鼻肠管盲插置管方法研究进展

江淑敏褚梁梁张淑香21江淑敏褚梁梁张淑香21世纪是肠内营养快速发展的时期人们逐步认识其较肠外营养更符合生理、更经济在维持胃肠粘膜屏障、促进机体康复、降低死亡率具有独特优势。营养途径也从1790年Huntr首次使用鼻胃管开始到1901年Einorn发明十二指肠管，直至近几年的螺旋鼻肠管的应用，鼻肠管一百多年的使用历史中因能预防反流、误吸在胃肠动力差、急性胰腺炎、机械通气等危重患者中的应用越来越广泛。鼻肠管盲插法与手术置管、X线引导或内镜置管相比，成本低、创伤少、风险低，临床应用更广泛。近几年人们在盲插方法上，不断的技术改进，提高置管成功率，减轻病人痛苦。现将鼻肠管盲插置管方法进行综述。1 置管方法徒手盲插鼻肠管法就是在床边不利用其他仪器设备，单纯凭手法将鼻肠管间接或直接送入十二指肠或空肠上段，该方法侵袭性小，经济方便，但对胃肠动力或置管手法要求高，置管成功率不是很高。根据是否直接植入空肠分被动等待法和主动植入法。1.1 被动等待法是先将鼻肠管插至胃后，导丝撤出25cm继续插管25c，导丝完全撤出，管道悬空40cm固定，结束置管。依靠胃肠蠕动，管端自行过幽门入肠腔，到达时间取决于胃肠动力。动力正常时8-12小时过幽门国外报道这种方法成功率接近80%但胃肠动力紊乱的危重病人成功率会低一些。1.2 主动植入法是将鼻肠管插至胃后，不撤导丝，直接将鼻肠管过幽门送至十二指肠或空肠上段，总的置管深度在95-15cm左右常见的置管手法有螺旋推进法和多导丝置管法国外报道的两种方法置管成功率均达到了95%蓝惠兰对这两种方法进行了比较显示多导丝法置管成功（90%，高于螺旋推进法置管成功率35%。2 置管技巧及方法改进2.1 使用胃动力药物目前此类药物已经成为盲插法置管前的常规使用药物。黄碧灵、陈纯波置管前给患者乳糖酸红霉素250g静脉输注或甲氧氯普10g静脉注射置12h后如管端未到达空肠上段则重复使用，结果红霉素、胃复安的使用较未用药组置管成功率明显提高。刘生保等在置管后将多潘立酮5m（碾碎加10l经管道注入每6小时1次24小时后置管成功81王军等对重症颅脑疾病病人使用多潘立酮、胃复安证明也有良好效果。2.2 延长导丝胃内留置时间在鼻肠管置入胃内后，将导丝向外退3c后留置在管6h，跟直接撤出导丝相比，减少·197·了鼻肠管在了鼻肠管在胃内的盘旋圈数，张海丽等证实过幽门的成功率84。2.3 耳穴贴压将粘有王不留行籽的胶布贴在患者双侧耳穴（咽喉胃小肠交感神门在置管前10in开始按压双耳交替每穴每次按1min置管中持续按压置管后8小时按压1次。徐国丽报道该法在置管时间、成功率、不良反应方面均优于普通组，因耳穴的按摩可使喉反应减弱或消失，并促进胃肠功能的恢复，从而减轻恶心等不适，促进胃肠蠕动。2.4 腹部按摩在鼻肠管进入胃内以后，置管时及置管后4h顺时针方向按摩上腹部，直至线证实置管成功按摩手法为：四指并拢掌面紧贴腹壁沿着胃部的体表做顺时针按摩同时给予腹部一定的压力，注意用力均匀、速度适中，每次按摩时间5min。刘夕珍使用此72h后置管成功率82%。按摩不仅对胃是机械刺激，促进胃血液循环，增加胃动力，还会通过刺激皮肤的触觉和压力感受器，促进胃泌素分泌，胃泌素具有促进胃蠕动，降低幽门张力的作用，从而利于管道通过幽门。2.5 改变鼻肠管刚度蓝惠兰等将管腔内预置两条导丝的鼻肠管插至胃内后随患者呼吸将轻柔缓慢推进顺时针方向旋转管道，边旋转边插入管道。如遇明显阻力，将管道退至胃内重新进管。如缓慢进管超过75c当感觉稍有阻力后突然落空感提示管道可能已通过幽门继续边旋转边插入管，如遇到阻力逐渐增加可将一条导丝稍微后退5c再向另一个方向旋转推进插管深度至80-90c时从管腔注20ml生理盐水依次慢慢拔除预置的两条导丝置管结束将鼻肠管妥善固定于患者鼻翼部，此法的置管成功率82%。赵绥民等利用同样的方法，三导丝法置管成功率为９５％，陈纯波等在利用双导丝进行插管时发现尽管此法可以增加鼻肠管的刚度，过幽门更顺利但置管时对危重病人的生命体征有影响需在心电监护30in内完成操作并预防消化道穿孔的发生。相反，林静等认为，插管中带导丝会加重胃肠道负担，不利于管道过幽门，而不带导丝对病人痛苦小、风险低、损伤小，置管成功率高。2.6 胃内注气法王莹等利用胃内注气并改变体位法在成ICU患者中放置鼻肠管的成功率为９６％，即管入胃后改右侧卧位并向胃注入10ml/kg体重气体后继续送管至十二指肠Ari等［18］在患儿中改良了此法边进管边打气一次置管成功率可88.7此法气体作为胃的内容物诱导反射促进胃的排空并避免置管过程中的反折。2.7 利用喉镜对于吞咽障碍有人工气道的患者鼻肠管在咽部易遇阻力而弯曲于学凤等［19］使用喉镜在明视下将鼻肠管通过会厌进入食管顺利入胃，以减少反复盲插带来的痛苦。2.8经口插鼻肠管对于脑脊液鼻漏头面部严重烧伤或创伤一侧鼻腔气管插管而对侧鼻腔肿瘤侵犯或出血等各种原因而不适合经鼻插管的患者，陈纯波试用经口鼻肠管植入，效果良好，无明显并发症，避免了创伤性较大的经皮造瘘手术及肠外营养支持的诸多并发症，同时节约了患者费用。2.9 被动等待法和主动植入法相结合·198·郭日康等郭日康等对60例重症患者采用被动等待法床边放置螺旋型鼻肠管常规给予胃复安24h后床边X线明确管端位置。对未过幽门的病例，心电监测下采用双导丝主动置管法后，再次行床边X线。结果成功率由最初被动等待法的58.3%提