护理记录和交接规范制度

护理记录和交接规范制度第一章总则第一条目的和依据本规章制度的目的是为了规范医院护理记录和交接的工作流程，保证患者的安全和质量，提高医疗卫生服务水平。本规章制度依据国家有关法律法规和医院制度进行订立。第二条适用范围本规章制度适用于医院全部科室的护理部门。第三条定义护理记录：指护士对患者护理过程、察看结果和护理措施进行书面记录的活动。交接：指护士之间在不同班次之间进行患者护理情况沟通与交接的过程。第二章护理记录规范第四条护理记录要求护理记录应依据患者的具体情况进行全面、准确及时的记录。护理记录应依照规定的格式进行填写，包含患者信息、护理日期和时间、护士签名等。护理记录内容应包含但不限于：患者基本情况、诊断情况、生命体征、护理察看结果、护理措施和效果、药物使用情况等。护理记录中禁止使用庸俗、羞辱性语言，严禁编造、隐瞒护理情况。病例中敏感信息的记录应遵守医院的相关规定和政策。第五条护理记录书写要求护理记录应使用工作台供应的规定格式的纸质病历本，书写应工整、清楚、不得使用涂改液。单独一张护理记录纸只能记录一位患者的护理情况，不得混合多位患者的记录。护理记录应紧密贴合患者实际情况，不得滥用缩写或术语，如有使用应标明解释。第六条护理记录查房要求护理查房应由负责的主治医生或护士长负责，定期对护理记录进行检查和审核。查房应及时发现和矫正护理记录中存在的问题，进行必需的增补和改正。查房结果应及时反馈给护士，以便及时整改。第七条护理记录保密要求全部的护理记录都应依照有关保密的法律法规进行保密，不得随便透露患者的个人信息。未经患者或患者家属同意，护理记录不得供应给除医院内部相关人员外的任何其他人员查阅。第三章交接规范第八条交接范围交接内容包含但不限于：患者的基本情况、诊断情况、生命体征、护理察看结果、护理措施和效果、药物使用情况等。交接还应包含病情变动、紧要医嘱、特殊工作布置等紧要信息的传递。第九条交接时间和方式交接应在每个班次开始和结束时进行，确保信息的顺利传递。交接可以采用面对面、书面、电子等方式进行。第十条交接要求交接时，应核对患者的身份信息，确保信息传递的准确性。交接时，应认真、准确地描述患者的病情变动和护理措施效果，不得随便省略或虚假。交接时，应重点强调患者的安全事项和护理重点，明确交接责任。交接时，应记录下接班护士的姓名、时间，以便追溯和问题解决。第十一条交接记录交接应依照规定的格式进行书面记录，包含接班和交班时间、护士的姓名、交接内容等。交接记录应及时准确，书写规范，不得随便涂改或窜改。第十二条交接时限对于病情稳定的患者，交接应在30分钟内完成。对于病情较为多而杂或临床变动较大的患者，交接应在60分钟内完成。第四章督导和考核第十三条督导机制护理部门应设立定期督导机制，对护理记录和交接情况进行监督和引导。督导人员应及时发现和矫正护理过程中的问题，提出改进建议。第十四条考核内容护理记录和交接情况应成为护士绩效考核的紧要内容之一、护士的护理记录和交接情况应作为医院质量考核的紧要依据。第十五条考核结果考核结果将纳入护士个人档案，作为晋升、聘用和奖惩的紧要参考依据。对于考核不合格或存在违规行为的护士，将进行相应的矫正和处理。第五章附则第十六条相关制度本规章制度与医院的其他相关规章制度相全都，并有必需的增补和解释。凡涉及本规章制度未能解决的事项，将依据