急诊科病历书写规范

急诊科病历书写规范一、前言

为确保医疗质量，规范急诊科病历书写，提高病历管理的科学性、完整性、连续性和准确性，根据我国相关法律法规及医院规章制度，特制定本《急诊科病历书写规范》。本规范适用于我院急诊科所有医务人员，望全体人员严格遵守，共同维护患者权益，保障医疗安全。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：急诊科病历应遵循“一人一档、一病一档”的原则，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。

2.病历保存期限：根据国家相关规定，急诊科病历保存期限为30年。如有特殊病例，需延长保存期限的，应报请医务科批准。

3.病历保存方式：采用电子病历和纸质病历并行保存。电子病历应及时录入、归档，确保信息安全；纸质病历应按照规定格式、顺序摆放，保持整洁、完好。

4.病历保存环境：应设立专门的病历保存室，保持室内干燥、通风、避光、防虫、防潮、防盗，确保病历的安全。

5.病历保存责任：急诊科主任为病历保存管理第一责任人，负责组织、监督、检查病历保存工作。医务人员应严格遵守病历保存规定，确保病历的真实性、完整性和准确性。

6.病历销毁：达到保存期限的病历，经医务科批准后，可按照规定程序进行销毁。销毁过程中，应严格遵循相关法律法规，确保信息安全。

7.病历保密：医务人员应严格遵守病历保密规定，不得泄露患者隐私。如有违反，将依法承担相应责任。

三、病历书写

1.病历书写基本要求

（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病情变化及转归等。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、撕毁。

2.病历书写具体规定

（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址等。

（2）主诉：简要描述患者就诊主要原因及持续时间。

（3）现病史：详细记录患者就诊时的症状、体征、发病过程、已采取的治疗措施等。

（4）既往史：包括患者既往疾病史、手术史、药物过敏史等。

（5）家族史：简要记录患者家族成员中相关疾病史。

（6）体格检查：包括一般情况、生命体征、各系统检查等。

（7）辅助检查：记录患者就诊过程中进行的各项辅助检查结果。

（8）诊断：明确诊断及鉴别诊断。

（9）治疗：记录治疗方案、药物使用、手术操作等。

（10）病情变化及转归：实时记录患者病情变化、治疗反应及转归情况。

四、病历归档管理

1.病历归档流程

（1）医务人员完成病历书写后，应及时将病历提交至护士站。

（2）护士站负责检查病历的完整性、规范性，对符合要求的病历进行整理、归档。

（3）病历归档应遵循“一人一档、一病一档”的原则，确保病历的完整性和可追溯性。

2.病历归档具体规定

（1）病历归档时，应按照规定顺序摆放病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查报告、治疗记录等。

（2）归档病历应保持整洁、完好，不得折叠、涂改、撕毁。

（3）电子病历归档时，应确保信息安全，防止数据丢失、泄露。

（4）病历归档后，应定期进行质量检查，发现问题及时整改。

3.病历归档责任

（1）急诊科主任为病历归档管理第一责任人，负责组织、监督、检查病历归档工作。

（2）医务人员应严格遵守病历归档规定，确保病历的真实性、完整性和准确性。

（3）对病历归档工作中出现的问题，应追究相关人员责任，并按照规定进行整改。

五、病历查阅管理

1.病历查阅原则

（1）病历查阅应遵循患者隐私保护原则，确保患者个人信息安全。

（2）病历查阅应限于医疗、教学、科研、管理等合法用途，严禁用于其他目的。

（3）病历查阅应严格按照医院规定的程序进行，确保病历资料的完整性和真实性。

2.病历查阅权限

（1）医务人员：在医疗活动中，为患者提供诊疗服务的医务人员有权查阅患者病历。

（2）患者及家属：患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅患者病历。

（3）教学及科研人员：在获得医院批准和患者同意的情况下，教学及科研人员可查阅患者病历。

（4）其他人员：其他因工作需要查阅病历的人员，需经医务科或相关管理部门批准。

3.病历查阅程序

（1）医务人员查阅病历：在医疗活动中，医务人员可通过医院信息系统查阅病历，无需额外审批。

（2）患者及家属查阅病历：患者本人或其法定代理人、授权委托人向医务科或病历管理部门提出书面申请，经批准后可查阅病历。

（3）教学及科研人员查阅病历：需提交申请，经医院批准和患者同意后，方可查阅病历。

4.病历查阅要求

（1）查阅病历时，应保持病历的整洁、完好，不得涂改、折叠、撕毁。

（2）查阅病历过程中，应严格保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。

（3）查阅病历后，应立即归还，不得私自携带出病历保存室。

5.病历查阅记录

（1）病历管理部门应建立病历查阅记录制度，详细记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息。

（2）查阅记录应保存至少3年，以备核查。

6.违规查阅病历处理

（1）对违反病历查阅规定，侵犯患者隐私、泄露患者信息的行为，应依法予以查处。

（2）对违规查阅病历的相关人员，视情节轻重，给予相应的纪律处分或法律责任追究。

六、病历复制管理

1.病历复制原则

（1）病历复制应遵循患者隐私保护原则，确保患者个人信息安全。

（2）病历复制应限于医疗、保险、法律诉讼等合法用途，严禁用于其他目的。

（3）病历复制应严格按照医院规定的程序进行，确保病历资料的真实性和完整性。

2.病历复制权限

（1）患者及法定代理人：患者本人或其法定代理人有权申请复制病历。

（2）授权委托人：患者授权的委托人，需提供授权委托书，有权申请复制病历。

（3）其他人员：因医疗、保险、法律诉讼等需要复制病历的其他人员，需提供相关证明材料，并经医务科或病历管理部门批准。

3.病历复制申请

（1）患者或其法定代理人、授权委托人向医务科或病历管理部门提出书面申请，并注明复制病历的具体用途。

（2）申请时，需提供患者本人或法定代理人的有效身份证件，以及授权委托书（如适用）。

4.病历复制程序

（1）病历管理部门接到申请后，对申请材料进行审核，符合条件的，予以批准。

（2）批准后，病历管理部门负责安排病历复制工作，确保复制的病历资料真实、完整。

（3）复制病历时，应有病历管理部门工作人员现场监督。

5.病历复制要求

（1）复制病历应使用医院指定的设备和方法，确保复制品质量。

（2）复制的病历应清晰、准确，不得含有任何涂改、遮挡等痕迹。

（3）复制品应加盖病历管理部门印章，以示确认。

6.病历复制记录

（1）病历管理部门应建立病历复制记录制度，详细记录复制申请人、复制时间、复制用途等信息。

（2）复制记录应保存至少3年，以备核查。

7.违规复制病历处理

（1）对违反病历复制规定，侵犯患者隐私、泄露患者信息的行为，应依法予以查处。

（2）对违规复制病历的相关人员，视情节轻重，给予相应的纪律处分或法律责任追究。

七、病历的封存和启封

1.病历封存条件

（1）发生医疗纠纷或法律诉讼时，为保护患者和医院的合法权益，相关病历应予以封存。

（2）封存病历应包括患者就诊期间的所有原始病历资料，如门诊病历、住院病历、检查报告、治疗记录等。

（3）封存病历应由医务科或病历管理部门负责，并通知相关医务人员配合。

2.病历封存程序

（1）医务科或病历管理部门接到封存病历的通知后，立即组织封存工作。

（2）封存时，应有至少两名工作人员在场，确保封存过程的公正、透明。

（3）封存病历应使用专门的封存袋，并在封口处加盖病历管理部门印章，注明封存日期、封存原因等。

3.病历启封条件

（1）封存病历在医疗纠纷解决、法律诉讼结束后，可申请启封。

（2）启封病历应经医务科或病历管理部门批准，并遵循相关法律法规。

4.病历启封程序

（1）申请启封病历时，应提供相关证明材料，如医疗纠纷调解书、判决书等。

（2）启封时，应由病历管理部门工作人员现场监督，确保启封过程的公正、透明。

（3）启封后，病历应恢复正常使用，如需复制、查阅等，应遵循相关规定。

八、病历质量管理

1.病历质量管理原则

（1）病历质量管理应遵循客观、公正、规范、持续改进的原则。

（2）病历质量管理应涵盖病历书写的各个环节，包括病历书写、归档、查阅、复制、封存等。

2.病历质量管理措施

（1）加强医务人员培训，提高病历书写质量意识。

（2）建立病历质量评价体系，定期对病历质量进行评估。

（3）设