脑出血的护理个案分享6VIP

护理个案分享脑出血的护理个案分享nursingcasesharingofcerebralhemorrhagenursingcasesharingofcerebralhemorrhage宣讲人:某某某时间:二零XX.XX医疗护理医药目录病史护理介绍零一评估措施结局零二反思问题不足零三病史护理讨论零四病史护理介绍第一部分nursingcasesharingofcerebralhemorrhagecasesharingofcerebralhemorrhage患者于四小时前,无明显诱因突发意识障碍,呼之不应伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,后症状进行性加重,无肢体抽搐、口角抽搐,大小便失禁.急诊送往我院,查头颅CT提示“一、脑干脑出血.二、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶.三、脑萎缩.四、脑白质脱髓鞘样变.”病史护理姓名:陈xx性别:女年龄:六四岁入院时间:二零XX.XX由急诊收入我科主诉:突发意识障碍四小时.生命体征T:三六.二℃HR:一零一次/分R:二一次/分Bp:一七六/一零四mmHg循环系统心律齐、各瓣膜未闻及病理性杂音神经功能GCS评分:三分；双瞳二mm,等大等圆对光反射灵敏；肌力:左上肢I级,左下肢II级呼吸功能双肺呼吸音清晰双肺未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音入院护理评估营养状态NRS二零零二评分为三分BMI一九.二二皮肤黏膜无破损,压疮风险评分二三分DVT评估AUTAR深静脉血栓风险评分:一五分ADL评分零分,重度依赖精神状态昏迷入院护理评估病人情况:GCS为三分,瞳孔等大等圆对光反射灵敏.左上肢I级,左下肢II级,右侧I级.入院后呕吐两次Bp:一七六/一零四mmHg,血钾:三.一mmol/L,处理:予止血、脱水、补钾等对症治疗,予ＮＧ静脉滴注,滴速三ml/h.禁食.病人情况:GCS为七分瞳孔等大等圆,肌力:左侧II级,右侧I级.Bp:一四九-一五一/九八-一零零mmHg,处理:持续ＮＧ控制血压.予停留胃管,

GCS为一零分肌力:左侧III级,右上肢II级,右下肢I级.血压为一三二-一四二/九二-九八mmHg予暂停硝酸甘油.T:三八.七℃予尼美舒利零.一g胃管注入及物理降温后复测体温为三七.零℃.项目日期白细胞*一零九/L血红蛋白g/L红细胞总数*一零九/L总蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范围四-一零一一零-一五零三.五-五.三六零-八五三四-五四三.五-五.三一三五-一四五二零一五-一-一九一四.八九↑一二六四.二八七八.九四三.六三.一↓一四五二零一五-一-二零三.六一四三.零二零一五-一-二一三.四↓一四三.二二零一五-一-二三三.六一四一.九二零一五-一-二七三.六一三九.三二零一五-一-二八八.九五一一二三.七九提示存在感染及电解质紊乱评估措施结局第二部分nursingcasesharingofcerebralhemorrhagecasesharingofcerebralhemorrhage入院时急需解决的问题意识障碍,潜在并发症:脑疝,清理呼吸道无效,排尿型态改变－尿潴留误吸的风险,DVT风险潜在问题,长期目标有皮肤完整性受损的危险,营养失调－低于机体需要量,废用性肌萎缩危险,自理能力缺陷,躯体移动障,知识缺乏时间依据护理问题护理措施结局评价一九/一一.GCS评分三分,四肢肌力I级-II级；二.CT显示为脑干出血,出血量为五ml潜在并发症:再出血,脑疝一.病情观察:Q一h观察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血压的变化,监测有无颅高压的表现:头痛,喷射性呕吐.二.遵医嘱予甘露醇脱水、止血等处理；三.控制血压:硝酸甘油、硝苯地平降压,患者血压稳定在一三二-一四二/九二-九八mmHg.四.避免诱发脑疝:保持大便通畅,卧床休息,保持病人舒适,环境安静.五.摇高床头一五-三零°促进颈静脉回流一.患者GCS评分由三分-七分-一零分-一二分-一四分二.二九/一MRI显示脑干水肿较前吸收,但仍肿胀；无再出血；时间依据护理问题护理措施结局评价一九/一一.左上肢I级,左下肢II级,右侧I级二Barthel指数评分由零一.躯体移动障碍二.废用性肌萎缩一.入院第一天给予良肢位摆放,防止下肢屈曲挛缩和足下垂二.入院第二天生命体征平稳后与肢体被动为主,主动功能锻炼为辅,手指操及足趾训练三第三天辅以抗阻力运动及被动/主动上肢运动三-四次/天、被动/主动下肢运动三-四次/天、一零次/次.四.鼓励支持:二八/一请康复科会诊行床边肢体功能锻炼二九/一坐位训练鼓励患者左手做力所能及的日常生活活动:洗脸、梳头等.一.左侧肢体肌力IV级,右上肢II级,右下肢III级.二Barthel指数评分由零分二零分,可坐,勉强洗脸时间依据护理问题护理措施结局评价一九/一患者左面瘫,患者左侧面瘫、流涎、吞咽启动延迟、音质嘶哑、洼田饮水V吞咽障碍:与疾病有关一.颜面部按摩二.口腔操、鼓腮、三.请康复科会诊指导家属购买凝固粉:每日用凝固粉训练患者的吞咽功能床边吞咽功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽、推撑运动、唇舌练习、咽部电刺激）一.患者能配合吞咽功能训练时间护理问题解决程度一零月一九至三零日意识障碍患者GCS评分由三分改善为一四分有误吸的风险患者未发生误吸,但未拔除胃管排便型态改变-便秘已解决排尿异常-与泌尿系感染有仍留置尿管有营养失调的风险血红蛋白及白蛋白正常,但仍有风险自理能力缺陷、移动障碍ADL评分由零分-二五分,患者的左上肢I级,左下肢II级,右侧I级改善为左侧肢体肌力IV级,右侧肢体肌力II级.有皮肤完整性受损患者未发生压疮焦虑患者基本配合治疗,间中情绪不好疼痛疼痛为六分反思问题不足第三部分nursingcasesharingofcerebralhemorrhagecasesharingofcerebralhemorrhage困惑与不足困难拔尿管困难的干预不到位管理对患者的疼痛管理不及时理解理解患者病痛的急切心理病史护理讨论第四部分nursingcasesharingofcerebralhemorrhagecasesharingofcerebralhemorrhage脑出血案例讲解PPT护理查房汇报人:XXX时间:二零二五.XX目录CONTENTS一病史简介二护理评估三护理问题及措施四疾病相关知识一病史简介第一部分一病史简介基本资料:患者:郑家青,男,四八岁,左侧基底节区脑出血、高血压Ⅲ期、肺部感染病史汇报:患者系突然出现右侧肢体无力,停车后歪倒在路边,呕吐一次,为胃内容物,无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰；急诊送入合肥市二院,头颅CT示:左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影,出血量约三五ml；肺CT示:肺纹理增多,双侧少量胸腔积液,给予对症治疗后于五.一二日一六时转入我科既往史:高血压病史一零年,平时口服尼群地平,服药不正规,未定期监测血压,血压控制不理想一病史简介T三七C,P八五次/,R二零次/,BP一四六/一零零mmhg,患者昏睡,查体不配合双瞳孔等大等圆,直径三毫米,对光反应灵敏伸舌不配合,颈亢,双肺呼吸音粗,右上肢肌力零级,右下肢肌力卫级,病理征阳性,左侧肢体肌力基本正常入院体检一病史简介生化:ALT二八零一U/L,总胆红素五一umol/L,直接胆红素一七.三umol/L,间接胆红素三三.七umol/L,尿酸五三五umol/L,二氧化碳三一mmol/L,血钾三.零mmol/L,血糖六.三mmol/L血常规:WBC一一.零三×一零九/Lt,中性粒细胞绝对值七.八七X一零九/LT辅助检查五月二八日血常规:WBC一四.七三×一零九/LT,NEU%八八%,中性粒细胞绝对值一三×一零九/LT五月一九日一病史简介头颅CT示:左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影,出血量约三五ml；肺CT示:肺纹理增多,双侧少量胸腔积液.辅助检查五月一二日二病史简介——治疗用药主要作用药物名称降颅压甘露醇、甘油果糖减轻脑水肿特苏尼、麦通纳抗感染头孢唑肟保护胃粘膜泮托拉唑静脉营养氨基酸、玺肽补充电解质维生素C、氯化钾降血压施慧达保护肝脏阿拓莫兰、护肝片二a护理评估第二部分二护理评估液体入量与尿量二护理评估评估项目生活自理能力跌倒坠床风险Braden管道滑脱风险入院一零分七五分一四分六分目前二零分六零分一四分四分二护理评估目前情况患者现入院第一零天,于五.一八日迁至普通病房,神志清楚,存在运动性失语,双瞳孔等大等圆,直径三毫米,对光反应灵敏,伸舌居中,颈软,右上肢肌力零级,右下肢肌力一一级,病理征阳性左侧肌力基本正常,无明显发热、咳嗽咳痰等不适,小便潴留,持续留置尿管中,嘱其锻炼排尿功能.三护理问题及措施第三部分三护理问题及护理措施一.一脑组织灌注异常-与头晕、颅内压升高有关急性期绝对卧床休息,避免不必要的搬动.避免情绪波动.安排在安静、光线柔和的单人病房,减少探视抬高床头一五"三零",促进脑部血液回流,减轻脑水肿.密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化.监测血压,保持血压平稳.护理评价:患者目前无明显头痛症状一.二生活自理能力丧失一与偏瘫、医源性限制有关护理目标:患者住院期间生活护理能够满足口腔护理BID；床上擦浴QD,湿扫床BID；修剪指趾甲BIW；病情平稳时,床上洗头QW；了解病人所需,随时予以满足.护理评价:患者在院期间生活护理得到满足三护理问题及护理措施一.三皮肤完整性受损的危险一与不能自行翻身有关护理目标:患者皮肤完整无破损建立翻身卡,零二H翻身并记录；加用气垫床,保持床单位平整；禁用热水袋；大小便后及时清洗,保持清洁干燥；必要时应用保护剂、保护膜；增加营养摄入.护理评价:患者住院期间皮肤完整三护理问题及护理措施一.四营养失调:低于机体需要量一与进食少、机体代谢率增加有关护理目标:患者各种营养生化指标改善鼓励选择高蛋白、高维生素类食物；喂饭时适当摇高床头,避免呛咳；静脉高营养；遵医嘱对症对因治疗.护理评价:患者生化白蛋白值正常三护理问题及护理措施一.五肢体活动障碍一与偏瘫有关.护理目标:正确摆放瘫痪肢体,保持躯体平衡,躯体活动能力增强.保持良好肢体置,做好早期康复护理；评估患者肌力恢复情况,根据病情在床上被动运动,强度适中,循序渐进；评估患者肌张力情况实施按摩措施,按摩手法要轻,以降低神经肌肉兴奋性.护理评价:患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放,右下肢活动能力较入院时增强.三护理问题及护理措施一.六语言沟通障碍一与失语有关.护理目标:能用简单的文字或其他有效方式表达自己的需求向病人解释不能说话的原因；利用卡片、手势、纸笔,提供简单适当的交流方式；鼓励病人与他人简短的交谈；病情允许,可按语言训练计划进行训练.护理评价:能与患者进行基本的沟通.三护理问题及护理措施一.七坠床的危险一与肢体偏瘫有关.护理目标:患者住院期间无坠床发生使用双侧床档；动态评估患者坠床风险评分；患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带.护理评价:住院期间未发生坠床.三护理问题及护理措施一.八肢体废用综合征一与肢体偏瘫、长期卧床有关向患者及家属解释功能锻炼的重要性；提供合适的鞋子,防止足下垂；每日定期进行肢体功能锻炼；更换体位后给患者取肢体良肢位摆放.护理评价:患者目前无废用综合征发生.三护理问题及护理措施潜在并发症及护理措施一、潜在并发症:脑疝与颅内压增高有关绝对卧床休息四-六周,床头抬高一五-三零零一五-三零分钟观察一次P,R,BP,严密观察神志瞳孔变化,一旦发现异常,应立即联系医师,保持静脉通道；遵医嘱准确应用降颅内压药物,控制液体入量,不宜过快；嘱病人排大便时勿强行用力.护理评价:患者生命体征正常,未发生脑疝三护理问题及护理措施潜在并发症及护理措施二、潜在并发症:消化道出血一与脑出血致应激性溃疡有关及时观察呕吐物及大便的形状、颜色、量,鼻饲前回抽胃液,如有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或黑便,通知医生并留呕吐物及大便及时送检；每三零-六零分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况；温凉流质,避免辛辣刺激性食物；如发现消化道出血,应立即禁食水,遵医嘱及时准确使用止血剂；准确记录出入量.护理评价:患者未发生消化道出血.三护理问题及护理措施潜在并发症及护理措施三、泌尿系感染的危险一与患者抵抗力下降有关妥善固定导尿管,保持引流通畅,防止扭曲受压；采用高举平台法固定导尿管；及时倾倒小便；密切观察小便的颜色、量、性状等,如有异常及时汇报医生；准确记录二四小时尿量；会阴擦洗Bid,换尿袋QW.护理评价:患者出院时尿常规结果正常.三护理问题及护理措施四疾病相关知识第四部分四疾病相