医学教材 2020GINA全球哮喘处理和预防策略(治疗-控制症状和最小化风险)VIP

2020GINA全球哮喘处理和预防策略（治疗-控制症状并最小化风险）瞿长春呼吸内科主任医师广州市老年医院一、哮喘治疗管理的一般原则二、哮喘治疗-控制症状和最小化风险的药物和策略三、指导、教育哮喘患者自我管理和技能培训四、哮喘患者共病管理五、特殊人群哮喘管理六、难治性哮喘和重症哮喘的的诊治（成人和青少年）（一）哮喘管理的长期目标：

1、实现良好的症状控制并保持正常活动水平2、尽量降低未来风险（1）降低哮喘相关死亡率（2）减少急性加重（3）减少持续气流受限（4）减少药物副作用3、患者自己的哮喘管理目标。一、哮喘治疗管理的一般原则（二）加强病人-医护人员的伙伴关系1、高效的哮喘管理需要哮喘患者(包括父母/照顾者)与医护人员之间的良好的沟通，有效提高病人的依从性。2、医护人员教育有利于患者能够获得知识、增强信心，熟练掌握吸入技术，从而在管理哮喘方面发挥重要作用，进一步提高病人满意度，改善患者健康状况、降低未来风险。3、鼓励患者参与有关治疗的决定，表达他们的期望、担忧以及关注点，从而改善患者的预后。4、患者及家属的“健康素养”—即患者获得、处理和理解基本健康信息的能力，有助于患者的健康。一、哮喘治疗管理的一般原则（三）决定如何治疗哮喘1、哮喘治疗是在症状控制和未来风险两方面，通过评估、调整药物和回顾患者治疗反应的连续循环反复进行。2、对于有关哮喘治疗的决策，每一步的“首选方案”都是最优化和最好的，它是基于随机化的疗效、有效性和安全性组数据，对照试验、荟萃分析和观察性研究，以及净成本等所有因素的综合分析。3、对于个别患者，治疗决定也应考虑其特征或表型，预测患者对治疗的可能反应，以及患者的偏好和实际问题(吸入技术、依从性和治疗费用)。一、哮喘治疗管理的一般原则（四）医护人员应该做到以下方面一、哮喘治疗管理的一般原则1、促进良好沟通的关键策略①适意的举止(友好、幽默和专注)②让病人表达他们的目标、信念和担忧③同理心、安慰和迅速处理患者的任何担忧④给予鼓励和表扬⑤提供适当的(个性化的)信息⑥细致的随访2、如何减少文化水平低对沟通的影响①详细向患者解释从所有信息（从最重要到最不重要的）②说慢一点，使用简单语句（尽可能避免医学术语）③使用简化的数字概念（如，用数字代替百分比）④使用说明性图画、表格或图表)⑤重复指令，确保患者理解⑥请第二个人(如护士、家人)重复主要信息⑦注意病人的非语言交流⑧让病人对提问感到自在（五）个性化控制的哮喘管理1、在以控制为基础的哮喘治疗中，药物和非药物治疗在一个连续的周期中进行调整，包括由经过专业培训的人员进行评估、治疗和审查。应用此管理策略的实用工具后，哮喘的预后已证实明显改善。2、控制管理的概念也支持大多数药物随机对照试验的设计,改变患者不良症状控制水平，延缓或阻止肺功能降低、减少急性发作。自2014年起，GINA哮喘管理不仅关注哮喘症状控制，还关注患者病情恶化的危险因素、其它不良结果和共患病的个性化管理，并加入了患者自身的偏好和管理目标。一、哮喘治疗管理的一般原则（六）哮喘个性化照护的管理循环明确哮喘诊断目前症状（控制水平）、可变危险因素、肺功能共病吸入技术和依从性患者（家属）的偏好和目标去除诱因可变危险因素、治疗共病非药物策略药物的升级。降级治疗患者的教育和训练症状控制水平急性加重风险持续气流受限风险药物副作用肺功能病人（家属）满意度一、哮喘治疗管理的一般原则评估调整回顾（七）个性化控制的哮喘管理1、对许多初次接受治疗的患者来说，症状控制是降低恶化风险的良好指标。吸入ICS后，症状和肺功能会很明显改善，急性加重和哮喘相关死亡率也同样下降。2、与其他哮喘疗法(包括ICS-LABA或不同的治疗方案(如ICS-福莫特罗维持和缓解治疗)，在严重哮喘患者中，症状控制和加重的反应可能不一致。仅有轻度哮喘和少量或间歇性症状的患者仍有急性严重加重的风险。3、尽管症状得到了很好的控制，但一些患者仍会出现恶化。症状持续的患者，升级ICS的剂量，要注意药物副作用。4、因此，在以控制为基础的管理中，选择哮喘治疗方法和审查反应时，应考虑哮喘控制的两个方面：症状控制和未来风险。一、哮喘治疗管理的一般原则（八）哮喘调整治疗的替代策略1、痰嗜酸性粒细胞计数指导治疗：与基于指导原则的治疗相比，可降低恶化风险，但症状控制和改善肺功能水平相似。尤其适用于T2型炎症重症哮喘的患者。儿童无数据证实。2、FeNO浓度分级指导治疗：适用于儿童和青年，与基于指导原则的治疗相比，显著降低了急性加重率。然而，在不吸烟的成年哮喘患者中，无显著差异。在症状控制与FeNO指导ICS剂量调节与其他策略相比，无显著差异。FeNO监测的最佳频率仍需进一步研究。3、目前，对于一般哮喘人群，上述2种策略都不推荐。仅推荐中度或重度哮喘成人患者。推荐儿童使用FeNO浓度分级指导治疗。一、哮喘治疗管理的一般原则（九）哮喘治疗方案的选择1、在哮喘管理的每一个治疗步骤中，都有不同的药物选择，尽管疗效不尽相同，但可能是哮喘控制的替代选择。2、与个别患者的选择相比，人群水平用药选择有不同的考虑因素（1）人群水平药物选择：代表人群中大多数患者的最佳选择。每个治疗步骤的“首选”控制药物，是控制症状和降低风险的最佳选择。“首选”控制药物的选择是基于疗效研究、有效性研究、安全性数据和成本等方面的综合考量。通常由国家层面决定。（2）患者层面药物选择：这一层面的选择考虑了患者的特征或表型，这些特征或表型可预测其与其他患者在临床反应方面的重要差异，以及患者的偏好和实际问题(如成本、用药能力和依从性)。3、根据患者的特征或表型进行个体化治疗的程度取决于卫生系统、临床背景、结果差异的潜在程度、成本和可用资源。目前，关于个体化治疗的研究大多集中在重症哮喘和难治性哮喘。一、哮喘治疗管理的一般原则（十）人群水平或患者层面的哮喘治疗方案选择一、哮喘治疗管理的一般原则人群水平药物选择功效

来自随机对照试验、实用研究和观察数据（根据症状、急性加重和肺功能的研究数据）有效性安全性可用性人口成本患者层面药物选择：与患者（家属）共享讨论以下内容

1、控制症状和减少风险的首选药物

2、患者特征或表型

①是否有任何特征可以预测其未来风险或治疗效果的差异？（吸烟、急性加重病史、血嗜酸性粒细胞增多）

②是否有任何可改变的危险因素或合并症？

3、病人的偏好

患者对哮喘和药物的目标、信念、担忧、关注点4、实际问题

①吸入技术—训练后患者能正确掌握？

②依从性—患者多久会服用一次药物？

③病人的费用—病人能否负担？（一）一般原则1、不再建议单独使用SABA治疗成人和青少年哮喘。2、所有成人、青少年都应接受含有ICS的药物治疗，以减少其急性加重、恶化的风险并控制症状。含有ICS的药物可与常规治疗一起使用。3、轻度哮喘患者，缓解症状可按需使用ICS-福莫特罗。4、步骤1和2的患者（1）使用最低剂量ICS，按需使用SABA，在减少哮喘症状和减少哮喘相关加重、住院和死亡风险方面非常有效，但ICS的依从性较差。（2）在轻度哮喘的成年人和青少年中，与仅使用SABA治疗相比，按需使用低剂量的ICS-福莫特罗治疗可降低严重加重的风险约三分之二，对于严重加重的风险，不亚于使用每日低剂量的ICS。二、哮喘治疗-控制症状和最小化风险的药物和策略（一）一般原则5、在良好的依从性和吸入技术的情况下，哮喘仍未得到控制，应升级治疗。（1）对于最低剂量吸入剂仍有持续症状和/或加重的患者，考虑升级，但首先检查常见问题，如吸入技术、依从性、持续过敏原暴露和共病。（2）对于成年人和青少年，首选升级治疗是低剂量的ICS-LABA。（3）对于有恶化的风险成年人和青少年，低剂量的ICS-福莫特罗(或倍氯米松或布地奈德)作为维持和缓解治疗，与维持控制治疗按需使用SABA相比，恶化的风险降低。（4）对于6-11岁的儿童，第3步选择包括中剂量ICS和低剂量ICS--LABA，及按需使用SABA维持治疗。二、哮喘治疗-控制症状和最小化风险的药物和策略（一）一般原则6、降级治疗逐步进行，以找出最小有效剂量（1）一旦哮喘得到良好的控制，并维持治疗3个月，可考虑降级，以找到能同时控制症状和恶化的最低治疗水平；（2）为患者提供书面的哮喘行动计划，密切监测并安排随访。不能完全停用ICS，除非是为了暂时确认哮喘的诊断。7、向所有患者提供哮喘教育和基本技能培训（包括症状和/或PEF的自我监测、书面的哮喘行动计划和定期复查)，鼓励患者坚持用药（即使仅有很少症状），以控制症状并将恶化的风险降至最低。二、哮喘治疗-控制症状和最小化风险的药物和策略（一）一般原则8、有一个或多个危险因素导致病情急性加重的患者处理：（1）每天使用ICS，提供书面哮喘行动计划，更频繁地监测和复查。（2）识别和处理可改变的危险因素(如吸烟、肺功能低下)。（3）予以非药物治疗和干预措施协助症状控制和减少风险,(如戒烟、呼吸训练、避免变应源暴露)。（4）经第4步或第5步治疗后，症状仍控制不良和/或病情恶化的患者应评估诱发因素，优化哮喘治疗。如无效或诊断不确定，考虑为难治性哮喘或重症哮喘，应及时转诊，进行表型评估、生物治疗及其它治疗。二、哮喘治疗-控制症状和最小化风险的药物和策略（二）用于哮喘长期治疗的药物分类1、控制治疗药物：用于减轻气道炎症、控制症状、减少肺功能恶化和降低未来风险。对于轻度哮喘患者，可在出现症状时和运动前按需使用ICS-福莫特罗。2、缓解(抢救)药物：用于急性加重期，包括在哮喘恶化或急性加重。也用于预防运动性哮喘。减少，消除SABA的需求，既是哮喘管理的重要目标，也是哮喘治疗成功的衡量标准。3、重症哮喘患者的附加治疗药物：当患者在经过高剂量控制治疗药物(高剂量ICS加LABA)优化治疗和可改变危险因素后仍有持续症状和/或病情恶化时，可考虑附加治疗。二、哮喘治疗-控制症状和最小化风险的药物和策略（三）初始控制治疗方案：哮喘的诊断明确后应尽快予以ICS治疗1、与症状持续2-4年以上的患者相比，哮喘患者早期开始小剂量ICS吸入对肺功能的改善更大。否则前者需要更高的ICS剂量，肺功能的改善更低。2、未使用ICS的急性加重患者，肺功能的长期下降幅度比使用ICS的患者更大。3、职业性哮喘患者，尽早停止接触致敏剂和早期控制治疗可增加症状缓解、降低气道高反应性。二、哮喘治疗-控制症状和最小化风险的药物和策略4、FeNO监测在哮喘初始治疗中的应用（1）可作为哮喘治疗的反应指标，观察对激素治疗的反应性，预测哮喘的恶化，显著降低哮喘急性加重的发生，明显改善哮喘控制水平，而整体糖皮质激素的使用并未增加，避免激素滥用。（2）复诊FeNO值较上次升高>20%，提示炎症有活跃迹象。较之前升高>40%，则预示哮喘未控制。（3）当FeNO水平较低时，患者可能会对糖皮质激素无反应。FeNO可以支持启动ICS的决定，但不能用于决定是否接受ICS治疗。FeNO切点分级分度儿童成人低<20ppb<25ppb中20～35ppb25～50ppb高>35ppb>50ppb二、哮喘治疗-控制症状和最小化风险的药物和策略（四）哮喘个性化的调整治疗方案1、哮喘治疗开始后,持续的治疗决策是基于个性化循环—评估、治疗方案的调整,治疗反应的回顾。2、每个病人,除了治疗可改变的危险因素,控制药物可升级或降级来实现良好的发作症状控制和减少未来风险,减少持续的气流限制和药物副作用。3、一旦达到良好的控制并维持2-3个月，可降级以找到最低有效治疗剂量。4、控制治疗2-3月仍未达到控制和/或仍有急性加重,应评估和纠正以下常见问题，再考虑升级治疗•不正确的吸入技术•依从性差•持续暴露过敏原,烟草烟雾,室内或室外空气污染,•服用β受体阻滞剂或非甾体抗炎药•共病•不正确的诊断二、哮喘治疗-控制症状和最小化风险的药物和策略（五）哮喘确诊后的初始治疗方案—成人和青少年（≥12岁）

哮喘表现症状

最初的治疗

症状较少：每月发作<2次且无加重危险因素

1、按需使用ICS-福莫特罗。2、使用ICS，无论是否按需使用SABA。

症状较多，每月发作>2次

1、低剂量ICS+按需使用SABA或按需使用低剂量ICS-福莫特罗。2、白三烯受体拮抗剂(LTRA,疗效不如ICS)。3、使用ICS，无论是否按需使用SABA。4、使用SABA时，要评估患者依从性。

症状频繁，每周夜间发作>1次，尤其是存在>1种危险因素

1、低剂量的ICS-LABA维持和缓解治疗，按需使用ICS-福莫特罗。2、使用ICS-LABA维持治疗+按需使用SABA。3、中剂量的ICS+按需使用SABA。哮喘初次表现为严重未控制状态或出现急性加重

1、开始规范使用高剂量的ICS。2、开始规范使用中剂量的ICS-LABA。3、加用短期口服激素。二、哮喘治疗-控制症状和最小化风险的药物和策略（五）哮喘确诊后的初始治疗方案—成人和青少年（≥12岁）在初始控制治疗之前

1、明确哮喘诊断的证据

2、记录患者症状、控制水平、危险因素，肺功能结果

3、考虑影响选择可用治疗方案的因素

4、确保患者能正确使用吸入器

5、安排随访启动初始治疗之后

1、2-3个月后检查患者的治疗反应，需要提前则视临床紧急情况而定。

2、已进行的控制治疗和其他关键管理问题则参考哮喘个性化管理流程

3、3个月达到良好控制降级治疗二、哮喘治疗-控制症状和最小化风险的药物和策略评估症状明确哮喘诊断目前症状（控制水平）可变危险因素、肺功能共病吸入技术和依从性患者（家属）的偏好和目标<2次/月且无加重危险因素≥2次/月无每天发作频繁发作或夜间发作≥1次/周频繁发作或夜间发作≥1次/周肺功能低下严重未控制哮喘予以短期口服激素首选药物控制症状和减少风险STEP2每天低剂量ICS按需使用低剂量ICS-福莫特罗STEP1按需使用低剂量ICS-福莫特罗低剂量ICS无论是否使用SABA其它药物选择白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量ICS，无论是否使用SABASTEP3低剂量ICS-LABA中剂量ICS或低剂量ICS+LTRA﹟STEP4中剂量ICS-LABA高剂量ICS或+噻托溴铵或+LTRA﹟STEP-5高剂量ICS+LABA表型评估或+噻托溴铵anti-IgEanti-Ig5/5Ranti-Ig4R低剂量口服激素首选缓解药物

其它缓解药物按需使用低剂量ICS-福莫特罗按需使用低剂量ICS-福莫特罗维持和缓解治疗按需使用SABA（六）哮喘确诊后的初始治疗流程—成人和青少年（≥12岁）对伴过敏性鼻炎，FEV1>70%预计值的敏感患者，可以予以舌下免疫治疗（SLIT）（七）哮喘个性化管理流程—成人和青少年（≥12岁）（八）哮喘确诊后的初始治疗方案—6-11岁儿童

哮喘表现症状

最初的治疗

症状较少：每月发作<2次且无加重危险因素

1、按需使用SABA。2、使用ICS，无论是否按需使用SABA。

症状较多，每月发作>2次

1、低剂量ICS+按需使用SABA2、白三烯受体拮抗剂(LTRA，疗效不如ICS)。3、使用ICS，无论是否按需使用SABA。4、使用SABA时，要评估患者依从性。

症状频繁，每周夜间发作>1次，尤其是存在>1种危险因素

1、低剂量的ICS-LABA+按需使用SABA。2、中剂量的ICS+按需使用SABA。3、低剂量的ICS+LTRA+按需使用SABA。哮喘初次表现为严重未控制状态或出现急性加重

1、开始规范使用中剂量的ICS+按需使用SABA+短期口服激素。2、开始规范使用高剂量的ICS-LABA+噻托溴铵或+LTRA，+按需使用SABA。二、哮喘的治疗-控制症状和最小化风险的药物和策略在初始控制治疗之前

1、明确哮喘诊断的证据

2、记录患儿症状、控制水平、危险因素，肺功能结果

3、考虑影响选择可用治疗方案的因素

4、确保患儿能正确使用吸入器

5、安排随访启动初始治疗之后

1、2-3个月后检查患儿的治疗反应，需要提前则视临床紧急情况而定。

2、已进行的控制治疗和其他关键管理问题则参考哮喘个性化管理流程

3、3个月达到良好控制降级治疗二、哮喘的治疗-控制症状和最小化风险的药物和策略（八）哮喘确诊后的初始治疗方案—6-11岁儿童（九）哮喘确诊后的初始治疗流程—6-11岁儿童评估症状明确哮喘诊断目前症状（控制水平）可变危险因素、肺功能共病吸入技术和依从性患者（家属）的偏好和目标<2次/月且无加重危险因素≥2次/月无每天发作频繁发作或夜间发作≥1次/周频繁发作或夜间发作≥1次/周肺功能低下严重未控制哮喘予以短期口服激素首选药物控制症状和减少风险STEP2每天低剂量ICS（儿童用量）STEP1低剂量ICS无论是否使用SABA或每天低剂量ICS其它药物选择每天白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量ICS，无论是否使用SABASTEP3低剂量ICS-LABA，或中剂量的ICS低剂量ICS+LTRASTEP4中剂量ICS-LABA，并咨询专家意见。高剂ICS-LABA或+噻托溴铵或+LTRASTEP-5

表型评估+anti-IgEanti-Ig5或+低剂量口服激素

缓解药物按需使用SABA（十）哮喘个性化管理流程—6-11岁儿童（十一）吸入ICS低、中、高剂量：成人及青少年(≥12岁)吸入ICS（mg/日）低中高二丙酸倍氯米松(pMDI,标准颗粒）200-500>500-1000>1000二丙酸倍氯米松(pMDI,超细颗粒）100-200>200-400>400环索奈德(pMDI,超细颗粒）80-160>160-320>320丙酸氟替卡松(pMDI,标准颗粒）100-250>250-500>500糠酸莫米松(pMDI,标准颗粒）200-400>400布地奈德（DPI）200-400>400-800>800糠酸氟替卡松（DPI）100>200丙酸氟替卡松（DPI）100-250>250-500>500糠酸莫米松（DPI）200400二、哮喘治疗-控制症状和最小化风险的药物和策略吸入ICS（mg/日）低中高二丙酸倍氯米松(pMDI,标准颗粒）100-200>200-400>400二丙酸倍氯米松(pMDI,超细颗粒）50-100>100-200>200环索奈德(pMDI,超细颗粒）80>80-160>160丙酸氟替卡松(pMDI,标准颗粒）50-100>100-200>200糠酸莫米松(pMDI,标准颗粒）100200布地奈德（DPI）100-200>200-400>400糠酸氟替卡松（DPI）50/丙酸氟替卡松（DPI）50-100>100-200>200布地奈德（(nebules)）250-500>500-1000>1000二、哮喘治疗-控制症状和最小化风险的药物和策略（十一）吸入ICS低、中、高剂量：6-11岁儿童（十二）药物、器械及剂量的选择1、在临床实践中，药物、设备和剂量的选择应该基于对症状控制、危险因素、患者偏好和实际问题（成本、设备使用能力和依从性）的评估。升级治疗前，检查常见的问题：如不正确的吸入器技术、不良的依从性和环境暴露，并确认症状是由哮喘引起。2、每天吸入含有ICS的控制治疗患者个性化哮喘治疗的基础。轻度哮喘患者，另一种选择是按需吸入低剂量的ICS-福莫特罗。

3、监测治疗反应和任何副作用，并相应地调整剂量，症状控制良好维持3个月后，应谨慎地将ICS剂量滴定到能维持良好症状控制并将恶化风险最小化的最小剂量，同时减少潜在的副作用。4、接受高剂量吸入ICS(短期除外)的患者应及时转诊。5、不再建议单独使用SABA治疗,尽管吸入SABA对快速缓解哮喘症状非常有效，单独使用SABA存在哮喘相关死亡的风险和哮喘相关急性加重的风险，即使他们有良好的症状控制。研究显示，与从一开始就接受低剂量ICS的患者相比，单独使用SABA的预后和肺功能更差。二、哮喘治疗-控制症状和最小化风险的药物和策略

第1步：成人和青少年初始控制治疗（1）首选按需使用（运动前使用）低剂量ICS-福莫特罗，基于：①很少有间歇性哮喘症状的患者出现严重或致命的加重。②在症状很少的患者中，每日吸入ICS的依从性很差，将导致单独使用SABA风险。③研究表明此方案与按需使用SABA和低剂量ICS效果相同。（2）每日按需使用布地奈德-福莫特罗的最大剂量为72ug福莫特罗，倍氯米松福莫特罗为48ug福莫特罗

第1步：6-11岁初始控制治疗（1）选择方案为：低剂量ICS无论是否使用SABA或每天低剂量ICS（2）还没有关于6-11岁儿童所需ICS-福莫特罗的研究。

第2步：成人和青少年初始控制治疗（1）首选每日低剂量ICS加按需SABA或按需低剂量ICS-福莫特罗。与维持低剂量ICS相比，按需ICS-福莫特罗的平均剂量显著降低。（2）LTRA效果低于ICS,尤其是在急性加重。其适应症为：①初始治疗时患者不能或不愿意使用ICS；②已使用过吸入ICS，难以忍受吸入副作用；③伴过敏性鼻炎。使用时应咨询患者有关神经精神事件的风险。（7）对于纯季节性过敏性哮喘患者，如桦树花粉患者，如没有间隔性哮喘症状，应在症状开始时立即吸入ICS或按需使用ICS-福莫特罗，并在花粉季节结束后继续应用四周。

第2步：6-11岁初始控制治疗（1）首选每日低剂量ICS。（2）其它选择是每日LTRA，或低剂量ICS+按需使用SABA。（3）不建议使用茶碱缓释片，疗效较弱，副作用常见，高剂量可能危及生命。色甘酸钠有良好的安全性,但效果欠佳,其吸入器需要每天清洗,以避免堵塞。

第3步：成人和青少年初始控制治疗（1）首选低剂量ICS-LABA维持加按需使用SABA，或低剂量的ICS-福莫特罗维持和缓解治疗。对于使用ICS+按需SABA治疗相比，增加LABA可进一步改善症状和肺功能，降低恶化风险，但缓解效应并未增加。（2）ICS-LABA包括低剂量的丙酸氟替卡松-福莫特罗、糠酸氟替卡松-维兰特罗、丙酸氟替卡松-沙美特罗、倍氯米松-福莫特罗、布地奈德-福莫特罗和莫米松-福莫特罗。作为缓解时不应将ICS-LABA与不同的LABA联用。

第3步：成人和青少年初始控制治疗（3）对室内尘螨致敏伴变应性鼻炎的哮喘控制不佳成人患者，如FEV1>70%预计值，可予以舌下变应原免疫治疗(SLIT)。（4）其它选择为：中剂量ICS或低剂量ICS+LTRA,低剂量ICS+茶碱缓释片。

第3步：6-11岁初始控制治疗（1）首选中剂量ICS+按需SABA或低剂量ICS-LABA+按需SABA。（2）次选ICS+LTRA

第4步：成人和青少年初始控制治疗（1）首选低剂量的ICS-福莫特罗作为维持和缓解治疗，或中剂量的ICS-LABA维持+按需使用SABA。（2）吸入噻托溴铵可作为6岁及以上患者的附加治疗;可适度改善肺功能并可适度减少病情恶化。但不推荐ICS+LAMA和ICS-LABA联用。（3）SLIT使用与第3步相同。（4）对于中、高剂量的布地奈德，每日4次给药可提高疗效，但依从性较差。其他选择为中/高剂量ICS+LTRA/+低剂量茶碱缓释片。

第4步：6-11岁初始控制治疗（1）首选中剂量的ICS-LABA维持+按需使用SABA。（2）如仍效差则及时转诊。（3）其它选择为：高剂量的ICS-LABA+噻托溴铵+LTRA。

第5步：首选表型评估和生物靶向治疗（1）对已处理诱发因素和共病仍有持续症状或加重的患者，应及时转诊。（2）高剂量ICS-LABA:（3）吸入噻托溴铵（4）加用阿奇霉素(每周3次)：用于患有持续症状的患者，应注意其耳毒性和QT延长，疗程至少6个月。

第5步：首选表型评估和生物靶向治疗（5）生物靶向治疗详见难治性哮喘和重症哮喘治疗（6）痰引导检查指导治疗：对于经高剂量ICS或ICS-LABA仍有持续症状和/或加重的成人患者，可根据诱导痰中嗜酸性粒细胞增多(>3%)进行指导用药。（7）支气管热成形术：用于有严重哮喘的成人患者。（8）低剂量口服皮质激素：≤7.5mg/d的强的松当量，应注意其副作用。（十三）调整治疗方案和回顾治疗反应1、哮喘复查频率（1）哮喘患者应定期复查，以监测其症状控制、危险因素和病情急性加重/恶化的发生，并记录患者对治疗改变的一切反应。（2）应在每次就诊时评估哮喘控制、依从性和吸入技术，而不仅仅是在患者因哮喘而就诊时。（3）就诊的频率取决于病人最初的控制水平、对治疗的反应以及参与自我管理的程度。理想情况是：患者在开始治疗后1-3个月面诊1次，之后每3-12个月进行1次面诊。如有急性加重，应1周1次面诊。二、哮喘治疗-控制症状和最小化风险的药物和策略（十三）调整治疗方案和回顾治疗反应2、哮喘升级治疗（1）持续升级治疗(至少2-3个月)：在患者已具备良好的依从性和正确的吸入技术，去除诱因，治疗共病，症状仍无法控制的患者，可予以升级治疗。也可以作为试验性治疗，并在2-3个月后回顾反应。如无效，将剂量减少到以前的水平，并考虑其他治疗方案或转诊。（2）短期升级治疗(1-2周)：患者病毒感染或在季节性过敏原暴露期间，偶尔短期增加ICS的维持剂量1-2周。可由患者根据其书面的哮喘行动计划或由医生升级。（3）每日调整：使用布地奈德-福莫特罗或二丙酸倍氯米松-福莫特罗作为维持和缓解治疗的患者，根据症状按需使用ICS-福莫特罗。二、哮喘治疗-控制症状和最小化风险的药物和策略（十三）调整治疗方案和回顾治疗反应3、哮喘降级治疗（1）一旦哮喘得到良好控制并维持≥3月，且肺功能平稳，予以降级治疗。其目的是：①找到最低有效治疗剂量，既保持对症状和恶化的良好控制，也同时将治疗成本和潜在副作用降到最低。②鼓励患者坚持治疗。病人经常由于担心每日治疗的风险或费用而间歇性用药，从而暴露于单独使用SABA的风险。对于单独SABA维持治疗的患者，可改用按需使用ICS-福莫特罗。二、哮喘治疗-控制症状和最小化风险的药物和策略（十三）调整治疗方案和回顾治疗反应3、哮喘降级治疗（2）在降级之前，根据患者目前的症状、控制情况、治疗级别、风险因素、共病和患者偏好进行。降级后恶化的风险因素包括：急性发作史、既往12个月内因哮喘急诊、FEV低下，其他因素包括气道高反应性和诱导痰嗜酸性粒细胞增多。降级也可作为试验性治疗，对症状控制和急性加重频率进行评估。降级之前，应向患者提供书面哮喘行动计划，确保患者在症状恶化时恢复之前的治疗级别。（3）降级治疗应个性化。一项中剂量ICS-LABA控制良好的研究中，减少ICS的剂量和减少LABA类似。但减少LABA与肺功能下降和住院治疗率增加相关。降低ICS剂量不如维持稳定的ICS-LABA剂量。降级过量或过快，即使症状得到合理控制，也增加恶化的风险。完全停止ICS则与恶化风险显著相关。二、哮喘治疗-控制症状和最小化风险的药物和策略哮喘降级治疗的一般原则

1、哮喘症状得到良好控制且肺功能稳定3个月，可予以降级。2、如患者有急性加重的危险因素如：过去一年的急性加重史，持续的气流限制等情况下，如没有严密检测下不能实施降级治疗。

3、选择合适的时间(无呼吸道感染、没有旅行、未怀孕)。

4、将每一步降级都视为诊断性治疗。

5、让患者参与整个过程;记录他们的哮喘状况(症状控制、肺功能和危险因素);提供书面哮喘行动计划，并确保患者有足够的药物恢复之前的治疗级别。6、监测患者症状和PEF。

7、每隔3个月减少吸入25-50%ICS剂量对大多数患者来说是可行和安全的。哮喘治疗的方案

当前步骤

目前所用药物及剂量

降级方案步骤5高剂量ICS-LABA+口服激素（OCS）1、继续高剂量ICS-LABA并减少OCS

2、使用诱导痰检查指导减少OCS

3、隔日OCS

4、高剂量ICS替代OCS高剂量ICS-LABA和其它附加治疗咨询专家意见步骤4中至高剂量的ICS-LABA维持治疗继续使用ICS-LABA，减少50%ICS，停用LABA可能导致病情恶化中剂量ICS-福莫特罗作为维持和缓解治疗减少维持性ICS-福莫特罗至低剂量，按需使用低剂量ICS-福莫特罗高剂量ICS加上其它控制治疗减少50%ICS并继续其它控制治疗步骤3低剂量ICS-LABA维持治疗减少ICS-LABA至每日一次,停用LABA可能导致病情恶化。低剂量ICS-福莫特罗维持和缓解治疗减少ICS-LABA至每日一次，按需使用低剂量ICS-福莫特罗。中、高剂量ICS减少50%的ICS，加用LTRA步骤2低剂量ICS1、每日一次吸入ICS

2、按需使用低剂量ICS-福莫特罗

3、吸入ICS+按需SABA

低剂量的ICS或LTRA1、按需使用低剂量ICS-福莫特罗。2、不建议完全停用吸入ICS。（十三）调整治疗方案和回顾治疗反应4、去除其它可变的危险因素风险因素

处理策略任何患者的急性加重危险因素≥1个(包括症状控制不良)1、确保患者有含ICS的控制治疗2、确保患者有适合其文化程度的书面行动计划3、更频繁地随访患者4、经常检查吸入技术和依从性5、识别任何可去除的危险因素去年急性加重≥1次1、考虑替代的控制治疗方案以减少加重风险，例如:予以ICS-福莫特罗维持和缓解治疗。2、如没有可改变的危险因素，考虑升级治疗。3、确定任何可避免的加重诱因接触/暴露烟草烟雾1、鼓励病人/家人戒烟。2、提供戒烟建议和资源3、如果哮喘控制不良，考虑加大ICS剂量FEV1低下，尤其是<60%预计值1、予以3个月的高剂量ICS和/或2周的OCS试验性治疗2、排除其他肺部疾病，如COPD。3、如无改善，咨询专家意见。肥胖1、减重。2、区分哮喘症状与缺乏锻炼、阻塞和/或睡眠呼吸暂停所导致的症状。重要心理问题1、安排心理健康评估2、帮助患者区分焦虑和哮喘症状3、提供管理惊恐发作的建议确认食物过敏源避免过敏食物;备用注射肾上腺素过敏原暴露(如致敏剂)1、尝试简单回避策略.2、有适应症者患者予以SLIT诱导痰嗜酸细胞检查指导增加ICS剂量重大的社会经济问题最选择最便宜的ICS（十三）调整治疗方案和回顾治疗反应5、其它疗法：（1）过敏原免疫治疗：用于过敏为哮喘发作重要的因素如过敏性鼻结膜炎伴哮喘的患者。目前有两种方法:皮下免疫治疗(SCIT)和舌下免疫治疗(SLIT)。最常见的过敏原是室内尘螨和草花粉。对霉菌致敏患者进行过敏原免疫治疗的安全性和有效性还不足。（2）皮下免疫疗法(SCIT)：

SCIT涉及临床相关的过敏原的识别和使用，管理逐步提取的高剂量诱导脱敏疗法。欧洲多为单一过敏原免疫治疗，而北美医生多为多种过敏原治疗。在哮喘和过敏剂致敏的患者中，SCIT改善了症状评分、降低了用药需求，并改善了过敏原特异性和非特异性气道高反应性。

对屋尘螨过敏呼吸道疾病的临床试验和上市后监测分析表明，SCLT不良反应的发生率约为0.5%，严重副作用并不常见，但包括危及生命的过敏反应。因此，SCLT使用必须权衡利弊。二、哮喘的治疗-控制症状和最小化风险的药物和策略5、其它疗法（3）舌下免疫疗法(SLIT)：

对于变应性鼻炎并对室内尘螨致敏的成人哮喘患者，且FEV1>70%的预计值，在已使用低、中剂量ICS治疗后，仍控制不佳可考虑SLIT，SLIT使用必须权衡利弊。SLIT副作用为口腔和胃肠道症状。（4）疫苗接种建议中度至重度哮喘患者每年接种流感疫苗，没有足够的证据推荐哮喘患者常规接种肺炎球菌疫苗。（5）支气管热成型术是在支气管镜的介导下采用支气管热成形系统（Alair系统）将热能传到气道壁上，以射频方式加热支气管管壁，以减少支气管平滑肌纤维的数量，减少支气管平滑肌介导的支气管收缩，部分逆转气道结构重塑，从而减轻哮喘症状和防止病情加重。用于重症哮喘成人患者。（6）维生素D低血清维生素D水平与肺功能受损、高恶化频率和激素治疗反应降低有关。在基础25(OH)D<25nmol/L的哮喘患者中，补充维生素D可降低需要OCS治疗哮喘患者的急性加重率，仍需更多研究。6、非药物干预疗法

干预疗法

措施

戒烟和减少环境烟草烟雾（ＥＴＳ）暴露1、每次随访，强烈鼓励吸烟患者戒烟，并提供咨询和戒烟计划。2、哮喘患儿的父母/照顾者不能吸烟，不许在孩子使用的房间或汽车内吸烟。3、强烈鼓励哮喘患者避免ＥＴＳ暴露。4、评估吸烟者/戒烟者（>10包/年）是否有COPD/哮喘重叠及是否需CODP治疗。5、吸烟降低吸入和口服皮质类固醇的效力。戒烟后肺功能改善，气道炎症减少。

体育活动1、鼓励哮喘患者进行有规律的体育活动，降低心血管风险和改善生活质量。2、吸入ICS预防运动型哮喘发作。3、运动前热身、吸入SABA、吸入低剂量ICS-福莫特罗预防运动型哮喘。4、游泳可改善年轻哮喘患者的肺功能。5、没有证据表明一种运动形式优于另一种，高强度间歇训练加高蛋白和低血糖指数饮食改善非肥胖哮喘患者的哮喘症状控制。

避免职业暴露1、职业性哮喘在成人哮喘发病率较高，询问所有成人哮喘患者的工作史和其他暴露史。2、一旦病人对职业性变应原致敏，诱发症状所需的接触水平可能极低，从而导致再发加重变得越来越严重。应尽快识别和消除职业性变应原,并避免患者再次暴露。如使用非粉末的低过敏原手套代替粉末乳胶手套。3、疑似或确诊的职业性哮喘患者应转诊接受专家评估和建议6、非药物干预疗法

干预疗法

措施

避免室内过敏原1、不建议将避免过敏原作为治疗哮喘的一般策略。2、避免家庭潮湿或发霉有利于成人哮喘控制和减少药量。3、对过敏患者，使用单一策略避免室内过敏原对哮喘的临床益处有限。4、对室内尘螨和/或宠物过敏的患者，采用回避策略仅适用于儿童。5、避免过敏原的策略通常是复杂和昂贵的，而且没有经过验证的方法来确定哪些人可能受益。

避免室外过敏原对于过敏患者，当花粉和霉菌数量增高时，关闭门窗，待在室内，使用空调减少室外过敏原。

减肥1、对肥胖患者哮喘制定减重计划。2、每周2次有氧和力量训练比减重计划更有利于症状控制。

呼吸操有利于改善症状和生活质量，但不能改善肺功能或减少恶化风险。

避免服用加重哮喘的药物1、在开非甾体抗炎药（NSAIDs）之前，一定要询问有关哮喘的情况，并建议患者在哮喘急性加重时停用。2、经常询问哮喘患者其它伴随药物的情况。3、阿司匹林和NSAIDs一般不是禁忌症，除非以前有对这些药物明确的过敏史。4、使用口服或眼用β受体阻滞剂时，应在专家的密切监督下开始治疗。5、如患者合并ACS，β受体阻滞剂不是绝对禁忌症，但应考虑利弊。6、非药物干预疗法

干预疗法

措施

健康的饮食习惯鼓励哮喘患者多吃水果和蔬菜

避免室内空气污染尽量使用无污染的加热和烹饪源，并尽可能将污染物排放到室外

避免室外空气污染/天气状况1、在较差的环境条件下(如非常寒冷的天气或高度的空气污染)，呆在室内。2、避免剧烈户外体育活动。3、病毒感染期间避开感染环境。

避免食物和食用化学品1、不建议避免食用，除非患者有明确的食物和食用化学品过敏史。2、对于确认的食物和食用化学品过敏，避免食用。3、如果确认对食用化学品，通常不需要完全避免，当哮喘控制得到改善时，过敏性通常会降低。

处理情绪压力1、鼓励患者确定目标和策略，以应对情绪压力。2、为有焦虑或抑郁症状的患者安排心理健康评估。3、没有足够的证据支持一种减压策略优于另一种，但放松策略和呼吸练习有益。7、避免室内过敏原措施及有效性过敏原措施对过敏原水平影响的证据临床效益的证据屋尘螨将床上用品包裹在不透水的覆盖物中无儿童有益在(55-60°C)清洗床上用品一些无用硬地板代替地毯一些（B）无螨剂和/或使用鞣酸（3类致癌物）弱无尽量减少积尘物品无无整体式高效过滤器和双厚袋的真空吸尘器弱无热洗或冰冻软玩具无无7、避免室内过敏原措施及有效性过敏原措施对过敏原水平影响的证据临床效益的证据宠物家里不养猫狗及其它宠物弱无？不要让宠物进入主要的生活区/卧室弱无整体式高效过滤器和双厚袋的真空吸尘器无无清洁宠物弱无用硬地板代替地毯无无高效过滤的空气滤清器一些（B）无蟑螂使用蟑螂诱饵加上专业灭杀蟑螂很小无在家庭中放置的蟑螂诱饵一些（B）一些（B）啮齿动物综合治理策略一些（B）一些（B）真菌处理家庭潮湿或发霉AA使用空气过滤器及空调一些（B）无8、转诊专家的适应症

①难以明确诊断的哮喘A.患者合并慢性感染症状，或提示心脏或其他非肺部原因，立即转诊B.即使使用ICS或OCS诊断性治疗后，仍难以明确诊断C.同时具有哮喘和COPD特征的患者，难以明确优选治疗方案

②疑似职业性哮喘

确定致敏剂或刺激物

③持续性或难以失控的哮喘或哮喘频繁发作A.尽管处理了可变的危险因素和共病，使用了正确的吸入技术并坚持步骤4(如中剂量的ICS-LABA)治疗，但患者的症状仍未得到控制，患者症状持续恶化/急性加重或肺功能低下。B.患者多次急诊处理C.难治性哮喘和重症哮喘8、转诊专家的适应症

④有以下哮喘相关死亡的任何危险因素A.既往有近乎致命的哮喘发作(ICU入院，或哮喘机械通气)B.过去一年因哮喘住院或急诊治疗C.目前正在使用或最近已停用OCSD.目前未使用吸入ICS治疗E.过度使用SABA，特别是每月使用>1支沙丁胺醇（或同等剂量）F.有精神疾病或心理社会问题病史G.哮喘药物依从性差和/或哮喘行动计划依从性差/缺乏I.有食物/药物过敏史8、转诊专家的适应症

⑤有明显治疗副作用或风险A.药物治疗有明显副作用的患者B.需要长期口服OCSC.频繁的长疗程口服OCS(如一年≥2个疗程)

⑥合并并发症或哮喘亚型的症状

阿斯匹林哮喘、过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）8、转诊专家的适应症

⑦6-11岁儿童转诊的其他原因A.怀疑患儿哮喘诊断：如有早产史的患儿治疗效果不佳B.吸入中剂量ICS，正确的吸入技术和良好的依从性，但症状或恶化仍未控制C.考虑患儿有药物副作用（如生长缓慢）D.有明确的的食物/药物过敏史E.维护问题8、转诊专家的适应症

⑧0-5岁转诊A.发育不良B.新生儿或很早出现哮喘症状(特别是与发育不良有关)C.哮喘症状伴呕吐D.持续喘息E.哮喘药物无效（吸入ICS、口服OCS或SABA）F.无典型诱因（如病毒性上呼吸道感染）G.出现局部肺或心血管症状/体征，如杵状指I.非病毒感染所致的低氧血症（一）指导、教育内容：1、有效使用吸入装置的技能培训2、用药依从性、预约复诊和其它建议3、教育和信息交流4、指导自我管理，包括症状控制和PEF的自我监测、书面的哮喘行动计划（含如何识别和应对哮喘恶化）、定期复查。注：为不同文化制定自我管理干预措施时，应考虑到其文化水平。三、指导、教育哮喘患者自我管理和技能培训（二）有效使用吸入装置的技能培训1、吸入给药在气道中浓度高，起效更快，相比全身用药全身副作用更少。2、使用吸入装置是必须学习和保持的技能，包括医护人员。吸入技术随着时间推移而下降，所以必须定期检查和再训练，吸入技术不良导致哮喘控制不良、急性加重风险和不良反应增加。对症状控制不佳或有急性加重病史的患者尤为重要。3、使用pMD可加用储物罐（可减少局部副作用，如发音困难和口腔念珠菌病）4、吸入ICS后，立刻漱口可减少口腔念珠菌病的风险。5、使用Chick-List只需要2-3分钟，就可以改善患者的哮喘控制。6、演示对于改进吸入器技术至关重要。最简单的是演示使用安慰剂吸入器和储雾罐。7、GINA网站()和ADMIT网站()有专门视频。三、指导、教育哮喘患者自我管理和技能培训确保有效使用吸入器装置的策略

（1）确保

医生、药师、护士能够演示每种吸入装置的正确技术，提供高效吸入器技能培训

（2）选择

①为患者选择最合适的吸入装置。并考虑药物、可用的设备,病人的技能和成本。

②如果有多项选择，鼓励患者参与选择

③确保患者无关节炎等限制吸入使用

④尽量避免使用多种吸入装置

（3）检查

①每次随诊检查吸入技术

②让病人演示他们是如何使用吸入装置（而不仅仅是知道如何使用）

③使用Chick-List来识别任何吸入技术错误

（4）正确的演示和纠正①通过演示教会患者如何正确使用吸入装置，如使用安慰剂吸入器、储雾罐②检查病人吸入技术,注意关键的步骤。重复2-3次③只有在多次训练患者都不能正确使用吸入装置，才考虑使用替代装置

④经常检查患者吸入技术（在最初的培训后，患者在4-6周内经常发生错误）目前吸入装置的种类吸入装置的个体化选择路径

吸入技术的评估方法（1）准备：检查计数器（如有）确认有足够的剩余剂量，以及何时需要更换，摇动吸入装置（如适用，参考制造商的说明）；（2）填装：填装装置以备使用，参考说明书以确认如何填装和重新填装的频率，打开吸入装置或盖子；（3）呼气：远离吸嘴、尽可能充分呼气；（4）嘴：将吸嘴含入嘴中并用嘴唇严密包裹；（5）吸气：DPI应快速用力吸气（2~3s内），pMDI/SMI应缓慢且深地吸气（超过4~5s）；（6）屏气：将吸入装置从嘴边移开，屏住呼吸5~10s，然后缓慢呼气；（7）关闭和重复：关上吸入装置或合上盖子，必要时重复。吸入技术的随访路径pMDI的操作步骤图pMDI+储雾罐的操作步骤图DPI-吸乐®的操作步骤图DPI-比斯海乐®的操作步骤图DPI-都保®的操作步骤图DPI-准纳器®的操作步骤图DPI-易纳器®的操作步骤图SMI-能倍乐®的操作步骤图（三）用药依从性管理1、找出导致不良依从性的原因2、识别患者不良依从性①依从性极为重要，大约50%接受长期哮喘治疗的成人和儿童在大部分时间内不能按指导服药，因此，必须制定干预措施以提高依从性。②不良依从性可以通过共情问题来识别3、制定改善依从性的干预措施三、指导、教育哮喘患者自我管理和技能培训

1.不良依从性的原因（1）药物/方案因素使用吸入装置困难(如关节炎)一天多次用药不同吸入器（2）无意识的不良依从性误解指令健忘日常生活不规律价格（3）有意识的不良依从性认为治疗是不必要的否认或愤怒哮喘及其治疗不恰当的期望担心副作用(真实的或感知的)对医疗服务提供者的不满歧视文化或宗教问题价格2.识别不良依从性承认不完全遵守的可能性，并与患者公开、不带评判性的讨论询问患者在过去的4周里，每周有多少天服用药物询问患者早上还是晚上容易记的吸入/服用检查药物的使用检查最后一次处方的日期检查吸入器上的日期和计数电子手段监控处方和用药频率详细询问并检查患者使用的药物3.制定改善哮喘依从性的干预措施药物/剂量选择的共享决策使用有提醒功能的吸入器、自动语音识别程序加强随访医护人员详细查看患者用药情况1天1次用药方案远程医疗监督（三）教育和信息交流1、教育对各个年龄段的哮喘患者都有意义，但每个人所需的信息和技能培训可能各不相同，其意愿也不同。所有人都需要某些核心信息和技能，教育必须个性化，并通过若干步骤提供。2、对于幼儿来说，教育的重点将是家长/护理人员，但幼儿也可以学习简单的哮喘管理技能。3、青少年在依从性方面可能有独特的困难。4、医护人员应向患者提供有效的哮喘教育和培训，从而提高更好的依从性，吸入器技术，症状控制和生活质量，减少急诊就诊率和住院率，改善预后。三、指导、教育哮喘患者自我管理和技能培训教育和信息交流目标：为哮喘患者及其家人提供适当的教育、信息交流、培训，有效管理哮喘

方法

内容

关注医患伙伴关系的发展

哮喘的诊断

让患者及家属接受治疗是持续的过程

哮喘治疗的基本原理，如“缓解”和“控制”之间的区别

共享哮喘知识、信息

药物的副作用

根据患者文化水平调整教育、指导、培训方案

如何预防急性加重和恶化

充分讨论期望、恐惧和担忧

识别哮喘的急性加重/恶化并采取措施，及时求医

制定共同的目标

管理共病（四）指导哮喘自我管理1、目标导向性自我管理包括病人导向的自我管理和医生导向的自我管理。2、病人指导下的自我管理中，病人根据制定的书面行动计划调整治疗。3、医生指导下的自我管理中，虽然患者仍然有书面行动计划，但多数主要的治疗由医生决定。4、有效的目标导向性自我管理的是三部分：•自我监测症状和/或PEF监测•哮喘书面行动计划•医护人员定期随访5、目标导向性自我管理显著降低哮喘发病率，减少1/3—2/3与哮喘有关的住院、急诊,夜间发作。研究发现，20名患者自我管理项目的实施可防止1个住院,8个患者成功实施可防止1个急诊。但若无缺乏强化的干预措施，如有自我管理，但没有书面的行动计划，效果较差。三、指导、教育哮喘患者自我管理和技能培训

自我监测症状和/或PEF监测①训练患者监测自己的症状（ACT/ACQ），并在症状开始恶化时及时识别并采取必要措施。②PEF监测

PEF短期监测病情急性发作/恶化后，监测病情恢复情况改变治疗方案后，评估治疗反应症状是否控制（客观的肺功能损害程度）帮助确定是否是职业或家庭因素导致哮喘恶化PEF长期监测早期发现病情加重，如感受迟钝的气流受限患者用于有突然严重恶化病史的患者用于难以控制或严重哮喘患者注：PEF趋势图能够更准确地识别哮喘急性加重/恶化

哮喘书面行动计划（writtenasthmaactionplan,WAAP）①GINA指出，医生应当为所有的病人提供与其哮喘控制水平和文化程度相应的WAAP。②哮喘行动计划的应用在于：

A：患者在医疗机构之外，识别哮喘的加重并采取相应的措施B：减少症状，提高患者对病情控制的满意度C：提高对药物治疗的依从性D：减少非计划就医/急诊哮喘书面行动计划（WAAP）内容

1、患者的一般情况2、识别哮喘的失控/急性发作根据症状根据峰流速根据症状+峰流速、3、采取行动进行黄区或红区的干预计划

4、定期调整：确诊时、复诊时、急诊时、出院WAAP使用交通信号灯的颜色绿区控制良好每日维持用药黄区哮喘加重缓解药物何时就诊红区需要紧急治疗的哮喘发作用药的细节如何寻求帮助哮喘书面行动计划（WAAP）哮喘书面行动计划（WAAP）绿区控制良好时用药方案哮喘书面行动计划（WAAP）黄区先兆发作和轻中度急性发作用药方案应该在WAAP中具体写明!!!哮喘书面行动计划（WAAP）黄区1、高度警惕黄区：哮喘控制情况的短期恶化，需要快速行动管理好哮喘，否则容易进展到红区甚至需要全身激素治疗。2、黄区意味着哮喘症状增加，缓解药物使用增加、PEF下降至少15%或PEFR低于80%个人最佳值。3、夜间哮喘症状出现或增加。哮喘书面行动计划（WAAP）黄区3、采取的措施缓解药物的应用控制药物的调整升级治疗升级治疗的疗程口服激素的用药紧急就医/急诊的情况哮喘书面行动计划（WAAP）黄区4、黄区的治疗时间：持续2周以上，确保完全恢复从症状开始到症状最重的时间平均需要5.1天（从不足30分钟至2周以上从症状最重到症状恢复平均需要6.2天哮喘儿童峰流速在激素治疗后14天，才能恢复到哮喘发作前的水平。哮喘书面行动计划（WAAP）黄区5、黄区的后续的措施自我治疗得到控制后，病人应当近期（1-2周内）就诊，评估症状控制水平及哮喘加重的危险因素，本次发作可能的原因。医生检查WAAP是否符合患者需要治疗2-4周后，应回到之前的治疗水平，如在此水平上再次出现控制不良，考虑升级治疗，并检查患者的吸入技术和依从性。哮喘书面行动计划（WAAP）

严重急性发作的处理哮喘书面行动计划（WAAP）医疗+互联网、物联网的应用医护人员定期随访随访内容①病人的问题与担忧。讨论并提供相关的教育信息。②评估哮喘控制水平及控制情况A.检查患者的症状控制水平和危险因素B.询问发病情况，诱因，以及患者的治疗反应C.WAAP是否制定？是否适合该患者？D.检查病人的症状、PEF记录E.评估共病和并发症③评估治疗问题A.观察病人使用吸入器的情况，必要时纠正并复查技术B.评估药物依从性并询问依从性障碍C.评估依从性的干预措施(如戒烟情况)D.检查病人的症状或PEF记录E.审查WAAP，并在哮喘控制或治疗水平变化时予以更新④远程医疗随访也可用于有住院风险的重症患者1、共病可导致呼吸系统症状和生活质量受损，哮喘难以控制，并导致药物副作用增加。2、识别、处理、管理共病。3、积极处理共病、解决常见的问题（如不正确的诊断，不正确的吸入器技术，持续的环境暴露）后，将仍然难以控制或严重哮喘的患者及时转诊。四、共病管理肥胖

临床特征1、既是危险因素，也是共病，超重或肥胖是儿童哮喘和喘息的危险因素，尤其是女孩。2、肥胖哮喘患者症状较难控制。原因是由于不同类型的气道炎症导致的共病：如OSAS、GERD，机械因素，或其他尚未明确的因素。3、缺乏锻炼、腹部脂肪增加导致肺活量减少也可能导致呼吸困难。

诊断1、测量所有哮喘患者的BMI。2、进行肺功能检测，明确患者有可变呼气气流受限，确定哮喘诊断。

管理1、尽管肥胖哮喘患者对ICS反应可能会降低,但ICS仍然是肥胖患者的主要治疗药物。2、减重计划应包括在治疗计划中。3、即使5-10%的体重减轻可以改善肥胖患者的哮喘控制、肺功能、健康状况和降低用药需求。4、合并OSAS可使用CPAP治疗。

GERD

临床特征1、可合并烧心、上腹痛或胸痛等症状，也是引起慢性干咳的常见原因。2、GRED的症状和/或诊断在哮喘患者中比在普通人群中更常见，原因在于咳嗽常考虑哮喘所致而忽略了GERD。3、β2受体激动剂和茶碱可引起食管下括约肌松弛。4、无症状胃食管反流不是哮喘控制不佳的原因

诊断1、对合并干咳、有胃反流症状、确诊为哮喘患者，应考虑GERD.2、对上述患者可予以PPI、胃动力药诊断性治疗，必要时予以胃24小时pH监测或胃镜检查。3、对未控制的哮喘患者没有必要进行胃反流筛查。

管理1、质子泵抑制剂对哮喘的疗效仅限于有反流症状和夜间呼吸系统症状的患者。无症状者不应使用。2、其他的治疗方法包括胃动力药、生活方式的改变和胃底折叠术。焦虑和抑郁

临床特征1、既是危险因素，也是共病，抑郁症和焦虑在哮喘患者中更为普遍。2、精神疾病带来更差的症状控制、药物依从性，生活质量。从而导致急性加重和急诊的增加。3、惊恐发作也可能会被误认为哮喘。

诊断1、区分焦虑或抑郁与哮喘症状方面存在困难会导致误诊。2、应对哮喘病患者可能出现的抑郁和/或焦虑保持警惕，特别是对有焦虑或抑郁病史患者。3、患者应转诊到心理科进行评估，以确定潜在的抑郁和/或焦虑。

管理专科的认知行为治疗、心理治疗、药物治疗。食物（药物）过敏和过敏反应

临床特征1、既是危险因素，也是共病，<2%的哮喘患者会因食物过敏诱发哮喘发作。2、对有食物/药物过敏反应(过敏反应)史的哮喘患者，是严重甚至致命的强烈危险因素。常表现为危及生命的哮喘。3、花生和坚果是最常见过敏食物。4、英国一项48例过敏性相关死亡哮喘病例的研究发现哮喘控制很差。

诊断1对于有明确食物过敏史的哮喘患者，评估极为重要。2、怀疑食物过敏或不耐受的病人接受专科过敏评估，包括过敏原检测皮肤点刺试验和/或血清过敏原特异性IgE抗体检测。

管理1、确诊有食物/药物过敏反应(过敏反应)史患者必须随时准备肾上腺素自动注射器，并接受如何使用的培训。2、患者家属家人必须接受食物避免策略的教育。3、医疗记录应详细记录，并应被标记为高危人群。4、确保患者哮喘得到良好的控制，制定WAAP。5、确保患者了解哮喘和过敏反应之间的区别，并定期接受检查和随访。鼻炎，鼻窦炎和鼻息肉

临床特征1、大多数哮喘患者，不论是过敏性还是非过敏性，都伴有鼻炎，10-40%的过敏性鼻炎患者有哮喘。过敏性鼻炎可能是季节性的(如豚草或草花粉)、持续性的(如螨致敏原)，或间歇性的(如有毛的宠物)，取决于过敏作用和暴露程度。2、鼻炎是指鼻子粘膜的刺激和炎症。变应性鼻炎可能伴有变应性结膜炎。3、鼻窦炎是指鼻和鼻旁窦的炎症，其特征是有两种以上的症状，包括鼻塞/阻塞和/或流涕前/后流涕)。其他症状有面部疼痛/压力和/或嗅觉减弱或丧失。鼻窦炎常常伴有鼻炎。4、鼻-鼻窦炎：急性者症状持续时间<12周且完全消失，慢性者症状≥12周且没有完全消失。慢性鼻-鼻窦炎是副鼻窦炎，包括伴有鼻息肉和不伴鼻息肉。其异质性解释了在一般人群中患病率的巨大差异，从1-10%无息肉和4%有息肉。慢性鼻-鼻窦炎与严重哮喘有关，特别是在有鼻息肉患者中。

诊断1、确定过敏原。症状随季节或环境暴露而变化提示过敏性鼻炎。2、严重哮喘患者应检查上呼吸道。

管理1、吸入鼻内皮质类固醇治疗。2、治疗鼻窦炎、鼻息肉。五、特殊人群哮喘管理青少年

临床特征应考虑到青春期发生的迅速的身体、情感、认知和社会变化。

管理1、鼓励青少年学会自我管理哮喘。2、就诊时单独询问，以便讨论吸烟、依从性和心理健康等敏感问题，并注意保密。3、信息和自我管理策略应适合患者的心理社会发展阶段和自主愿望。4、青少年经常关注短期而不是长期的结果。5、应该使用移情法来识别可能阻碍最佳治疗的信念和行为，如青少年可能关心治疗对其身体或性能力的影响。6、药物治疗方案应根据青少年的需求和生活方式进行调整，并定期安排检查，以便根据不断变化的需求调整药物治疗方。7、应尽可能提供有利于本地青年的资源和支援服务五、特殊人群哮喘管理运动性支气管痉挛(EIB)/运动性哮喘（EIA）

临床特征1、体育活动是许多哮喘患者的重要刺激因素，停止运动后症状和支气管痉挛通常会加重。2、运动中气促或喘息也可能与肥胖或缺乏锻炼有关，或与其它疾病如诱导性喉阻塞有关。3、患者在剧烈运动开始后6~10分钟、运动停止后2~10分钟出现胸闷、气促、呼吸困难、喘息，肺部可闻及明显哮鸣音。哮喘发作在30分钟~1小时之内可逐渐缓解；少数严重患者可持续2~3小时。极个别患者可出现在运动后4~13小时，称为“运动诱发的迟发哮喘反应”

管理1、常规吸入ICS可以显著减少EIB/EIA。2、训练和充分的热身可减少发生率和严重性EIB/EIA。3、规律使用（>1次/天）SABA和LABA将导致耐受性。4、按需使用ICS-LABA可预防EIB/EIA。5、EIB/EIA发作表明当前哮喘控制不佳,需检查后吸入技术和依从性，必要时升级治疗。运动员哮喘

临床特征1、运动员，特别是在高水平竞赛的运动员，与非运动员相比，各种呼吸疾病的患病率更高。如哮喘、EIB/EIA、变应性或非变应性鼻炎、慢性咳嗽、诱发性喉阻塞和反复呼吸道感染等疾病。2、气道高反应性在优秀运动员中很常见，且他们通常没有报告症状。其哮喘症状与肺功能之间的相关性较低。具有更高的肺容积和呼气流量;更少的气道嗜酸性炎症，更难以控制症状，停止训练后气道功能障碍将会改善。

管理1、应与运动员讨论预防措施，以避免高程度暴露于空气污染、过敏原(如有过敏史)和泳池中的氯水平，特别是在训练期间。2、避免在极冷或污染环境下接受训练，并详细记录运动员的哮喘病史和用药史（如有），并予以适当的控制治疗。3、尽量避免使用β受