血流动力学监测基础

液体平衡与血流动力学监测血压三个影响因素：1.心功能：⑴每搏输出量、⑵心率：

2.外周阻力、大动脉弹性3.循环血量和血管系统容量的比例分层次理解血流动力学微循环：乳酸大循环：血压前负荷—容量负荷补液、利尿心排—SV*HR强心后负荷—压力负荷血管活性药物人为什么会渴？主要由渴感机制调节—下丘脑渗透压感受器对血清渗透压进行监测渗透压升高时对下丘脑产生刺激刺激渴感机制的因素口服入量减少摄入高张液体丢失额外体液刺激肾素—血管紧张素—醛固酮机制丢失钾心理因素口咽干燥体液组成水份约占总体重的60%细胞外液(20%总体重)间质液(15%总体重)血管内液(5%总体重)分泌液(脑脊液、房水等)细胞内液(40%总体重)体液分布体重70公斤男子(57%水)共计42升水细胞外液14升(20%体重)间质液~11.2升血管内液(血浆)~2.8升

细胞内液28升(40%体重)红细胞~2升

体液分布摄入丢失液体的摄入成年人平均的摄入量2200–2700cc/天口服

–1100-1400固体食物–800-1000氧化代谢–300摄入食物经过代谢后的副产品液体调节失常发生脱水的危险人群高龄年幼神经系统异常心理异常体液组成成分血浆间质液细胞内液水可以自由从各间隙进出电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外自由交流正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内成人,70kg比例（%）绝对值（L）体液总量（TBW）6042细胞内液（ICV）4028细胞外液（ECV）2014组织间液（ISF）1611血浆（PV）43血容量（BV）75图示说明（承前）微循环改变的后果

“自身输液”、“自身输血”作用停止组织间胶体正常时，组织间水分大多呈胶体状态毛细血管血流淤滞流体静压升高毛细血管通透性增高,血浆外渗，血液浓缩

体液的移动细胞膜是具有选择性通透作用的半透膜水可以自由通透多数阴离子和分子通透速度较慢液体从溶质浓度较低的一侧经过半透膜向溶质浓度较高的一侧移动移动速度依赖于溶质浓度差温度电荷渗透压的差值葡萄糖(自由水)将水加入血管内间隙扩充总体水分

–

无容量效应等张晶体液将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙晶体液真实溶液跨半透膜自由分布血浆扩容<输入的容量快速排除体外扩充细胞外液:扩充血浆

4:1扩容作用时间有限(±90min)晶体液

晶体液:

细胞外间隙扩容剂

血浆扩容作用有限

维持尿量

降低血浆胶体渗透压

电解质含量范围

价格便宜!等张胶体液将等张胶体液加入到血管内间隙主要扩充血管内间隙等张胶体液大颗粒混悬液总体局限在血管内等容量扩充血容量体内排除取决于分子大小渗透效应依赖于胶体颗粒数渗透效应持续时间2

12小时高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液静脉输注RL（晶体液）后RL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14LRL液ECF:80%20%RL补充时的用量RL用量其中expectedPVincrement（预期pv增量）=0.5LDistributionvolume=细胞外液=14LNomalPV=3LRL用量=0.5×14÷3=2.3L

3÷14=0.5÷XX=0.5÷(3÷14)=0.5×14÷3晶体液的优缺点补充功能性细胞外液增加肾小球滤过率补充电解质价廉时效短5%GS需要输注7.0LRL液需要输注2.3L采用晶体液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，FrankelHL,JTrauma,1996正常组织乳酸林格溶液组组织水肿大量输注晶体液导致组织水肿输注晶体液注意事项积蓄组织间隙的液体，返回血浆容量最主要阶段是术后第三天（术后72小时）如果心脏和肾脏功能不能代偿，将会发生高血容量和肺水肿腹腔间室隔综合征顽固性ARDS血液维持适当的Hb或Hct很重要尤其是术后患者输血可能带来的风险感染输血反应免疫抑制SAFEstudy多中心、随机、双盲对照试验评价4%白蛋白vs

生理盐水进行液体复苏对ICU患者病死率的影响共6997例患者3497例接受4%白蛋白——726例死亡

3500例接受生理盐水——729例死亡两组患者的基线特征相似Finfer

S,etal.NEnglJMed2004;350:2247–2256.胶体溶液的优缺点扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧输送组织水肿少过敏、价格比较昂贵诱发AKI导致凝血功能障碍对休克认识的发展从缩血管到扩管扩容微循环的组成阻力血管：参与调整全身血压和血液分配交换血管：血管内外物质交换容量血管：参与调整回心血量休克的定义

休克定义：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。

是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。其依赖于：①充足的血量；②有效的心排出量；③良好的周围血管张力

按病因分类

按休克发生的起始环节分类二、休克的分类低血容量性休克

(hypovolemicshock)失血失液烧伤血容量减少静脉回流不足心输出量减少血压下降压力感受器负反馈减弱交感神经兴奋外周血管收缩组织灌流减少三低:CVP,CO,BP↓一高:TPR↑血容量减少，血管床容积增大，心输出量急剧减少二、休克的分类血管源性休克

炎症或过敏引起的内脏小血管扩张，血液淤滞，有效循环血量减少。vasogenicshock二、休克的分类心源性休克心肌源性：

心梗，心肌病等非心肌源性：

急性心脏压塞

心脏射血受阻cardiogenicshock监护项目无创:BP、SPO2、心率、心律、尿量、末梢、EKG等微创：经食管超声心动图（TEE）有创：动脉导管——ABP中心静脉导管——CVP

漂浮导管——肺动脉压（PAP）肺动脉契压（PAWP）心排出量（CO）右心室压（RVP）心排血指数（CI）

动脉导管——ABP有创血压监测：循环系统常规和重要的监测项目，评定循环功能重要指标，反映心肌收缩和血管内容量适宜与否依据用于穿刺插管的动脉：桡动脉、足背动脉肱动脉、股动脉等

血压异常的处理血压正常值：90～140/60～90mmHg

平均动脉压（meanarterialpressureMAP)是指心动周期的平均血压

正常值为70-105mmHg。

MAP＝舒张压＋1/3（收缩压－舒张压）是评估左心室泵血功能、器官组织血流情况的重要指标血压异常的原因及处理高血压成人血压〉140/90mmHg术后早期出现高血压的原因及处理1.麻醉初醒状态，患者躁动——

镇静2.术后早期体温较低，外周血管阻力增加——保暖、扩管3.术后早期低氧血症和高碳酸血症——增加通气、提高供氧4.容量负荷过高——控制入量、利尿5.正性肌力药物过量——控制药物入量血压异常的处理低血压成人收缩压<80mmHg低血压的原因及处理：1.血容量不足：HR↑、CVP↓、BP↓、PCWP↓、尿量↓——补充血容量2.心肌收缩力下降，心功能不全：HR↑、CVP↑、BP↓、LAP↑——使用正性肌力药和血管活性药血压异常的处理3.心包填塞——开胸探查4.药物影响5.心律失常：心动过缓/过速、室性心律失常6.呼吸性或代谢性酸中毒动脉血标本的抽取操作步骤1.操作前洗手、戴口罩2.备齐用物：2ml注射器（肝素化）1支，5ml注射器2支3.用安尔碘消毒肝素帽动脉血标本的抽取4.用5ml注射器抽取延长管中的液体弃之（以抽到动脉管内充满血液）5.用第二只5ml注射器抽取3ml动脉血，用肝素化的2ml注射器抽取1-1.5ml血液，摇匀、排气后送检6.用肝素液冲洗三通及延长管至无残存血液中心静脉导管——CVP深静脉置管途径颈内静脉锁骨下静脉股静脉外周静脉置管（PICC）置管位置：上下腔静脉近右心房零点位置：平卧位腋中线平第4肋间隙，即右心房位置测压通路：保持测压管路中为肝素稀释液，连接管路通畅、密闭影响因素：1.胸腹腔压力：排除正压通气、胸腔肿瘤、腹腔压力所致的胸腔压力增高因素2.体位影响3.血管活性药物的影响

4.神经、体液因素：交感神经兴奋、紧张、烦躁等CVP容易测量、ICU病人常规与右心房之间几乎没有阻力（RAP）测量原因：了解心脏功能了解容量状态？CVP心脏功能：把血从静脉抽出降低CVP回流功能：从循环血池到心脏增加CVP正常范围：8-12mmHg“安全范围”病人个体化争议CVP:扩容治疗容量反应性的多个研究中显示：

有反应组与无反应组基础CVP无差异Osman96例感染性休克150次扩容：

CVP<8或5CI>15%阳性预测值47%

基础CVP不宜用来判断和预测容量反应性

争议CVP:CVP可以作为液体复苏的合理目标：

Magder

心脏术后患者扩容治疗CVP增加>=2mmHg,CI增加>=300ml/min·m2

CVP0-20mmHg均存在对扩容无反应者

CVP<5mmHg25%无反应

CVP>10mmHg,2.5%有反应

10-12mmHg早期经验扩容合理上限容量的组成：应激容量（stressvolume）与压力有关影响回流影响心输出量非应激容量（unstressvolume）与压力无关不直接影响回流

2024/12/1050PUMCHElasticbanddemonstratingtheconceptofunstressedvolume.ThereisnotensioninthewalloftheelasticuntilitisstretchedbeyondtherestingvolumeCritCareMed1998;26:1061-1064深入认识：CVP与静脉回流流量指标通常情况下：

心输出量=回心流量

中心静脉压(CVP)CVP反映循环血容量和心功能综合指标。一般认为在右心功能正常的情况下，CVP的变化对判断血容量是否充足非常可靠。CVP下降，血容量不足，反之则血容量增加。综合运用各血流动力学参数心室功能曲线心室每搏做功与前负荷的关系

Starling机制，心室做功随前负荷增加而增加。心功能区分图心排量与前负荷的关系以心脏指数2.2L/min/m2和肺动脉嵌顿压12mmHg为基准分为四个象限。血流动力学“ABC”理论依Starling定律，正常情况下，心室舒张末容积增加，每搏输出量也增加。在心肌收缩力受损时，每搏量随舒张末容积的增加量显著下降。判断容量状态：监测ABP更快的的发现血流动力学的变化监测CVP判断容量状态容量变化PICCOVIGILEOSWAN-GANS超声心肺相互作用被动抬腿试验（PLR）仰卧位下肢抬高450被动抬腿试验（PLR）一般观察心率、血压、心输出量、SV、MAP、每搏量变异度(SVV)、中心静脉压(CVP)等各项参数。国外研究中多采用超声监测PLR后每搏量(SV)的变化Picco、vigileo

、ABP七.血流动力学监测右房压（RAP)=CVP正常值：3.5-8.5mmHg右室充盈压=前负荷收缩力影响CVPCVP异常升高：1.静脉充盈过量（循环超负荷）

2.静脉充血（心脏压塞、PEEP右心衰、左心衰