肝胆外科胆石症一病一品总结汇报

胆石症一病一品总结汇报汇报人：XX胆石症患者“一病一品”护理框架11.人院介绍:工作人员、病房环境、设施使用、规章制度、告知提醒2.入院评估:护理评估、日常生活活动能力评定(ADL量表)、跌倒/坠床、压疮3.专科评估及护理:疼痛1.各项检查:B超、CT、MR/MRCP、耐心讲PTC、ERCP2.讲解疾病知识、术前准备、饮食注意事项、麻醉方式，手术室环境1.观察症状2.观察疾病急慢期3.观察症状差异讲解术后体位、管路保护、早期活动、伤口保护、饮食、用药、并发症预防等注意事项1.生命体征、伤口、管路、皮肤、体位、手术后细心观表情2.主动倾听患者及其家属主诉、医师交班及护士交班帮助患者第1次床上翻身、第1次咳嗽咳痰、第1次下床活动、第1次进食1.胆道疾病饮食护理:健康守卫者，专科护理品牌胆道疾病饮食“聊”法2.留置T管患者院外护理:整体护理“袋”回家1.出院指导2.饮食指导：指导患者合理饮食，督促养成健康饮食习惯3.管理护理：T管院外正确护理方法电话随访出院患者，对问题给予指导手术后热心接耐心讲细心观细心观耐心讲入院时手术前专科护理品牌爱心访温馨送出院时出院后诚心帮胆石症患者“一病一品”护理方案2疾病介绍疾病介绍胆石症(cholelithiasis)是指胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于胆结石的部位，以及是否造成胆道梗阻和感染等因素女性明显多于男性。胆石症在美国发病率为10%~15%，主要为胆囊胆固醇结石。随着生活水平提高，饮食结构的改变，我国的胆结石患病率为0.9%~10.1%，胆结石已由以胆管的胆色素结石为主，逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。责任护士在患者人院当天热心接待患者。(1)人院宣教全面、实用1)工作人员:责任护士、护士长、主管医师、主任。2)病房环境:病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间。3)设施使用:呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间、紧急呼叫器。4)规章制度:探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度。5)告知提醒:患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，保持安静，不在病室打电话，妥善保管个人财物。入院第一天——热心接入院接待细致入微，体现最优关怀(2)入院评估专业化、同质化1)评估项目:责任护士采用入院护理评估表、自理能力评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表进行评估并记录。2)护理措施:责任护士根据自理能力评分结果进行生活护理，跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知管路滑脱的防范措施。(3)疼痛评估及护理1)评估方法:责任护士评估疼痛部位、性质、程度、持续时间、诱因、缓解方式等，疼痛程度采用数字评分法，并记录在人院护理评估单内2)护理措施:责任护士指导胆石症患者取弯腰、屈膝、侧卧位以减轻疼痛。根据WHO三阶梯镇痛的五大原则遵医嘱予以足量镇痛，评估镇痛效果，保证患者良好睡眠和休息。入院第一天——热心接同质化专科评估，体现最优证据责任护士给患者讲解各项检查、疾病知识、术前准备、饮食注意事项。(1)各项检查:责任护士给患者耐心讲解各项检查的注意事项，若患者年老体弱或没有家属陪同等特殊情况时，要主动给予帮助，安排陪检人员帮助患者按时检查。手术前——耐心讲责任护士给患者讲解各项检查、疾病知识、术前准备、饮食注意事项。(2)讲解疾病知识、术前准备、饮食注意事项，结合展板图片向患者耐心讲解相关知识。责任护士给患者讲解各项检查、疾病知识、术前准备、饮食注意事项。(3)结合ERAS相关内容做好术前准备:①心理准备:建立良好护患关系、心理支持和疏导、认知干预及制订术后康复计划。手术前——耐心讲术后6小时术后第一天术后第二天术后第三天术后第四天术后第五天疼痛评分553211活动：米/天床头太高，坐起床旁站立150300500800-1000口服(ml)叩齿训练或嚼口香糖、少量饮水10ml/h嚼口香糖、流食200-300流食300-500流食/半流食500-1000半流食/软食500-1000软食自理能力评分556565758585预防血栓气压治疗、踝泵运动2次/日抗凝药物气压治疗、踝泵运动2次/日抗凝药物气压治疗、踝泵运动2次/日抗凝药物自行活动抗凝药物自行活动自行活动疼痛管理止痛泵+药物bid止痛泵+药物bid止痛泵+药物bid止痛泵+药物bid口服止痛药口服止痛药呼吸道管理1、雾化吸入2、肺功能锻炼2次/日1、排痰仪辅助咳痰2次/日，督促定时咳痰2、雾化吸入3、肺功能锻炼2次/日1、排痰仪辅助咳痰2次/日，督促定时咳痰2、雾化吸入3、肺功能锻炼2次/日1、定时咳痰2、肺功能锻炼1、定时咳痰2、肺功能锻炼出院责任护士给患者讲解各项检查、疾病知识、术前准备、饮食注意事项。(3)结合ERAS相关内容做好术前准备:②饮食护理:术前6小时禁食2小时进水：推荐术前6小时禁食固体饮食、2小时进行流质饮食，根据年龄病情及胃肠功能情况可饮用200-400ml含12.5%碳水化合物的饮料，可缓解饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖等并发症的发生，促进胃肠功能恢复。手术前——耐心讲手术术前2小时禁食透明液体术前6小时禁食固体食物(3)结合ERAS相关内容做好术前准备:手术前——耐心讲术前预康复：心肺功能锻炼1、设计健康步道，六分钟步行实验步道2、免费发放气球，让病人锻炼肺活量3、使用呼吸肌训练器等辅助工具，增加训练效果缩唇呼吸患者取舒适放松体位，经鼻深吸气、呼气时缩唇微闭，缓慢经嘴呼气。吸气与呼气比为1：2或1：330次为一组，每日三次术前一天开始，维持到术后有效咳嗽排痰双手护住伤口，做两次深吸气，第三次深吸气后默数3-5秒，短促而有力地将痰液排出住院中——细心观(1)观察症状：观察患者病情变化及生命体征，针对患者疾病特点，重点观察患者有无胆绞痛、有无寒战发热等症状，皮肤有无黄染。(2)观察疾病急慢期1)急性期:①急性胆囊炎:上腹或右上腹剧烈绞痛，可放射至右肩背部，甚至可诱发心绞痛，可有不同程度的发热，常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等。可出现不同程度的黄疸;②急性化脓性胆管炎:腹痛、寒战、发热和黄疸是胆总管结石并急性胆管炎的典型表现。2)慢性期:①多为右上腹或上腹不同程度的隐痛或刺痛，进食油腻食物或劳累后症状加重;②慢性结石性胆囊炎多有反复发作或绞痛史;③可无症状或类似慢性胆囊炎的征象。手术后——耐心讲责任护士向胆石症术后患者及时进行术后宣教，耐心讲解如下内容:(1)术后体位:体位:麻醉清醒后半卧位，之后无不适且引流情况良好可在床上翻身。(2)术后饮食:(10ml/h)(300~500ml)(500~1000ml)平日量手术后——耐心讲1.责任护士向胆石症术后患者及时进行术后宣教，耐心讲解如下内容:(1)术后体位:体位:麻醉清醒后半卧位，之后无不适且引流情况良好可在床上翻身。(2)术后饮食:2.责任护士向胆石症术后患者及时进行术后宣教，耐心讲解如下内容:(3)术后活动:早期活动有利于增加肺活量、减少肺部并发症、改善血液循环、促进伤口愈合、预防深静脉血栓、促进肠蠕动恢复、减少尿潴留发生。3.责任护士向胆石症术后患者及时进行术后宣教，耐心讲解如下内容:(4)术后疼痛管理:术后3天Q12h静脉给药；按时使用镇痛药；疼痛控制良好改为口服住院中——诚心帮帮助患者第1次床上翻身、第1次咳嗽咳痰、第1次下床活动、第1次进食(1)责任护士帮助患者第1次床上翻身，减少患者心理恐惧，同时鼓励并指导患者主动进行体位的变化，有助血液循环，促进伤口恢复，减少压疮。(2))责任护士帮助患者第1次咳嗽咳痰，帮助患者保护伤口，减少疼痛，需要时帮助患者拍背，促进患者顺利将痰液排出，预防呼吸道感染。(3))责任护士帮助患者第1次下床活动，帮助患者在床边坐起，帮助患者下床活动，并随时观察患者病情变化。(4))责任护士帮助患者第1次进食，以减少患者恶心、呕吐、腹痛、腹胀等胃肠道不适，同时丰富营养，促进患者恢复。责任护士在做到“4个第一帮”的同时，鼓励和指导患者逐步恢复自理能力，最终使患者完全自理，树立信心，回归社会。出院前——耐心讲出院时——温馨送出院时为患者发放宣教手册，告知科室联系方式，指导合理饮食，督促养成良好的饮食习惯，提高身体素质，避免结石的再次复发。护理指导:T管院外正确护理方法。1)出院手续办理方法2)复印病历方法3)伤口:如果出现伤口红、肿、热、痛、渗血较多时请及时就诊，7d后便可揭去敷料沐浴。4)活动:根据腹腔镜胆囊切除术创伤小的特点，出院后鼓励患者早期、适量活动，1个月内不提倡重体力劳动或过量运动，请劳逸结合。5)复查:出院后3个月到门诊复查，如出院后持续存在腹胀、腹痛、恶心、呕吐、黄疸、发热、白陶土样大便或出现茶色尿应及时到医院检查。讲解出院后的注意事项，复诊等内容，做好出院与回归家庭的衔接，体现最优证据和最优关怀。出院后——爱心访责任护士在胆石症患者出院1周内进行电话随访视，态度温和，随访内容主要包括:(1)伤口愈合情况。(2)休息及活动情况。(3)食欲是否良好，进食情况，饮食习惯。(4)有无腹痛腹胀、恶心呕吐等消化道症状。(5)有无发热、乏力、消瘦等症状。(6)带管回家患者引流管固定情况