来源不明的栓塞性卒中的潜在病因和诊断流程2024（全文）

来源不明的栓塞性卒中的潜在病因和诊断流程2024(全文)隐源性卒中背后的复杂病因导致关于其临床特点和治疗的研究进展缓慢。2014年，来源不明的栓塞性卒中(embolicstrokeofundeterminedsource,ESUS)的概念首次被提出。此后，关于ESUS的研究数量逐年约占全部缺血性卒中的20%~30%,年复发率约为4.5%~5%。2020年，中国台湾脑中风学会(TSS)联合中国台湾心脏病学会(TSOC)出版了关于来源不明的栓塞性卒中诊断和治疗的临床共识；2024年4月，欧洲心脏病协会卒中理事会更新了来源不明的栓塞性卒中不明原因型卒中又称为隐源性卒中(cryptogenicstroke),通常包括以下情况：(1)检查欠缺，难以确定病因；(2)发现多种病因，但难以确定哪一种与卒中有关；(3)经过充分检查后仍未发现病因。(1)非腔隙性梗死(腔隙性梗死是指梗死灶位于穿支动脉供血区，且最(2)梗死区供血大动脉无>50%的动脉粥样硬化狭窄；(3)无高风险的心源性栓塞来源；01、心上型动脉粥样硬化(supracardiacatherosclerosis)粥样硬化。非狭窄性动脉粥样硬化斑块与ESUS显著相关。研究表明，ESUS的患者同侧颈动脉斑块的患病风险是病灶对侧的5倍以上，ESUS动脉斑块的患病率是心源性栓塞或小动脉闭塞型卒中的2倍以上。此外，著降低。颈动脉斑块管腔面溃疡、最大斑块厚度(maximumplaquethickness,MPT)>3mm、斑块内新生血管、富含脂质的坏死ResonanceImaging,MRI)适合用于评估斑块内出血、富含脂质的坏死核心和纤维帽，尤其是对比增强的T1MRI。02、心源性疾病1)卵圆孔未闭和其他右向左分流塞从而导致卒中。右向左分流途径包括卵圆孔未闭(Patentforamenovale,PFO)、肺动静脉瘘、其他种类的心间隔缺损等，其中卵圆孔未闭1/4的成人中均可发生，因此在卒中发病中的病理作用一直存在争议。近高危形态特征(大PFO、长隧道PFO、房间隔膨出瘤、大量分流、伴长下腔静脉瓣或希阿里网)有助于确定PFO与卒中的相关性以外，其他因素也可能与PFO导致卒中相关，包括深静脉血栓、与缺血性卒中发生时间关系密切的肺栓塞或系统性栓塞、促进静脉血栓形成的事件(如长期旅行、脱水、高凝状态)、卒中发生时正在进行Valsalva动作、由于慢性肺2)左心房疾病和房性心律失常过去，隐匿性房颤一直被认为是ESUS最重要的病因。约13%的卒中患者会在住院期间发现新发房颤，约30%的ESUS患者在卒中后被诊断为龄相关的渐进性重塑、压力负荷引起的氧化应激患者的卒中复发风险，提示左心房扩张在ESUS中的潜在作用。3)左心室疾病4)心脏瓣膜病03、肿瘤血引起的高凝状态、瘤栓造成直接血管损伤、放的缺血性卒中患者在病后一年内发现肿瘤。约50%的肿瘤相关卒中会被归肿瘤类型与血栓栓塞风险增加有关(如肺癌、胰腺癌、胃癌、结直肠癌、卵巢癌、膀胱癌、非霍奇金淋巴瘤),新诊断的、转移或治疗中进展的肿04、穿支动脉粥样硬化性疾病由于ESUS的定义仅排除了位于穿支供血区，DWI上直径≤2cm的腔隙性梗死，但尚有一些位于穿支供血区，直径>2cm的孤立皮层下梗死病灶，如不合并载体动脉的>50%的狭窄，也将被归类为ESUS。根据目前死机制主要是载体动脉斑块堵塞穿支开口或穿支动脉粥样硬化性病变所清晰显示穿支动脉斑块或狭窄改变，因此BAD的诊断主要基于病灶形态脉的斑块协助BAD相关卒中的诊断。理论上，未来ESUS诊断标准应进声)、12导联心电图、动态心电监测、经胸超声心动图等检查。同时，针分型排除其他卒中亚型(大动脉粥样硬化、小血管闭塞、心源性栓塞和其他明确病因),以明确ESUS诊断。其次，针对患者的具体情况需选择进TEE)、长程心电监测、免疫相关检查、高凝相关检查等。同时，具有卒体重减轻肿瘤检查狭窄>50%腔隙性梗死性栓子来源其他特殊原因ESUS)的定义为：排除腔隙性梗死、梗死区供血大动脉>50%的动脉粥肿