护理问题和护理诊断

护理问题和护理诊断护理问题和护理诊断nanda通过的以人类反应型态(humanresponsepatterns)的分类方法。现将人类反应型态分类方法的护理诊断分列如下：(1)交换(e_changing)营养失调：高于机体需要量(alterednutrition:morethanbodyrequirements)营养失调：低于机体需要量(alterednutrition:lessthanbodyrequirements)营养失调：潜在高于机体需要量(alterednutrition:potentialformorethanbodyrequirements)有感染的危险(riskforinfection)有体温改变的危险(riskforalteredbodytemperature)体温过低(hypothermia)体温过高(hyperthermia)体温调节无效(ineffectivethermoregulation)便秘(constipation)感知性便秘(perceivedconstipation)结肠性便秘(colonicconstipation)腹泻(diarrhea)大便失禁(encopresis)排尿异常(alteredurinaryelimination)压迫性尿失禁(siresincontinence)反射性尿失禁(refle_incontinence)急迫性尿失禁(urgeincontinence)功能性尿失禁(functionalincontinence)完全性尿失禁(totalincontinence)尿储留(urinaryretention)组织灌注量改变alteredtissueperfusion体液过多(fluidvolumee_cess)体液不足(fluidvolumedeficit)体液不足的危险(riskforfluidvolumedeficit)清理呼吸道无效(ineffectiveairwayclearance)低效性呼吸型态(ineffectivebreathingpattern)不能维持自主呼吸(inabilitytosustainspontaneousventilation)呼吸机依赖(dysfunctionalventilatoryweaningresponse，dvwr)有受伤的危险(riskforinjury)有窒息的危险(riskforsuffocation)有外伤的危险(riskfortrauma)有误吸的危险(riskforaspiration)自我防护能力改变(alteredprotection)组织完整性受损(impairedtissueintegrity)皮肤完整性受损(impairedskinintegrity)有皮肤完整性受损的危险(riskforimpairedskinintegrity)精力困扰(energyfielddisturbance)(2)沟通(communicating)语言沟通障碍(impairedverbalcommunication)(3)关系(relating)社会障碍(impairedsocialinteraction)社交孤立(socialisolation)有孤立的危险(riskforloneliness)角色紊乱(alteredroleperformance)父母不称职(alteredparenting)有父母不称职的危险(riskforalteredparenting)有父母亲子依恋改变的危险(riskforalteredparent/infant/childatt8chffi6llt)性功能障碍(se_ualdysfunction)家庭作用改变(alteredfamilyprocess)有照顾者角色障碍的危险(riskforcaregiverrolestrain)家庭作用改变：酗酒(alteredfamilyprocess:alcoholism)父母角色冲突(parentalroleconflict)性生活型态改变(alteredse_ualitypatterns)(4)赋予价值(valuing)精神困扰(spiritualdistress)(5)选择(choosing)个人应对无效(ineffectiveindividualcoping)调节障碍(impairedadjustment)防卫性应对(defensivecoping)防卫性否认(ineffectivedenial)家庭应对无效：失去能力(ineffectivefamilycoping:disabling)家庭应对无效：妥协性(ineffectivefamilycoping:compromised)家庭应对：潜能性(familycoping:potentialforgrowth)社区应对：潜能性(potentialforenhancedcommunitycoping)社区应对无效(ineffectivecommunitycoping)遵守治疗方案无效(个人的)(ineffectivemanagementoftherapeuticregimen)(individual)不合作(特定的)(noncompliance)(specify)遵守治疗方案无效(家庭的)(ineffectivemanagementoftherapeuticregimen:families)遵守治疗方案无效(社区的)(ineffectivemanagementoftherapeuticregimen:community)遵守治疗方案有效(个人的)(effectivemanagementoftherapeuticregimen:individual)抉择冲突(特定的)(decisionalconflict)(specify)寻求健康行为(特定的)(healthseekingbehaviors)(specify)(6)活动(moving)躯体移动障碍(impairedphysicalmobility)有周围血管神经功能障碍的危险(riskforperipheralneurovasculardysfunction)活动无耐力(activityintolerance)疲乏(fatigue)有活动无耐力的危险(riskforactivityintolerance)睡眠状态紊乱(sleeppatterndisturbance)持家能力障碍(impairedhomemaintenancemanagement)保持健康的能力改变(alteredhealthmaintenance)进食自理缺陷(feedingselfcaredeficit)吞咽障碍(impairedswallowing)母乳喂养无效(ineffectivebreastfeeding)母乳喂养有效(effectivebreastfeeding)婴儿吸吮方式无效(ineffectiveinfantfeedingpattern)沐浴/卫生自理缺陷(bathing/hygieneselfcaredeficit)穿戴/修饰自理障碍(dressing/groomingselfcaredeficit)入厕自理缺陷(toiletingselfcaredeficit)生长发育改变(alteredgrowthanddevelopment)环境改变应激综合征(relocationstresssyndrome)有婴幼儿行为紊乱的危险(riskfordisorganizedinfantbehavior)婴幼儿行为紊乱(disorganizedinfantbehavior)(7)感知(perceiving)自我形象紊乱(bodyimagedisturbance)自尊紊乱(self-esteemdisturbance)长期自我贬低(chroniclowselfesteem)情境性自我贬低(situationallowselfesteem)自我认同紊乱(personalidentitydisturbance)感知改变(特定的)(视、听、运动、味、触、嗅)(sensory/perceptualalterations)(specify)(visual，auditory，kinesthetic，gustatory，tactile，olfactory)单侧感觉丧失(unilateralneglect)绝望(hopelessness)无能为力(powerlessness)(8)认知(knowing)知识缺乏(特定的)(knowledgedeficit)(specify)定向力障碍(impairedenvironmentalinterpretation)突发性意识模糊(acuteconfusion)渐进性意识模糊(chronicconfusion)思维过程改变(alteredthoughtprocesses)记忆力障碍(impairedmemory)(9)感觉(feeling)疼痛(pain)慢性疼痛(chronicpain)有自伤的危险(riskforself-mutilation)创伤后反应(post-traumaresponse)强奸创伤综合征(rape-traumasyndrome)强奸创伤综合征：复合性反应(rape-traumasyndrome:compoundreaction)强奸创伤综合征：沉默性反应(rape-traumasyndrome:silent)焦虑(an_iety)恐惧(fear)护理问题和护理诊断护理质量管理是临床护理管理的核心,护理质量是指护理人员表现出的专业形象是否具有其特性,是否有助于护理对象生命质量的提高,以及护理工作的成效[1]。新时期随着管理学理念的不断变化,现代化企业管理模式成为医院管理发展的新趋势,如何对急诊科护理进行管理才能提高护理质量,笔者现对急诊护理质量管理措施浅谈如下:1注重建章立制1.1建立急诊护理质量管理体系,明确管理原则质量管理体系是一个不断自我完善的过程,预防为主、持续改进是体系的管理精髓[2],质量管理必须有一定的组织结构,标准化、规范化、制度化的工作程序,全过程的管理和所需配备的人力资源。为保证急诊护理质量的计划、组织、实施、协调和有效控制,在科室护士长的带领下,将科内护士按管理内容分成由主管护师为组长的若干质量管理小组,管理内容包括:①出诊、接诊患者的院前急救、转运,急诊、就诊患者接待、检查、转送;②突发、重大事件的应急,危、急、重症患者的抢救;③急救物品、药品,抢救器械保管、使用、检查、补充;④急诊护理文件书写记录规范、检查;⑤专科技术操作的培训考核;⑥护患纠纷、矛盾、投诉的处理;⑦输液安全管理。各小组成员除日常的急救护理工作外,还应对自己管理的内容进行检查,并每日进行自评;质量管理小组每周进行1次评价、总结、改进;护士长每天进行重点检查、专项检查,每月开展1次护理质量总结,查找存在和潜在的护理问题,分析、讨论、提出持续改进措施。1.2健全护理各项规章制度严格遵守国家卫生法律法规,严格执行护理服务技术标准,规范护理服务行为,强化质量监管,确保体现服务第一、预防为主的指导思想,本着一切以病人为中心,满足患者的医疗护理需求,运用全面的质量管理观点,建立质量管理考核体系,通过全员、全项监控,使护理工作始终有利于患者病情的好转和康复,达到最佳的护理效果。1.3制定护理质量考核标准、量化考核细则根据我院急诊工作特点、实际要求、临床需要及《医院护理质量管理要求及标准》,科内分治疗、抢救、留观3个区域,设出诊班和病区班2个排班方式,以病人为中心、质量为核心为服务宗旨,制定各个班次的工作程序、质量考核标准及量化考核细则,突出安全、质量、服务、改进、绩效的护理管理主题,同时保证考核的客观、公正和真实。2提高护理人员对岗位职责及安全护理的认识2.1提高急诊护士对急诊岗位职责的认识急诊科具有病人多,病情急、危、重,病情复杂、种类繁多,医生口头医嘱多,用药范围、种类多,涉及科室广,输液治疗病人多,多发因素、社会因素多,以及时间性强、应激性强、随机性强等特点,护士工作忙闲无预见性、工作压力重、精神压力大,与病房护士比较无工作成就感,护士易出现工作疲劳感、厌倦感。因此,应加强急诊护士对岗位职责的进一步认识:急诊科是医院的窗口科室,代表着医院的医疗水平和护理质量,亦代表医院的整体形象,急诊护士是患者入院时首先接触到的医务人员,护士的服务态度、技术水平、品德素质都会给患者留下深刻的印象,同时急诊护士亦是抢救患者生命的重要保证,这就要求护士在短暂的时间内对每一位患者体现出高尚医德、准确诊断、亲切和蔼的态度、及时有效的急救抢救措施、过硬的操作技术等,以免因语言或行为上的不慎或不周增加患者不必要的痛苦,甚至耽误抢救时机造成死亡。2.2提高急诊护士安全护理的意识安全护理是护理人员在护理工作中需严格遵循护理制度和操作规程,准确无误地执行医嘱,实施护理计划,确保病人在治疗和康复中获得身心安全,它始终贯穿于护理的全过程,并影响着护理质量的高低。由于患者在急诊科呆的时间短,一旦发生问题难以弥补,安全护理尤为重要。对此,对急诊科护士加强职业道德和素质的培训和教育,树立和增强高度的事业心和责任感,持续不断学习更新知识,熟练掌握娴熟的护理操作技术,以严谨的工作态度对待日常工作中的每一位病患和每一项操作,以避免急诊护理缺陷的发生,保证急诊救治中的护理安全。同时加强护理人员的自我保护意识,组织学习《医疗事故处理条例》和相关法律、法规,增强法律观念,在保护病患的同时做好自我保护。3强调急诊护理工作的连贯性,提高护理服务质量急诊病人由于病情急、危、重,病情变化快,常需多科共同协作进行诊治,因此,应加强急诊绿色通道的建设和持续维护,加强与医院各科室、各部门之间的联系,处理好与相关科室的衔接,加快急诊病人的检查和转接过程,保障病人得到及时、有效的救治。3.1制定急诊服务流程针对我院急诊科囊括院前、院内、重病人急诊服务环节中的各种衔接制定急诊各环节控制流程图,包括两部分。①出诊服务流程:接听120出诊电话,做好相关记录rarr;通知相关人员出诊rarr;到达现场评估,做出简要判断rarr;现场急救处理rarr;转运rarr;电话通知院内人员、相关科室做好接待病人准备rarr;到院。②接诊服务流程:对就诊患者进行初步评估,用平车或轮椅接待,并进行初步判断rarr;根据判断结果送入相关诊室,进行救治rarr;电话通知各相关部门做好急诊检查、接待病人准备rarr;配合医生进行各项检查处理,明确诊断rarr;将病人转送相关住院科室rarr;做好相关交接并登记。护理问题和护理诊断主要护理诊断及措施：1、气体交换受损：与咳嗽、咯血有关护理措施：(1)置患者于半卧位或抬高床头，安静休息，减少氧的消耗。(2)给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。(3)按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换，并观察药物疗效。2、清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。(1)保持室内适当的温度和湿度，鼓励患者多饮水，防止痰液黏稠不易咳出。(2)帮助患者翻身、拍背，方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内地轻叩背部，以利分泌物排出。也可进行体位引流。(3)给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时及时吸痰，保持呼吸道通畅。3、体温过高：与免疫力低下及肺部感染有关护理措施：(1)保持室内空气清新，定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。(2)高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，每日饮水量不低于3000ml。(3)密切观察体温的变化，体温高达39.0oC时给予冰块物理降温，降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。(4)遵医嘱使用抗菌药物，合理安排抗生素输注顺序，保证一定的血药浓度。(5)使用升白细胞药物时应将药物4℃冰箱保存，抽取剂量准确，防止药液浪费，使用后应注意定期观察血象的变化。4、有出血加重的危险：与血小板降低有关护理措施：(1)经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑，注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。(2)抽血时，止血带禁忌绷扎太久，以免引起皮肤粘膜出血点的出现。(3)避免外伤，各种处置及操作时动作轻柔，禁用热敷和乙醇擦浴，避免肌注，减少静脉穿刺。(4)饮食质地柔软，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理，避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软，保持鼻腔湿润，防干燥出血。5、舒适度改变：与胸闷伴咳嗽、咯血有关护理措施：(1)咯血后及时漱口，嘱患者勿将血液咽下。(2)胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分，必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分，端坐卧位，指导家属为患者进行背部叩击，加速痰液的排出。遵医嘱正确及时为患者雾化及吸痰。(3)细心倾听患者述说不舒适的原因，帮助患者分析问题，减轻痛苦。6、活动无耐力：与长期卧床、贫血、发热有关护理措施：(1)指导患者定时翻身，下床活动一定要有人搀扶，防止体位性低血压。(2)创造一个良好的进食环境，保证食物的色、香、味，以增进病人的食欲。对病人及家属讲解保持充足摄入量的重要性，鼓励病人多进食。给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食，(3)遵医嘱给予营养药物应用。7、电解质紊乱：与长期纳差，发热出汗过多及使用两性霉素B有关护理措施：(1)定期化验肾功能+电解质，监测肌酐、血清钾、血清钙的变化。K+较低时，遵医嘱给予口服补达秀等，或者缓慢静脉泵入氯化钾溶液。(2)定时记录尿液的量及颜色，见尿补钾。8、导管相关性感染护理措施：(1)患者血小板较低的情况下，定时用生理盐水对患者CVC导管进行冲管。(2)严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛感染现象，有无脓性分泌物，若观察穿刺部位有渗血或患者出汗较多敷料潮湿发生卷边、脱开等情况时，应及时更换敷贴，保持局部皮肤干燥，减少感染的发生。(3)每次更换敷贴时应彻底洗手，戴口罩、帽子，严格消毒皮肤，按常规用碘伏消毒穿刺点及其周围皮肤6-10cm，无菌敷料覆盖。(4)若有导管堵塞时，可用生理盐水反复脉冲式注射直至完全通畅，必要时可采用尿激酶溶栓处理。9、睡眠形态紊乱：与肺部感染引起的胸闷伴咳嗽、咯血有关护理措施：(1)建立良好的休息环境，及时熄灯，避免噪音(不要超过30分贝)，为患者创造安静舒适的氛围。(2)夜间查房时，除了必要的操作外，尽量不要干扰病人的睡眠。(3)减少探视，限制陪护，及时清除无关人员，督促患者早点入睡。(4)积极治疗肺部感染。10、皮肤完整性受损：与长期卧床生活无法自理有关护理措施：(1)卧床休息，严密观察双下肢水肿的范围、程度等。(2)严密监测电解质的变化，保持水、电解质、酸碱平衡。(3)胸闷、气喘时给予吸氧，端坐卧位，遵医嘱强心、利尿等治疗。(4)定时检查身体各处受压部位(尤其是坐骨结节)的皮肤是否红肿、疼痛，如有以上症状，立即用胶原蛋白材料覆盖，臀部垫以软枕，防止继续受压。(5)建立压疮评估单，定期进行压疮评估，并采取相关措施，防止压疮的进一步发生。11、营养失调：低于机体需要量，与长期发热消耗增加有关护理措施：(1)争取每天测量体重，遵医嘱定期检测血清白蛋白、血红蛋白、肌酐等水平，以了解患者的营养状况。(2)鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素饮食，指导家属为患者准备可口的食物，必要时请营养师共同制定饮食计划。(3)遵医嘱经静脉输注营养物质。(4)为患者创造良好的进食环境，保证室内空气清新，减少环境中的不良刺激，包括视觉、听觉、嗅觉。(5)患者如果出现口腔炎或口腔疼痛时，应指导患者勿食过硬过热的食物，避免刺激性强的调味品或饮料。12、知识缺乏：病人及家属对相关疾病不了解护理措施：(1)关心体贴患者，耐心与患者交谈，通过交谈了解患者对疾病的认识程度((2)采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。(3)创造一个相互尊重、和谐信任的氛围，认真倾听患者的述说，并认真解答，鼓励患者及家属自学有关疾病的知识。(4)请患有相同疾病且恢复良好的患者进行现身说法，帮助患者树立战胜疾病的信心。13、口腔黏膜受损：：与机体抵抗力降低有关护理措施：(1)保持口腔清洁，三餐后及临睡前漱口。(2)嘱病人不要进过热食物，勿进对口腔黏膜有刺激的食物。(3)进软食，禁辛辣、油炸之食、禁刷牙、给予口腔护理。14、排尿异常：与血容量不足，肾血管损伤有关护理措施：(1)定期检查肾功电解质。(2)定时记录尿液的量及颜色，准确记录24小时出入水量。(3)遵医嘱给予碳酸氢钠静脉滴注及利尿药物应用。15、心输出量减少：与体液过多，电解质紊乱有关护理措施：(1)必要时吸氧，限制活动，减少耗氧量。(2)适当限制液体入量。(3)遵医嘱给药，纠正电解质紊乱。(4)遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反应。16、预感性悲哀：与疾病久治不愈有关护理措施：(1)安慰和鼓励病人，与病人谈心，了解其心理变化。(2)向病人讲述有关疾病方面的知识(3)指导病人按时用药，并注意观察药物不良反应，使病人产生安全感，信赖感，以达到最佳心理状态。17、自尊紊乱：与患者长期卧床，身体功能丧失有关护理措施：(1)与病人多谈心，找出自尊紊乱的原因。与病人共同探讨减少这些顾虑的方法。(2)鼓励病人正确面对疾病，消除悲观情绪，积极配合治疗。(3)安排同类病人之间进行交流，共同承担对疾病的感受。(4)帮助病人争取家庭与社会的经济支持。18、焦虑：与治疗费用高、预后不清楚及新农合报销事项不了解护理措施：(1)向患者及家属讲解白血病相关知识及配合事项，鼓励病人提出问题，耐心给予解答;(2)关心体贴患者，耐心与患者交谈，通过交谈了解患者对疾病、生活的顾虑。(3)学会采用量表对患者进行焦虑或抑郁的评估。(4)讲解M2目前治疗预后新进展，鼓励病人提出问题，耐心给予解答。(5)讲解新农合报销政策，并提供帮助。19.、化疗药物的不良反应护理措施：(1)选择合适进餐时间，可少食多餐，减轻胃肠道反应。