病历质控规范

病历质控规范一、前言

病历质控规范是医疗机构提高病历质量，保障患者安全，促进医疗质量持续改进的重要管理制度。本规范依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合我院实际情况，对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存及启封等方面进行详细规定，旨在加强病历管理，确保医疗活动的合规性、连续性和完整性。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：病历应当真实、准确、完整、及时地记录患者的就诊过程和医疗活动，确保可追溯性。医疗机构应采取有效措施，防止病历的丢失、损坏、篡改和泄露。

2.保存方式：纸质病历应存放在干燥、通风、防潮、防火、防盗的专用柜内，并按照规定进行分类、编号、登记。电子病历应采用医疗机构认可的电子病历系统进行保存，确保数据安全、可靠。

3.保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限不得少于15年，住院病历保存期限不得少于30年。保存期满后，经医疗机构负责人批准，可进行销毁。

4.保存要求：医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，确保病历保存条件符合规定。发现病历丢失、损坏、篡改等情况，应立即报告医疗机构负责人，并按照规定及时处理。

5.病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历按照规定进行移交。移交过程中，双方需签字确认，确保病历的连续性和完整性。

6.病历销毁：病历达到保存期限需销毁时，应由医疗机构负责人审批，并按照规定程序进行。销毁过程中，应确保病历信息不被泄露，可采用碎纸、焚烧等方式进行。销毁完成后，需做好销毁记录，并由相关人员签字确认。

三、病历书写

1.书写规范

（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。

（2）病历书写应采用规范的医学术语，避免使用简称、缩写或非专业词汇。

（3）病历书写应遵循客观、真实、准确、完整、及时的原则，不得虚假记载、篡改、遗漏。

2.书写要求

（1）门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。

（2）住院病历应包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、会诊记录、治疗经过、出院记录等内容。

（3）病历书写应按照时间顺序进行，确保记录的连续性和完整性。

3.书写时间

（1）门（急）诊病历应在就诊当日完成。

（2）住院病历的入院记录应在患者入院后24小时内完成，病程记录应及时记录患者的病情变化、治疗过程及效果。

四、病历归档管理

1.归档原则

（1）病历归档应遵循分类、编号、登记、归档的原则。

（2）病历归档应确保病历的完整性、可追溯性和便于查阅。

2.归档程序

（1）门（急）诊病历归档：患者就诊结束后，由接诊医生负责整理病历，交由护士站或档案室进行分类、编号、登记，然后归档。

（2）住院病历归档：患者出院后，由主管医生负责整理病历，交由病案室进行分类、编号、登记，然后归档。

3.归档要求

（1）病历归档应采用专用档案盒，并按照规定放置病历。

（2）病历归档后，应定期进行整理、检查，确保病历的完整性和可查阅性。

（3）病历归档区域应保持干燥、通风、防潮、防火、防盗，确保病历安全。

4.归档期限

（1）门（急）诊病历归档期限为15年。

（2）住院病历归档期限为30年。归档期限届满后，按照规定程序进行销毁。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）医疗机构应当明确病历查阅的范围和权限，制定相应的查阅管理制度。

（2）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅和复制其病历资料。

（3）医务人员因医疗活动需要，有权查阅患者的病历资料。

（4）其他人员因科研、教学等合法需求查阅病历的，需经医疗机构批准，并遵循保护患者隐私的原则。

2.查阅程序

（1）患者或其代理人要求查阅病历的，应向医疗机构提出书面申请，并提供有效身份证明。

（2）医务人员查阅病历时，应遵循工作需要原则，不得泄露患者隐私。

（3）医疗机构应指定专（兼）职人员负责病历查阅工作，并在规定时间内提供查阅服务。

3.查阅范围

（1）患者或其代理人可查阅和复制门（急）诊病历、住院病历中的入院记录、出院记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告等病历资料。

（2）医务人员可查阅与患者诊疗相关的全部病历资料。

（3）其他人员查阅病历的，应根据批准的查阅目的和范围进行。

4.查阅时间

（1）医疗机构应在患者或其代理人提出书面申请后，及时提供病历查阅服务。

（2）对于未出院患者的病历，医疗机构应在患者出院后及时提供查阅。

5.患者隐私保护

（1）医疗机构在提供病历查阅服务时，应确保患者隐私不受侵犯。

（2）查阅过程中，医疗机构应采取必要措施，防止病历资料泄露给未经授权的人员。

6.查阅记录

（1）医疗机构应建立病历查阅记录制度，详细记录查阅时间、查阅人员、查阅目的等信息。

（2）查阅记录应保存一定期限，以备核查。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）病历复制应遵循保护患者隐私、确保病历信息安全的原则。

（2）病历复制应限于患者本人或其法定代理人、授权委托人以及因医疗、科研、教学等合法需求的人员。

（3）病历复制不得用于非法用途，不得损害患者利益。

2.复制范围

（1）患者或其代理人可申请复制其本人的门（急）诊病历、住院病历中的入院记录、出院记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告等病历资料。

（2）其他人员因合法需求复制病历的，需经医疗机构批准，并明确复制内容。

3.复制程序

（1）患者或其代理人申请复制病历的，应向医疗机构提出书面申请，并提供有效身份证明。

（2）医疗机构在收到申请后，应在规定时间内完成病历复制，并注明复制日期、复制件数量、复制人员等信息。

（3）病历复制件应加盖医疗机构公章，以证明其真实性。

4.复制费用

（1）医疗机构可按照规定收取病历复制工本费。

（2）病历复制费用应公开透明，严禁擅自提高收费标准。

5.复制件使用

（1）病历复制件仅限于申请人和批准的使用目的，不得擅自转借、泄露给第三方。

（2）病历复制件不得用于任何形式的商业用途。

6.复制记录

（1）医疗机构应建立病历复制记录制度，详细记录复制时间、复制人员、复制内容、复制件数量等信息。

（2）病历复制记录应保存一定期限，以备核查。

医疗机构应加强对病历复制管理的监督，确保病历复制活动合规、安全、有效，切实保障患者权益。

七、病历的封存和启封

1.封存原则

（1）病历封存应遵循依法、合规、保护患者隐私的原则。

（2）病历封存旨在保障病历的真实性、完整性和法律效力。

2.封存条件

（1）发生医疗纠纷、医疗事故争议时，应依法封存相关病历资料。

（2）患者或其代理人对病历有异议，要求封存病历时，医疗机构应予以配合。

（3）其他法律法规规定的需要封存病历的情形。

3.封存程序

（1）封存病历应由医疗机构负责人或其指定人员负责实施。

（2）封存时应有两名以上医务人员在场，对患者或其代理人出示的身份证明进行核实。

（3）封存病历应采用专用封条，并在封条上注明封存日期、封存人员等信息。

4.启封条件

（1）封存病历在封存期限届满后，经医疗机构负责人批准，可予以启封。

（2）涉及医疗纠纷、医疗事故争议的病历，在调解、诉讼等程序结束后，可依法启封。

（3）其他法律法规规定的启封情形。

5.启封程序

（1）启封病历应由医疗机构负责人或其指定人员负责实施。

（2）启封时应有两名以上医务人员在场，对患者或其代理人出示的身份证明进行核实。

（3）启封病历时，需记录启封日期、启封人员等信息。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）病历质量管理应遵循科学、规范、持续改进的原则。

（2）医疗机构应建立健全病历质量管理机制，提高病历质量。

2.质量管理措施

（1）医疗机构应制定病历质量标准和评价体系，对病历进行定期检查和评估。

（2）加强对医务人员病历书写规范的培训，提高病历书写质量。

（3）设立病历质量管理机构或专（兼）职人员，负责病历质量监督、检查和整改工作。

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