医学教材 产科失血性休克救治流程

产科失血性休克救治流程产科失血性休克救治流程（REACT）产后出血致失血性休克抢救成功的关键：多观察、早发现、早行动、恢复血管内容量是关键复苏（Resuscitation）评估（Evaluation）止血（Arresthemorrag）人员组织（Consult）治疗并发症（Treatcomplication）失血性休克的分级分级SI失血量ml心率次/分血压呼吸频率（次/分）尿量ml神级系统症状I(代偿期)0.5-1.0500-700＜20%≤100正常14-20＞30轻度焦虑II（轻度）1.01000-150020-30%＞100下降＞20-30＞20-30焦虑、易激动III(中度)1--1.5＞1500-200030-50%＞120显著下降＞30-405-20萎靡IV（重度）1.5-2.02500-350050-70%＞140极度下降＞40无尿昏睡休克指数（SI）=脉搏率/收缩压SI=0.5-1.0失血量＜血容量20%（500-700ml）

不管病人血压是否正常，应迅速建立静脉通道扩充血容量，动态观察心率和血压SI=1.0失血量占血容量20-30%（1000-1500ml）SI=1.0-1.5失血量占血容量30-50%（1500-2000ml）SI=1.5-2.0失血量占血容量50-70%（2500-3500ml）失血I级平卧下肢略抬高、吸氧开放1-2条静脉通道补晶体液BP/P/T/脉压差出血量评估、尿量血常规、血型、尿常规、凝血功能人员组织：值班1-3线到位针对病因止血抗生素/纠正贫血失血II级平卧、头低脚高位/吸氧/保暖开放2条静脉通道/补晶体/胶体/输血BP/P/T/脉压差出血量评估、尿量/中心静脉压血常规、血型、尿常规、凝血功能、电解质、血气分析启动危重抢救小组针对病因止血/防止休克继续加重抗生素/纠正贫血失血Ⅲ-Ⅳ级平卧、头低脚高位/吸氧/保暖开放3条静脉通道/补晶体/胶体/输血/血小板/纤维蛋白原/纠正凝血功能异常BP/P/T/脉压差出血量评估、尿量/中心静脉压血常规、血型、尿常规、凝血功能、电解质、血气分析、血乳酸/血乳酸清除率启动危重抢救小组针对病因止血/防止休克继续加重/必要时切除子宫胃肠道应激/血管活性药物/抗生素/转ICU/预防多器官功能障碍失血I级判断标准失血量500-700ml，失血量＜血容量20%心率＜100次/分，血压正常呼吸14-20次/分，尿量＞30ml，轻度焦虑复苏气道呼吸循环（ABC）1）取平卧位、下肢略抬高，利于呼吸道通畅及回心血量增加，保证重要脏器血供2）吸氧3）迅速开放两条静脉通道，补充血容量，输入晶体液如乳酸盐林格氏液及生理盐水1000-2000ml，如果出血停止，血压稳定，一般情况好，无需其他治疗4）注意保暖评估血压和脉搏每10分钟评估一次，体温、脉压差尿量并记录出血量。监测血、尿常规及凝血功能止血针对出血原因，积极止血治疗人员组织组织各级值班医生包括1-3线均要到位治疗并发症预防用抗生素，增加营养，纠正贫血失血Ⅱ级判断指标失血量1000-1500ml，失血量为血容量的20-30%心率＞100次/分，血压下降呼吸＞20-30次/分，尿量＞20-30ml/h，中度焦虑复苏气道呼吸循环（ABC）1）取平卧位、下肢略抬高，利于呼吸道通畅及回心血量增加，保证重要脏器血供2）吸氧3）迅速开放两条静脉通道，先输入晶体液如乳酸盐林格氏液1000ml，20分钟内，1小时内输入2000ml晶体液，然后根据失血量酌情成份输血（如输入悬浮红细胞提高细胞携氧能力）及胶体液。4）注意保暖评估血压、脉率、体温、脉压差、出血量、尿量及中心静脉压监测；监测：血及尿常规、电解质、血型、凝血功能（无条件者可用试管法测定凝血时间：室温静止6分钟以上不凝，则纤维蛋白原＜1.5g，30分钟不凝，纤维蛋白原＜1.0g）动脉血气分析留置尿管，观察尿量，了解肾血流量及重要器官血流灌注情况止血止血是关键：针对出血原因，可采取清除残留胎盘、修复损伤的软产道、加强子宫收缩、子宫动脉结扎或栓塞、宫腔纱条填塞等方法，以减少出血，防止休克进一步加重人员组织启动医院危重症抢救小组，产科主任及院领导到场治疗并发症抗生素应用，纠正贫血增加营养失血Ⅲ级判断标准失血量＞1500-2000ml，失血量＞血容量的30-50%心率＞120次/分，血压下降呼吸＞30-40次/分，尿量5-20ml/分，精神萎靡失血Ⅳ级判断标准失血量2500-3500ml，失血量＞血容量50-70%心率＞140次/分，血压下降呼吸＞40次/分，尿量无，昏睡复苏气道呼吸循环（ABC）1）取平卧位、下肢略抬高，利于呼吸道通畅及回心血量增加，保证重要脏器血供2）吸氧3）迅速开放2-3条静脉通道，出血量＞2000ml，输血量需要1400ml（70%）；如果出血量＞3000ml，输血量需要2400ml（80%），并根据血色素情况调整输血量，另加其他液体2000-4000ml；根据凝血功能酌情输入血浆、血小板、凝血酶原复合物及纤维蛋白原等。4）注意保暖止血止血是关键。针对出血原因，可采取清除残留胎盘、修复损伤的软产道、加强子宫收缩、子宫动脉结扎或栓塞、宫腔纱条填塞等方法减少出血，防止休克继续加重，必要时切除子宫人员组织启动医院危重症抢救小组，产科主任及院领导到场人员准备抢救包括输液，观察和监测实验室取或送样本和血制品的医辅人员有经验的妇产科医生、麻醉医师、助产士、决策者和血库的配合.......抢救过程要记录在危重护理单上，并由专人负责记录抢救过程包括用药、处理、化验结果回报、治疗方案更改等，以便能够对病人的病情变化很容易作出评估正常微循环休克代偿期微循环——缺血性缺氧休克失代偿期微循环——瘀血性缺氧休克难治期微循环——血流停滞或DIC形成失血性休克补液原则失血后立即开放两条静脉先晶体后胶体的原则首选晶体，为失血量的3-4倍；当失血量超过血容量的30%，在补充晶体液的基础上加用胶体。晶体液和胶体液的比例为3-4:1成分输血失血性休克常用液体复苏等渗晶体液：生理盐水、乳酸复方氯化钠葡萄糖在抗休克中不用，待休克纠正后酌情使用高渗氯化钠:如7.5%氯化钠人工胶体液：右旋糖酐、羟乙基淀粉、琥珀明胶、使循环血量增加1-2倍，过多使组织间液过量丢失，且有出血倾向，一般勿超过1500ml天然胶体：血浆、全血、新鲜冰冻血浆、白蛋白、冷沉淀，估计出血量超过30%时使用。补液原则首选晶体液：可补充血管及组织间液的液体及电解质，先输入1000ml,20分钟内输入，1小时内应输入2000ml，以后根据患者基本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血液及胶体液。补液原则急性失血时的输血＜15-20%血容量的失血，输液（以晶体液为主辅以胶体）20-50%血容量失血，输液（晶体为主辅以胶体液，胶体液24小时内总量不超过1000ml）+红细胞＞50%血容量失血，输液（晶体+胶体）+红细胞+血浆及凝血物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等补液原则急性失血期治疗原则用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例为2.5:1，不主张用高渗盐液、全血及过多的胶体溶液复苏，不主张用升压药。----自身输液：组织间液进入血液循环----自身输血：肺、肝、脾脏、皮肤存在的血液进入血液循环。动物实验：----失血性休克补充失血量的全血，组织间液减少28%，死亡率高达70%----输注全血同时输注血浆，组织间液减少30%，死亡率高达80%----输注3倍失血量的乳酸林格氏液，再补充相当于失血量的红细胞，存活率高达70%补液原则当失血量2000ml以上时应补充1400ml血液（占失血量的70%）及其他液体失血量在3000ml以上时应补充2400ml（80%），并根据化验结果调整输血量及其他液体量当液体补足是皮肤颜色转红润，尿量＞30ml/h，脉压差＞20mmHg不同液体输注后的体内分布5%GS(ml)平衡液(ml)3%NaCl(ml)5%白蛋白ml血(ml)总体水分10001000100010001000细胞内水分6660-150000细胞外水分3331000250010001000血管外水分250750187500血管内水分8325062510001000未控制出血的失血性休克复苏未控制出血的失血性休克病人死亡的原因，主要是大量出血导致严重持续低血容量休克甚至心跳骤停大量基础研究证实，失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍。血压升高后，血管内已经形成的凝血块脱落，造成再出血未控制出血的失血性休克复苏血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供；并发症和死亡率增加----因此提出了控制性液体复苏（延迟复苏），即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应。输血治疗浓缩红细胞：血红蛋白下降至70g/L时应考虑输血无活动性出血的病人每输注2单位（400ml全血）的红细胞其血红蛋白升高约10g/L，血细胞压积升高约3-4%输血治疗血小板：血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的病人。血小板计数＜50x109/L或确定血小板功能低下，可考虑输注。对大量输血后并发凝血异常的病人联合输注血小板和冷沉淀可显著改善止血效果。浓缩血小板，每单位的血小板可提升5000/ul输血治疗新鲜冰冻血浆：输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其他凝血因子。大量失血时输注红细胞的同时注意使用新鲜冰冻血浆。每单位大约200ml，包含0.4g纤维蛋白原和所有凝血因子。输入250ml可以提高纤维蛋白原0.1g/L。输血治疗冷沉淀：内含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ和纤维蛋白原等，大量输血后并发凝血异常的病人及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子和纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间、纠正凝血异常。输血指标输注红细胞：Hb＜70g/L，HCT＜25%；或HCT下降10%输注新鲜冰冻血浆：PT/APTT＞1.5倍对照值输注血小板：血小板＜50x109全血保存——主要是针对红细胞血液离开身体有保存损害，40C保存是针对红细胞血小板应该在-200C保存，40C保存12小时明显减少白细胞——短命细胞，8小时后几乎消失凝血因子24小时后明显减少（Ⅴ、Ⅷ尤其不稳定）含有细胞碎片、乳酸、Na、K、氨等，增加代谢负担同种免疫不良反应大量输血可能出现的问题大量输血：24小时内输注相当于病人全身血容量或更多血液的输血；或3小时内替换病人循环血量一半以上的输血大量输血可能出现的问题枸橼酸盐中毒、低钙血症酸碱代谢紊乱：酸中毒、碱中毒、高血钾、高血氨等DIC、凝血病和出血：低温、血小板和凝血因子消耗血管活性药和正性肌力药低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。临床通常仅用于足够的液体复苏后仍存在低血压或输液还未开始的严重低血压病人，才考虑应用血管活性药与正性肌力药血管活性药和正性肌力药多巴胺是一种中枢和外周神经递质，去甲肾上腺素的生物前体。它作用于三种受体：血管多巴胺受体、心脏β1-受体和血管α-受体1-3ug/kg.min时主要作用脑、肾、肠系膜血管，使血管扩张，尿量增加。2-10ug/kg.min时主要作用β1-受体，通过增强心肌收缩力而增加心输出量，同时也增加心肌耗氧＞10ug/kg.min时以血管α-受体兴奋为主，收缩血管血管活性药和正性肌力药去甲肾上腺素、肾上腺素、新福林（盐酸去氧肾上腺素）仅用于难治性休克，其主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度的收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血血管活性药和正性肌力药酸中毒：临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但不主张常规使用。在失血性休克的治疗中，碳酸氢钠的治疗只用于紧急情况或PH＜7.2肠粘膜屏障功能的保护：在失血性休克时，胃肠粘膜低灌注、缺血缺氧发生得最早、最严重。胃肠粘膜屏障功能迅速减弱，肠腔内内细菌毒素或内毒素向肠腔外转移机会增加。此过程即细菌异位，或内毒素异位，该过程在复苏后仍可持续存在复苏终点和预后评估指标临床指标对于低血容量性休克的复苏治疗，以往人们常常把神志改善、心率减慢血压升高和尿量增加作为复苏目标。然而，在机体应激反应和药物作用下，这些指标往往不能真实反映休克时组织灌注的有效改善复苏终点和预后评估指标血乳酸水平：血乳酸水平、持续时间和低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸（＞4mmol/L）预示病人的预后不良。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好的反映病人的预后。复苏的第一个24小时血乳酸浓度恢复正常（≤2mmol/L）极为关键，在此期间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的存活率明显增加。碱缺失：碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度。碱缺失可分为：轻度（-2→-5mmol/L)；中度（-5→-15mmol/L)；重度（＜-15mmol/L）。碱缺失的值越低，MODS发生率、病死率和凝血障碍的发生率越高，住院时间越长。D