ICU患者的镇静镇痛治疗

ICU患者的镇静镇

痛治疗人HMCOPD

急性加重，I

型呼衰气管插管，呼吸机辅助呼吸患者躁动，挣扎，咬管

医嘱：安定10mg

imQh

效果：?十年前眠剥夺，各种插管，神经内分泌紊乱卧

床

内环境紊乱病人心理

—

—对疾病的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念环境因素—约束，灯

光，

噪

音

，

邻

床

病

人

的

抢

救

或

去

世病人生理一-病重，生活不能自理，有

创

操

作，

疼

痛

，

睡焦虑，烦躁自

行

拔

管伤

口

裂

开血压升高，心律失常心

肌

缺

血应激原应激反应病人可回忆的事件%55404566386675事件令病人深感痛苦的比例%78666360575247不良事件焦虑疼痛缺乏休息

口渴气管插管

面罩胃管ICU

病人痛苦有关的不良事件发生率调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆，

而70%以上的病人在ICU

期间存在着焦虑与躁动。增加患者的舒适感，消除焦虑，促进睡眠，诱导遗忘减少人机对抗降低患者应激反应对患者身心全面保护医患更好地配合患者得到更好的治疗和恢复没有痛苦的记忆，更舒适耐受降低氧耗，缓解输送与氧需矛盾，预防MODS镇静镇痛的益处WHO睡

眠

障

碍

—

→改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪、药物诱导睡眠镇

痛镇

静镇

静

镇

痛

及

时

处

理ICU患者的镇痛镇静指征疼

痛焦

虑

躁

动

谵

妄MOH

PROCEDURESTEP

1:

实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除

或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因STEP

2:

对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静

之前，应首先给予充分镇痛治疗STEP

3:

适

当

的

镇

静中年男性，急性重症胰腺炎，症状反复发作患者躁动不安，腹痛腹胀加重，R40

次/分，BP110/60mmHg,HR180

次/分，PaO263mmHg(FiO235%)处理：杜冷丁?吗啡?丙泊酚?咪唑安定?

呼吸机?需

要镇痛镇静的时间较长，镇痛镇静药物的累积剂量

大镇

静

深

度

要

求

尽

可

能

保

留

自

主

呼

吸

与

基

本的生理防

御

反

射

和

感

觉

运

动

功

能需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能，需

要

经

常

判

断

镇

痛

镇

静

程

度需要考虑药物相互影响及与疾病的关系，药代/药效

动力学不稳定，需随时调整药物种类与剂量ICU患者镇静镇痛的特点EVALUATION1.语言评分法(Verbalratingscale,VRS)2.视觉模拟法

(visualanaloguescale,VAS)3.数字评分法(Numeric

ratingscale,NRS)

4.面部表情评分法(Faces

pain

scale,FPS)

5.术后疼痛评分法(Prince-Henry

评分法)疼

痛

评

估按从疼痛最轻到最重的顺序以0分(不痛)至10

分(疼痛难忍)的分值来代表不同的疼痛程

度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度语

言

评

分

法

(VRS)用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到

最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS

已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。疼

痛

疼痛难忍0

100图一、视觉模拟评分法

(VAS)视

觉

模

拟

法

(VAS)NRS是一个从0-10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的

有

效

性

及

可

靠

性

上已

获

得

证

实01

2

34

5

6

7

8

9

10不

痛

痛，但可忍受

疼痛难

忍图二、数字疼痛评分尺数字评分法

(NRS)面

部

表

情

评

分

法

(FPS)由六种面部表情及0-10分(或0-5分)构成，程度从不痛

到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程

度(

图

三

)

。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好0

2

4

6

810不

痛

微

痛

有

些

痛

很

痛

疼痛剧烈疼痛难忍图三、面部表情疼痛评分法该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：分

值

描

述0

咳嗽时无疼痛1

咳嗽时有疼痛2

安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3

安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4

安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可

在术前训练病人用5个手指来表达自己从0-4的选择术后疼痛评分法评估疼痛程度及治疗反应病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标

准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)

和生理指标(心率、血压和呼吸频率),并且监测镇

痛

治

疗

后

这

些

参

数

的

变

化

也

是

评

估

疼

痛的重要方

法，尤其是对不能交流的病人疼

痛

评

估主

观

性

镇

静

评

分

系

统Ramsay评分Riker

镇静躁动评分

(SAS)

肌肉活动评分法

(MAAS)客

观

性

镇

静

评

分

系

统脑电双频指数

(BIS)心率变异系数食道下端收缩性镇静评估一最广泛和可靠的镇静评分标准级

别

描

述I级病人焦虑，烦躁不安；I

级安静合作，定向准确；Ⅲ

级

仅对指令有反应；IV级

嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷；V

级

嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝；VI级

嗜睡，无反应。Ramsay

评分分

值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁

动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇

静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令Riker镇静、躁动评分

(SAS)恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟谵妄评估精神错乱评估法(

CAM-ICU)TREATMENT非

药

物

治

疗心理治疗物理治疗药物治疗阿

片

类

镇

痛

药非

阿

片

类

中

枢

性

镇

痛

药

非

甾

体

抗

炎

药局

麻

药镇痛治疗药

物特

点吗

啡对低血容量病人易发低血压，在肝肾功能不全时易造成延时镇静及副作用加重芬

太

尼强效镇痛，是吗啡100-180倍，静注起效快作用时间短，重复用药致明显蓄积和延时效应瑞芬太尼新的短效U受体激动剂，清除率不依靠肝肾功能，无蓄积作用，对呼吸有抑制，停药后3-5分钟恢复自主呼吸舒芬太尼镇痛作用是芬太尼的5-10倍，持续时间是芬太尼的2倍，持续输注时随时间剂量减少，但唤醒时间延长哌

替

啶(度冷丁)镇痛效价为吗啡的1/10,大剂量使用可至神经兴奋症状，禁忌与单胺氧化酶抑制剂合用，ICU不推荐重复使用度冷丁阿

片

类

镇

痛

药非

阿

片

类

中

枢

性

镇

痛

药曲麻多镇痛强度为吗啡的1/10,主要用于术后轻度和

中

度

的

急

性

疼

痛

治

疗治疗剂量不抑制呼吸，大剂量可使呼吸频率

减慢乙

酰

氨

基

酚

：治疗轻中度疼痛对

肝

功

能

衰

竭

或

营

养

不

良

的

病

人

易

产

生

肝

毒性不良反应有胃肠道出血，血小板抑制后继发出

血

和

肾

功

能

不

全非甾体类抗炎镇痛药药

物特

点布比卡因镇痛时间比利多卡因长2-3小时，高浓

度

会导

致肌肉无力

，麻痹

，延迟运动恢

复罗哌卡因心脏和神经系统的安全性比布

比卡

因高

，小剂量对痛觉神经纤维具有选择性，对痛觉神经纤维

的

阻

断

优

于

运

动

神

经

纤

维主要用于术后硬膜外镇痛，优点是药物剂量小，镇痛时间长及镇痛效果好。局

麻

药

物ICU术后患者的镇痛选择经

硬

膜

外

镇

痛局

麻

药

物

+

阿

片

类

药

物理

想

的

镇

静

药

物易

于

达

到

镇

静

水

平对

心

血

管

和

呼

吸

系

统

抑

制

作

用

小

副

作

用

少与其他药物无明显的相互干扰作用作用时间短，蓄积少总

费

用

低镇

静

治

疗药

物特点咪唑安定相对水溶性最强，作用强度是安定的2~3倍，血浆清除率高于安

定和氯羟安定，起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治

疗急性躁动病人。注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压

下降。氯羟安定起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用,但易于在体内蓄积，苏醒慢。安

定抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快，用于急性躁动病人的治疗,反复用药可致蓄积而使镇静作用延长[苯二氮卓类药物使

用

广

泛静

脉

输

注起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静

深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、

心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心

脏储备功能差、低血容量的病人丙

泊

酚常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参

考维

持

剂

量0.04-0.2mg/kg/hr0.01-0.1mg/kg/h0.5-4mg/kg/hr负

荷

剂

量0.03-0.3mg/kg

0.02-0.06mg/kg

0.02-0.1mg/kg

1-3mg/kg药物名称咪

唑

安

定

氯

羟

安

定

安

定丙

泊

酚

分a

2受体激动剂右美托咪定高选择性目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物没有明显心血管抑制及停药后反跳必半衰期较短昂

贵氟哌啶定醇必丁酰苯型抗精神病药物ECG

(注意QT

间期延长和心律失常)谵

妄

治

疗MONITOR-sideeffect尽可能实施每日唤醒计划，观察病人神智在

病

人

清

醒

期

间

鼓

励

其

肢

体

运

动

与

咯

痰缩短翻身、拍背的间隔时间，酌情给予背部

叩击治疗和肺部理疗，结合体位引流，促进呼吸

道

分

泌

物

排

出必要时可应用纤维支气管镜呼

吸

功

能严密监测血压、中心静脉压、心率和心电节律适当的液体复苏治疗，力求维持血流动力学平稳镇痛镇静不足时，病人可表现为血压高、心率快，

此时不要盲目给予药物降低血压或减慢心率，应结

合临床综合评估，充分镇痛，适当镇静镇静过度时，病人常表现为低血压，心率慢，应注

意观察病人的意识，适时调整镇静药用量尽量避免使用肌松药物，切忌未予镇痛镇静基础治

疗即

直

接

应

用

肌

松

药

物循

环

功

能名

称影

响阿片类镇痛

药加强

镇

静药

物的

作

用，

干

扰

对

重

症

病

人的

病

情

观

察

，

并

在一些

病

人中引

起

幻

觉

加

重

烦

躁。

芬

太

尼

快

速

静

脉

注

射

可引起

胸、腹

壁

肌肉强直苯二氮卓类镇静剂引起

躁

动

甚

至

谵

妄

等

反

常

兴

奋

反

应丁酰苯类药物引

起

锥

体外

系

反

应

，丙泊酚减

少

脑血

流，降

低

颅内

压(I

C

P

),降

低

脑

氧

代

谢

率长时间镇痛镇静治疗可影响神经功能的观察和评估，应坚

持每日唤醒以评估神经肌肉系统功能神

经

肌

肉

功

能阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛，止吐剂尤其是氟哌利多能有效

预

防

恶

心

、

呕

吐。苯

二

氮

卓

类

药

物

及

其

活

性

代

谢

产

物

的

清

除

受

肝

功

能的影

响。胃肠粘膜损伤是非甾体抗炎药最常见的不良反应，