医学教材 产科困难气管插管和气管插管失败管理指南

2015年OAA/DAS《产科困难气管插管和气管插管失败管理指南》解读

英国产科麻醉医师协会（ObstetricAnaesthetists‘Association，OAA）与困难气道学会（DifficultAirwaySociety，DAS）联合撰写“产科困难气管插管和气管插管失败管理指南”（ObstetricAnaesthetists’AssociationandDifficultAirwaySocietyguidelinesforthemanagementofdifficultandfailedtrachealintubationinobstetrics），并于2015年11月发表于《麻醉》（Anaesthesia）杂志上。指南主要内容包括安全实施产科全麻的重要环节与流程、插管失败后麻醉管理和产科CICO处理流程，列出了气管插管失败后影响唤醒病人还是继续手术决策的诸多因素，并描述了唤醒病人或继续手术的具体操作细节。指南结合产科特点，围绕通气、维持氧合和减少气道并发症这三点展开进行描述，操作流程简明扼要，临床指导意义较强。为什么产妇气道管理更加困难？

产妇、胎儿、麻醉医师及环境因素均可增加气管插管困难。产妇上呼吸道粘膜充血水肿，分级随着孕程不断升高，先兆子痫病史、产程中输注缩宫素、静脉输液及动作均会加重气道粘膜水肿，乳房增大可造成喉镜置入困难。产妇氧耗增多且功能残气量下降，耐受缺氧能力下降。孕酮降低食管下段括约肌张力，分娩及阿片类药物会延迟胃排空。此外，很多剖宫产属于急诊手术，多发生在正常工作时段以外。急诊剖宫产通常需要快速娩出胎儿，麻醉医师精神压力大，可能造成麻醉前准备不足、产科团队沟通欠佳及麻醉医师专业操作水平下降。指南内容

指南主要内容可概括为四张流程图和二个表格。“流程图1”安全实施产科全麻的重要环节与流程。“流程图2”气管插管失败后的气道管理流程。“流程图3”产妇全麻中CICO的处理，建立紧急颈前外科气道。“表1”当产科全麻气管插管失败后，是唤醒病人还是继续手术，列出了影响该决策的诸多因素。“表2”描述了唤醒病人或继续手术的具体操作细节。“总流程图”为以上各部分内容的概括。安全实施产科全麻气管插管处理总流程图术前准备1.气道评估对所有孕妇麻醉前进行气道评估，判断是否存在气管插管困难、面罩通气困难、SAD置入困难及颈前紧急气道建立困难。2.禁食及预防性使用抑酸剂对拟择期行剖宫产术的产妇，除了常规术前禁食6h、禁清饮2h外，指南建议在手术前夜及麻醉前2h预防性使用H2受体拮抗剂；如需全麻，建议在诱导前予以枸橼酸钠。在英国，通常根据产妇术中对全麻需求的高低将其分为两组：对全麻需求低的产妇，允进食适量易消化软食；对全麻需求高的产妇，要求禁食不禁饮，且每6h口服H2受体拮抗剂。3.宫内胎儿复苏在紧急手术分娩前需评估胎儿状态，必要时立即行宫内胎儿复苏，当产妇转运至手术室时应当再次评估宫内胎儿状态。4.团队合作术前常规使用产科安全核查表。整个产科手术团队术前充分沟通，制定剖宫产麻醉及手术计划。术前产科医师告知麻醉医师关于产妇、胎儿的一般状况及手术的紧急程度。麻醉医师需与产科团队研究气管插管失败后的处理方案。快速顺序诱导1.优化插管体位：将子宫向左侧移位以减少仰卧位低血压综合症。头高位20-30度可增加孕妇功能残气量，减小因产妇乳房增大造成的喉镜置入困难，改善直接喉镜显露，降低胃食管反流风险。对病态肥胖的产妇，推荐使用斜坡位。2.预充氧：强调预充氧的作用，将呼出气氧浓度（FETO2）≥0.9作为预充氧良好的指标。将新鲜气体流量调至≥10L/min，扣紧面罩通气2min即可达到良好的预充氧效果。若患者呼吸暂停，推荐使用经面罩/鼻导管高流量纯氧吸入的窒息氧合技术。3.环状软骨加压：指南推荐对产妇使用环状软骨加压技术，并规范具体操作流程。在产妇意识消失前对环状软骨施以10N的压力，意识消失后压力增至30N。如果诱导过程中采用头高位，对环状软骨的压力可降至20N。4.选择合适的诱导药物：推荐使用异丙酚进行麻醉诱导，肌松药选择司可林。若备有环糊精，建议使用大剂量罗库溴铵(1-1.2mg/kg)。司可林通过去极化作用增加氧耗，而罗库溴铵不会增加氧耗；使用司可林后需9min才能恢复自主呼吸，而环糊精（16mg/kg）在3min内即可完全逆转罗库溴铵的肌松作用。5.面罩通气：在环状软骨加压过程中维持低压面罩通气（Peak＜20cmH2O），有助于维持氧合并避免胃胀气及反流。首次插管尝试1.首次尝试气管插管：推荐插管前备好可视喉镜，或将可视喉镜作为首选插管工具。减小或去除环状软骨加压、喉外操作手法及调整头颈部体位等方法可改善声门显露。使用气管插管探条或管芯、常规使用较小型号（如7.0号）气管导管可提高插管成功率。2.多次尝试气管插管：第二次尝试气管插管应有上级麻醉医师在场，必要时可更换插管工具。最多尝试三次气管插管，且第三次插管应由经验丰富的麻醉医师完成。插管后推荐使用连续二氧化碳波形描记仪确定气管导管位置。表格1唤醒病人或继续手术？

产科手术团队应在术前就制定好应对气管插管失败的策略。胎儿窘迫是行急诊剖宫产的原因，但麻醉医师要将产妇安全作为首要目标。插管失败后仍继续对产妇实施全麻手术的最高指征为产妇窘迫且对复苏无效，其次为继发于某些不可逆因素导致的胎儿窘迫、且此时无法实施快速腰麻或清醒插管。唤醒病人的确切指征为声门周围组织水肿同时调整优化SAD或面罩通气后仍气道梗阻。流程图2气管插管失败后的气道管理

两次尝试插管失败后需宣布气管插管失败（高年资麻醉医师可行第三次尝试气管插管）。应向高年资麻醉医师求助，并使用双人面罩加压通气或置入二代SAD来维持氧合。二代SAD气道密封性好且可放置胃管吸引胃内容物。可用喉镜辅助置入SAD，环状软骨加压不利于置入SAD。控制SAD囊内压≤60cmH2O。如果首次置入SAD失败，可更换SAD的型号及种类，建议尝试置入SAD的次数上限为2次。流程图3产妇全麻中CICO的处理

如果努力尝试双人面罩加压或置入SAD均无法通气，指南建议予以全量肌松以解除喉痉挛、改善胸廓顺应性。如果全量肌松后仍无法通气，需宣布CICO，应立即向耳鼻喉及ICU医生求助，建立颈前紧急外科气道，方法可参考最新版DAS困难气道指南。超声有助于定位颈前解剖结构。小孔径导管穿刺技术失败率高，尤其是肥胖患者，目前已不建议使用。如果颈前外科气道失败，应立即启动心脏骤停预案，对孕周＞20周的产妇需行紧急剖宫产术。拔除气管导管指南建议拔管时产妇应处于完全清醒状态，能遵循指令，自主呼吸维持氧合良好，