并进行相关备案，同时注意保证病历信息的安全传递。6.病历归档与保管6.1病历归档要求：医院应订立病历归档标准和流程，并定期进行归档操作，确保病历存储的次序和准确性。6.2归档库设置与管理：医院应设立特地的病历归档库，并设立授权访问管理制度，对进出归档库的人员进行严格管理。6.3病历档案管理系统：医院应建立健康档案管理系统，将电子病历及时、准确地归档和查询。7.制度宣传与培训7.1制度宣传：医院应定期组织病历管理制度的培训和宣传，让全体医务人员了解、掌握相关制度规定并严格执行。7.2培训实施：医院应供应病历管理培训，包含病历书写规范、病历修改与归档规定、病历查询与传递等培训内容。7.3违规处理：对违反病历管理制度的行为，医院将依据相应规定进行处理，包含纪律处分、法律追责等。8.监督与评估8.1内部审查：医院会定期对病历管理制度进行内部审查，发现问题及时进行整改和改进。8.2外部评估：医院将定期接受相关部门的病历管理评估，以验证病历管理制度的合规性和有效性。8.3患者满意度调查：医院将定期开展患者满意度调查，以了解患者对病历管理的反馈和看法，并及时改进。9.附则9.1本制度自发布之日起实施