感控监督检查制度

感控监督检查制度1.前言为加强医院的感染掌控管理，确保医院环境的卫生与安全，保障服务对象的健康和安全，本规章制度旨在规范感控监督检查工作，保障医院感控管理的有效实施。2.背景感染掌控是医院卫生管理工作的紧要构成部分，它涉及到医院环境、设备、人员及服务对象等方方面面。为了全面了解和掌握感染掌控工作的实施情况，进行监督检查是必需的。3.目的本制度的目的在于：—确保医院各部门和人员依照感染掌控相关政策、法规和标准开展工作；—提高医院感染掌控工作的效果，减少医院感染发生率；—建立健全医院感染掌控管理的监督机制；—连续改进感染掌控工作的质量和水平。4.范围本制度适用于医院全部部门和人员。5.职责和权限5.1医院管理负责人：—负责订立医院感染掌控相关政策及工作指南；—监督检查医院感染掌控工作的实施情况；—供应必需的资源和支持，确保感控监督检查的顺利进行。5.2感控部门：—订立感控监督检查计划，并报经医院管理负责人批准后执行；—组织实施感控监督检查，对检查结果做出评估和分析；—供应检查结果和建议，帮忙各部门改进感染掌控工作。5.3各部门和人员：—搭配感控部门开展监督检查，供应必需的资料和帮助；—乐观改进工作中存在的问题，加强感染掌控措施的落实；—认真整改感控监督检查中发现的不合规问题，并定时上报整改情况。6.监督检查流程6.1计划订立：—感控部门依据感染掌控工作的需要，订立感控监督检查计划；—感控部门征求各部门看法，形成综合计划；—感控部门将计划报经医院管理负责人批准后执行。6.2检查准备：—感控部门依据计划准备相关文件、表格和工具；—提前通知被检查单位，并告知检查的时间、地方及注意事项；—检查前，被检查单位应做好准备工作，包含整理相关资料、备好记录表格等。6.3检查实施：—感控部门依照计划对被检查单位进行现场检查；—检查范围包含医院环境、设备、操作流程、感染掌控文化、员工培训等方面；—感控部门可依据需要进行抽样调查、随机抽查等方式进行检查；—检查中发现的问题进行记录，并现场提出改进建议。6.4检查总结和报告：—感控部门对检查结果进行整理、分析和总结；—提出改进建议，并形成检查报告；—检查报告包含被检查单位的基本情况、检查内容、检查结果、问题整改情况等。7.监督检查评估和整改7.1感控部门依据检查报告对检查结果进行评估：—对检查结果合格的单位，予以确定和称赞；—对检查结果不合格的单位，提出整改要求和期限。7.2被检查单位应按要求整改：—即使被检查结果合格，仍要连续改进感染掌控工作；—被检查结果不合格的单位应按要求整改，并在规定期限内上报整改情况。7.3感控部门对整改情况进行跟踪督促：—跟踪整改情况，确保整改措施的有效实施；—检查部门可定期组织复查，对整改情况进行确认。8.监督检查的频率和周期8.1监督检查依照计划执行，具体检查频率和周期依据医院情况和需要确定。8.2高风险科室和关键环节应加强检查和监督频率：—如手术室、重症监护室、传染病科室等。9.风险评估和连续改进9.1感控部门定期进行风险评估：—对医院感染掌控工作中存在的风险进行评估，包含环境、设备、操作流程、人员管理等各个方面。9.2依据风险评估结果，订立改进措施：—感控部门依据评估结果提出改进措施，并订立改进计划；—各部门依照计划落实改进措施。9.3监督检查结果作为风险评估的紧要依据：—感控部门在风险评估中充分考虑监督检查的结果，针对性地进行改进和调整。10.违规行为处理对于感控监督检查中发现的违规行为，医院管理负责人将依据医院相关规定进行处理，包含但不限于警告、纪律处分、辞退等措施。11.附则本规章制度经医院管理负责人批准后执行，并不绝修订和完善。12.责任落实医院管理负责人负责本规章制度的实施和监督，并对规章制度的有效性负有最终责任。感控部门负责订立和修订本制度，并组织实