从循证医学看我国脑外伤诊治的发展2013-3-25

上海神经外科临床医学中心(zhōngxīn)复旦大学上海医学院华山医院神经外科周良辅从循证医学看我国脑外伤诊治(zhěnzhì)的发展共六十三页无古无今－－庄子(zhuāngzi)(369-286BC)Whatispastisprologue(温故知新)－－莎士比亚(1611)共六十三页历史背景远古(yuǎngǔ)期（BC7000-3000）中国(zhōnɡɡuó)南美洲共六十三页Hippocrates(460-370BC)华佗(huàtuó)(2AD)共六十三页1952年前普外科医生、精神科医生兼做脑脊髓手术沈克非：中山医院外科主任做上海第一例脑胶质瘤、脑膜瘤、脓肿自制淀粉明胶海绵(hǎimián)（史玉泉、陈化东、盛志勇、沈克非.中华医学1951）粟宗华关颂韬张同和沈克非史玉泉共六十三页1952中国(zhōnɡɡuó)神经外科诞生：天津、上海脑外伤学习班史玉泉(yùquán)朱桢卿赵以成共六十三页1950’~1970’沈阳、北京(běijīnɡ)等地相继成立神经外科段国升涂通今王忠诚(zhōngchéng)薛庆澄共六十三页国内外环境(huánjìng)（1950~1976）百年内战、8年抗战、建国初期闭关自守、连年政治运动、大跃进、3年自然灾害(zìránzāihài)、10年文革等天灾人祸使全国百废待兴不仅不可能，全国经济几崩溃共六十三页现代(xiàndài)神经外科(1978前)苏联专家(zhuānjiā)培训抗美援朝共六十三页现代(xiàndài)神经外科苏联专家在沪演示(yǎnshì)手术：5死1活共六十三页现代(xiàndài)神经外科艰苦奋斗(jiānkǔfèndòu)，白手起家赵以成的神检工具史玉泉自制反射记录仪共六十三页现代(xiàndài)神经外科(1978前)自制明胶(mínɡjiāo)海绵(1955)自制ICP监测仪(1976)共六十三页目前(mùqián)我国卫生统计数据医院床位 516万张（2.1

/千人）医生(yīshēng)

246.6万人（1.82人/千人）护士 224.4万人（1.66人/千人）神外医生1/120,000(1/100,000USA,1/34,000Japan)床医生护士（卫生部，2011）万(人,床)共六十三页脑外伤发生率Country100,000Sweden546Germany430Australia322Italy250U.S.A180-250France17.3China50-100（107.1，OAI2002）共六十三页致伤(zhìshānɡ)谱HuJetalTrauma2008致伤(zhìshānɡ)地共六十三页脑外伤年龄(niánlíng)、职业HuJetalTrauma2008X2＝217.77，P<0.001共六十三页原发~继发伤继发伤原发伤物理(wùlǐ)性血管性并非所有神经(shénjīng)损伤发生在外伤时！共六十三页现场(xiànchǎng)呼救和运输工具HuJetalTrauma2008共六十三页转运(zhuǎnyùn)目的地HuJetalTrauma2008共六十三页院前抢救(qiǎngjiù)抢救(qiǎngjiù)网络上海1530急救ABCHelicopterplatforminHSHEmergencybuildinginHSH共六十三页入院(rùyuàn)抢救绿色通道监测(jiāncè)共六十三页入院(rùyuàn)抢救急救ABC和Lund“理论”

(cpp≥50)收缩压90-100（TBI），>120（复TBI）HB7-10（单TBI），>10（复TBI）管壁水衡假设：血管(xuèguǎn)内和组织间隙的静水压和胶体渗透压决定水的转移共六十三页急性脑外伤监测方法(fāngfǎ)选择常见病损常用监测或检查方法可加方法血肿/挫伤/SAH临床检查影像学ICP监测凝血病生物标志物pCT（评估缺血，血肿扩大）DAI临床检查影像学生物标志物DWI，DTIICP↑临床检查ICP监测无创ICP监测脑缺血缺氧临床检查PBtO2pCTPET/CT微渗析脑肿胀临床检查影像学持续CBF监测共六十三页NICUICP,监测指证：GCS≤8，SBP<90，CT(中线(zhōngxiàn)移位，底池受压)巴昏迷，过度通气PBtO2,EEG,CBF,Microdialysis

正常ICP者应避免过度通气

ICP≥15-20mmHg：查气道，导尿，抬头(15-30°)，脱水(血浆渗透压≤300-310mOSm)，间断通气(PaCO225-35mmHg)3.ICP≥20-25mmHg：上述(shàngshù)无效时复CT、巴比妥(?)、亚低温(?)、开颅减压共六十三页影像学CT,pCT,CereTom国内CT数量(shùliàng)共六十三页影像学MRI(DTI,DWI,BOLD,SW)用于亚急性、慢性期OwnnameacousticstimulationAcousticneuronetwork:Temporallobe,PCC,precuneus,frontallobeMCSVSNormalvolunteer共六十三页轻度异常不必处理：RBC8~10g/dl，PCT50~100万（正常>150）PT/INR轻度异常不会出血（干扰因素：试剂、设备、技术），应同时查PT/INR和PPT。且与VII因子缺乏无关。它主要评估外源性凝血链的起始部。PT/INR↑伴PTT↓，反映VIII因子↑（促凝血危险(wēixiǎn)因子），故应同时查PT/INR和PTT，在决定输FFP前。TBI伴有凝血功能障碍处理(chǔlǐ)原则MalevosyanK等JNS2011,114(1):3WestK等JNS2011,114(1):9共六十三页TBI伴有出血倾向及处理(chǔlǐ)原则老年人和用抗凝药人凝血因子异常①凝血因子Ⅺ缺陷症常染色体隐性遗传性出血，无自发出血，常与创伤和术后出血有关。化验：APTT延长，FⅪ↓②VII因子↓，VIII↓③INR>1.5（常值0.8-1.2），PTT>50秒处理(chǔlǐ)：重组VII因子，XI因子；FFP，抗纤溶剂缩短手术干预时间降低患者死亡率共六十三页外科手术有章可循手术指征CT中线移位>5mm和/或基底池受压不管病人的

GCS如何，当硬膜外血肿>30ml，或急性硬膜下血肿厚度>10mm或脑实质损伤>50mm3伴中线移位>5mm都建议清除GCS＜8，当额叶或颞叶挫裂伤>20mm3伴有基底池受压或中线移位>5mm急性硬膜下血肿厚度<10mm，中线移位<5mm，昏迷进行性加重和/或瞳孔不等大或固定散大和/或ICP>20mmHg大面积脑实质病变伴进行性神经系统(shénjīngxìtǒng)恶化，顽固高颅压经内科治疗无效或CT占位效应明确共六十三页T型或大冠状切口或改良翼点切口的扩大要缓慢的、控制的打开硬脑膜：降低颅内外压力差，减少术中突发(tūfā)脑膨出硬膜悬吊“+”剪开硬脑膜减压外科(wàikē)技术受到重视侧卧更好！共六十三页大骨瓣减压(jiǎnyā)正在进行的两个前瞻性研究提供关于去骨瓣减压对TBI病人预后的重要信息欧洲(ōuzhōu)：RESCUEicp(RandomisedEvaluationofSurgeryinCraniectomyforUncontrollableElevationofIntracranialPressure)澳大利亚：DECRA(DecompressiveCraniectomy)无效(ICP↓植物↑死亡不变)，有争议争议手术时机的问题手术中常规去骨瓣的问题

减压范围的大小的问题（15X15cm2）共六十三页DECRA的评价(píngjià)DECRA：大骨瓣减压显著(xiǎnzhù)ICP↓缩短ICU时间，不降死亡和不良预后重查DECRA资料，未见增加不良预后证据。未设手术ICP上限在各种降ICP措施失效时，大骨瓣减压仍可用，仍有功能恢复可能。SahuquilloJ，2013共六十三页大骨瓣减压(jiǎnyā)（系统复习）20研究479病人（1995.1~2010.12），大多为非RCTICP迅速下降(xiàjiàng)，维持24~48h，伴CPP↑ 8~20%病人ICP未降到目标，预后不良上述复习仅比较ICP和CPP，无法判断预后。鉴于原始文献为非RCT，且异质大（高颅压标准、选择病人、测压方法等）。须进一步研究证实———Bor-Seng-ShnE等（JNS2012）共六十三页防止(fángzhǐ)减压术后粘连回顾性研究62例，2007~2011包括外伤(wàishāng)、中风、蛛血。单侧56，余为双侧应用可吸收明胶海绵利于以后颅骨修补，可防脑与帽状键膜、颞肌等粘连OladunjoyeAO，2013共六十三页ICP监测(jiāncè)必要吗？重度脑外伤用ICP监测(jiāncè)与仅用CT和临床观察无差别（生存、神经和认知功能）———ChesnutR等（NEJM，2012）在瘫痪、用镇静剂者ICP监测仍有用———RopperA（主编评语）无ICP监测时，可用CT和临床观察；有ICP监测时，加CT和临床观察更好。（华山）共六十三页值班(zhíbān)医生共六十三页神经外科医生(yīshēng)与交通伤美国国家卫生数据库（04-06）交通伤，年均死亡(sǐwáng)（10万）226，医生274/10万未调整分析，每10万人口1名神外，可减少1.90死亡（P<0.001），多变量调整分析，每10万1名神外，可减少1.01死亡（P<0.001），1名全科医生，死亡减少仅0.03（P=0.007）DesaiA等2012共六十三页出院(chūyuàn)费用(fèiyong)HuJetalTrauma2008共六十三页再教育(jiàoyù)神经外科专科医生培养(péiyǎng)和检查再教育共六十三页学术交流WHO神经科学培训中心（上海、北京(běijīnɡ)）国际交流SirGrahamTeasdalevisitedHuashanHospital共六十三页指南可以(kěyǐ)改善TBI病人的预后指南只是框架，需结合每个病人具体情况和医生医院的情况进行个体化治疗–Elf,CriticalCareMedicine,2004»Decreasingmortality,increasingfavorableoutcomes–Palmer,JTrauma,2001»FollowingAANS“Guidelines”ledtoimprovedoutcomesTBI指南(zhǐnán)共六十三页主题LevelILevelIILevelIII血压与氧合-√√高渗性治疗-√√预防性低温--√感染预防-√√深静脉血栓预防--√ICP监测指征-√√ICP监测技术ICP阈值-√√CPP阈值-√√脑氧监测及其阈值--√麻醉剂，镇痛剂和镇静剂-√营养-√癫痫预防△

-√过度通气△-√√类固醇△√--2007年颅脑(lúnǎo)损伤治疗指南(2012日本(rìběn)脑外伤指南2006年第二版英译)共六十三页早期(zǎoqī)亚低温NEnglJMed2001,344:556（亚低温对急性TBI无效）LancetNeurol2011,10:131（重TBI早期亚低温）JNS2012,117:714（早期亚低温对血肿开颅者有效） 上两研究比较亚低温与非亚低温TBI，均未见亚低温有效。事后(shìhòu)对二研究亚组分析，发现血肿开颅在1.5h内达35℃并维持48h者比1.5h内未达35℃者不良预后（死+植物）少，41%：60%（P=0.009） Posthoc分析！CliftonGL等共六十三页止血药应用(yìngyòng)系统(xìtǒng)复习：RCT2010-6以前 氨甲环酸：2篇，20451人 抑酶肽：2篇，107人结果：TXA减少死亡风险10%（RR，0.9,95%CI0.85~0.97，P=0.0035），早期（≤3h）比后期给药更有效。TXA不增加血管阻塞等副作用。抑酶肽因资料不全未分析RobertsI，2012共六十三页医改低水平广覆盖共六十三页结论(jiélùn)和展望脑外伤诊治已取得较大进步：急救网络；专科医生培养(péiyǎng)和再教育；团队共六十三页临床流行病学调查 地区(dìqū)，全国；医院，人口；数据库结论(jiélùn)和展望共六十三页差别存在，待缩小：地域，城乡经费投入↑：有效(yǒuxiào)应用？结论(jiélùn)和展望共六十三页外伤指南:重要性，个体化处理，国产法律法规：院前抢救，院间分工合作(fēngōnghézuò)治疗与康复结论(jiélùn)和展望共六十三页转化(zhuǎnhuà)医学：从基础→临床结论(jiélùn)和展望SaatmanKetalJNeurotrauma2008共六十三页结论(jiélùn)和展望转化(zhuǎnhuà)医学：从基础医学→临床医学，从经验→循证共六十三页低质量临床试验的危害性浪费资源：全年医学研究1000亿英镑，85%浪费*。中国：7000亿/2010∆误导医疗行为误导转化(zhuǎnhuà)医学误导医疗卫生决策威胁公共健康：生命安全*ChalmersI等2010

∆人民日报(rénmínrìbào)共六十三页我国颅脑(lúnǎo)外伤研究现状绝大多数是回顾性、病例(bìnglì)报告（对照或无对照）随机对照研