病志的书写课件

2024/12/308年病志书写1按如下提示书写一份门诊病例林长生男68岁法库县农民1983年始，每年冬季即咳嗽、咯吐白痰，无其它症状，经服用四环素等药物即可好转。2003年以后，咳嗽咯痰加重，总是上不来气，痰也比以前明显增多，象肥皀泡一样，干点活就心慌、上不来气，但是还能上班，在当地县医院看病，说是慢性气管炎、肺气肿，滴点青霉素等，就好点。2004年开始，常年咳嗽咯痰，时有发烧，痰多象肥皀泡，但时尔黄色，有时是白的，经常心慌、胸口堵得慌、两腿肿胀，晚上一按一个坑，不能动，一动就喘的不得了，在中国医2024/12/308年病志书写2科大学二院看病说是肺心病，二次住院治疗，应用消炎药和氨茶碱，好一点，但是还是得别人伺候。今年10月23日着凉后，咳喘发作，黄粘痰黄，咯不出，心慌双下肢明显浮肿、尿少。胸口窝饱胀，恶心、嘴唇及手指尖发紫。查：T:36.1℃P:112次/分R:32次/分，BP:125/80mmHg颈静怒张、肝颈回流征阳性、双肺下部湿罗音血象：WBC：11×109/L，中性80%。胸片：双肺下叶片状阴影，双肺纹理增粗，双肺透过度增强。2024/12/308年病志书写3病志的书写2024/12/308年病志书写4基本概念水平：能做什么质量：做成、做 好什么2024/12/308年病志书写5基本概念何为医疗质量

WHO:卫生服务部门及其机构利用一定的卫生资源向居民提供医疗服务，以满足居民明确和隐含需要的能力的综合。

2024/12/308年病志书写6基本概念医学模式改变：

生物－医学生物－心理－社会医学医患模式改变：

主动－被动模式指导－合作、参与－协商2024/12/308年病志书写7基本概念医疗质量的两个基本要素：技术要素人际关系要素智情2024/12/308年病志书写8基本概念对病人而言：

得到安心、安全、满意的服务对医院而言：

是品质、形象和价值的具体体现2024/12/308年病志书写9基本概念质量是应对市场竞争的基础质量是医院品牌的标志质量是防范医疗纠纷的根本2024/12/308年病志书写10定义病历—是医疗文书,是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。形式—门(急)诊病历和住院病历。2024/12/308年病志书写11病历书写病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。记载的内容—是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。

2024/12/308年病志书写12病历的重要性护身符－－是医生自我保护的重要工具资料———

医疗科研保健档案医疗保险教学资料

司法证据

2024/12/308年病志书写13病历的重要性--对于医生来说病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路。进行经验总结以及临床科研，更是离不开病历。病历质量的高低直接反映医生的水平，是考察医生基本功的重要指标2024/12/308年病志书写14目前的医疗环境2024/12/308年病志书写15深圳山厦医院医务人员带钢盔上班2024/12/308年病志书写162024/12/308年病志书写17中国医师协会《医患关系调研报告》2004

74.29%—权益；47.35%—“较差”；13.28%—“极为恶劣”

平均每家医院发生医疗纠纷66起平均每家医院发生患者打砸医院事件5.42起平均每家医院打伤医师5人医疗纠纷最高赔付额达300多万元平均每起赔付额为10.81万元2024/12/308年病志书写18铁面无情的数字中华医院管理学会2005年调查270家医院三甲医院:医疗纠纷:30起/年赔偿费:100万/年73%医院殴打辱骂医务人员,77%医院有拒出院拒交费,闽湘赣杀医生恶性案件.2024/12/308年病志书写19中国医科大学二院妇产科医生欧阳玲被打；沈阳二院急诊科医生李天民颈椎脱出

;福建中医学院戴春福，被用刀捅死。华西医大耳鼻喉科王恺被砍了13刀，35岁双目失明；华西医院普外主任李宁在办公室被砍成重伤。

江西省儿童医院－护士熊福英被砍40余刀。护士长彭玲云被砍断颈动脉，当场死亡。（脑膜炎后遗症）湖南中医学院－王万林教授被病人杀了46刀，当场身亡。追悼会当天，骨科医师邓天然在家中自缢。辽宁中医神经科主任家中自缢。河南南阳市第一人民医院急诊科副主任王世立自缢。2024/12/308年病志书写202024/12/308年病志书写21问题和原因改革开放三十年来 医疗水平大幅提高

服务理念、方式逐步改善服务环境、流程更为舒适便捷服务能力、质量稳步提高2024/12/308年病志书写22问题和原因但：医疗纠纷大幅增加判定为医疗事故（医疗缺陷）数量增多赔付额迅速上升公众就医的安全感下降社会满意度和声誉不佳？2024/12/308年病志书写23医患矛盾的根源医疗资源不足：人口占全球22%;医疗2%;医疗资源不均：80%在城市，20%在农村医保覆盖面小：城市55.2%，农村20.9%;医费用上涨快：近八年来，医疗费增长:门诊/住院:13%/11%

投入严重不足：卫生“财务负担”

医院是诸多不合理政策的承载者大众：医学知识的匮乏，花钱看病，期望值变高；媒体：医疗质量问题的社会敏感性强2024/12/308年病志书写24媒体首选对象:涉及面广,受众多,政治风险小；对医疗高风险和局限性缺乏理解；片面理解医患关系为单纯消费行为；可能对医患纠纷起推波助澜的作用。2024/12/308年病志书写25问题和原因病历书写的基本质量和学术质量不高

缺项、记录错误、病程记录未反映确切病 情 和上级医生的诊疗意图、出院诊断不准确诊断和鉴别诊断、诊疗计划不具针对性、手 术记录少有图示

病史的真正价值是学术价值2024/12/308年病志书写26“糟糕环境”下的行医医生对病人，应当时时“如临深渊，如履薄冰”

—张孝骞—

“兢兢业业”

做到：笔不误写口不误说手不误做时刻给自己留条路。无知者，无畏。三不误2024/12/308年病志书写27病历书写的种类1.住院病历

首次病志病程记录会诊记录转科记录出院记录死亡记录手术记录、麻醉记录等。2.门（急）诊病历2024/12/308年病志书写28病历书写要求墨水、笔：蓝黑墨水、钢笔文字——中文（外文情况），医学术语，表述准确、通畅；字迹——工整、清晰错字、错句——涂、刮、粘贴等×2024/12/308年病志书写29病历书写的基本原则客观真实准确完整及时2024/12/308年病志书写30门诊病例2024/12/308年病志书写31五有一签名主诉病史——现病、既往、个人、家族查体及检查初步诊断、处理意见医师签名2024/12/308年病志书写32门诊病例书写要求由接诊医生及时完成（急诊医师资格）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救结束后6小时内据实补记。2024/12/308年病志书写33

沈阳市统一门诊病历姓名性别年龄科别病例号就诊时间：年月日药物过敏史工作单位或地址：职业电话主诉：现病史：即往史：家族史：体格检查：实验室检查：初步诊断：处理意见：

医师（签章）2024/12/308年病志书写34

最重要的症状、体征发生时间、性质程度、部位产生第一诊断不超过20字主诉不以诊断或检验结果为主诉内容2024/12/308年病志书写35×示例肚子疼，吃了饭，溜跶一会更疼，呆会就拉稀心慌、头晕、咳嗽、呕吐半年要求治牙冠心病三年，再次发作一个月尿尿尿不出尿来3天子宫肌瘤一个月2024/12/308年病志书写36示例持续发热，伴咳嗽、咽痛3天劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年，加重3天。反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、双下肢浮肿2年，加重半个月。尿频、尿急、尿痛3小时多饮、多食、多尿、消瘦5个月2024/12/308年病志书写37现病史病因症状伴随症状一般情况诊疗经过记录现在疾病的演变过程2024/12/308年病志书写38×现病史昨晚7时15分,老子与儿子争吵后突然躺下,伴四肢乱舞,翻着白眼,大吐特吐,脸色铁青,说不出话.儿子慌了,一路狂跑,于7时45分到本院急诊部大喊:医生医生,老子不行了.....2024/12/308年病志书写39现病史围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时：疾病—发生、

发展、变化,

诊疗。2024/12/308年病志书写40起因描述起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。×天前的一个夜晚，在没有任何原因的情况下，病人吃了一个荷包蛋，突然感到痛彻肺腑.

2024/12/308年病志书写41主症描述主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。示例：十五天前受寒后，咽痛、发热，一周前双上睑开始浮肿，近两天双下肢也出现浮肿伴腰痛。4小时前曾食海鲜，现阵发腹痛、腹泻8次，水样便

2024/12/308年病志书写42伴随症状描述伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。示例：2000年开始出现上腹部疼痛……伴有反酸、嗳气、无呕吐及腹泻、黑便2024/12/308年病志书写43对诊治的描述发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。示例：略

对诊治的描述发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。示例：略

2024/12/308年病志书写44一般情况的描述一般情况的描述发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。示例病来精神尚可，食欲下降、二便及睡眠正常。2024/12/308年病志书写45现病史示例患者于前晚受凉后，昨日凌晨开始畏寒、发热、伴头痛、咯少许白色粘痰，今晨症状加重，发热39.4℃，曾口服APC一片，出汗多，咳嗽加剧，神志淡漠。昨起小便未解，大便一次。自1994年冬开始，每当进硬食后半小时，感上腹部隐痛，不放射，伴嗳气、反酸、食欲下降，常持续2小时左右后缓解。无发热、黄疸、呕血及黑便史，近3个月发作频繁，约每月一次，1周左右缓解，食欲正常，无消瘦。1个月前曾在中国医科大学钡餐透视检查，结果正常。2024/12/308年病志书写46五史—既往史、个人史、婚育史、家庭史、过敏史无异常正常无××史未问爱人身体不祥过敏史不言，家族史不祥既往史：曾服感冒药追问病史，她说她以前是大山羊，她丈夫是小山羊，他们家不是大山羊就是小山羊

错误2024/12/308年病志书写47特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。示例：既往健康患“糖尿病”二十年，“高血压”十年。无传染病病史。健康既往史疾病2024/12/308年病志书写48家族史**示例：

父亲患肺结核，于98年因脑出血死亡，母亲患乙肝，于2000年因肝癌死亡。其兄患血友病，女儿健康，儿子20岁，患有血友病15年。父母兄妹子女健康疾病死亡2024/12/308年病志书写49个人史示例生于黑龙江省嫩江县，于2年前移居沈阳。一年前去非州做厨师工作。嗜烟酒。2003年结婚，生一女健康出生及经历地生活习惯及嗜好现在及过去从业婚育及月经史2024/12/308年病志书写50例：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周10年前，于受凉后出现咳嗽、咯痰，于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年前，再次因受凉出现咳嗽、咯痰、发热、活动后气短，曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咯痰、气短加重，伴有下肢浮肿。曾自服“氨茶碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。入院诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，心功能IV级，慢性呼吸衰竭2024/12/308年病志书写51例：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周10年前，于受凉后出现咳嗽、咯痰，于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年前，再次因受凉出现咳嗽、咯痰、发热、活动后气短，曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咯痰、气短加重，伴有下肢浮肿。（院外治疗情况）曾自服“氨茶碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，（鉴别诊断）食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。2024/12/308年病志书写52体格检查**一般情况：生命体征、神志及一般状态（步入病室）专科特征：阳性及相关阴性体征示例：呼吸科—胸、肺、心、罗音循环科—心、肺、下肢、颈静脉神经科—各种神经系统的检查外科骨科2024/12/308年病志书写53检验及其他检查根据疾病进行防卫性检查及患者签字**2024/12/308年病志书写54诊断步骤2.归纳分析，形成印象根据：病史询问体格检查归纳临床特点化验、器械检查结果治疗经过结合：已学的理论知识 初步诊断已往的临床经验2024/12/308年病志书写55诊断步骤3.验证或修正诊断进一步检查最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗2024/12/308年病志书写56初步诊断诊断依据以充分，病名要准确，暂不能诊断的要拟诊断？主要病在先次要病在后本科病在先它科病在后2024/12/308年病志书写57临床诊断的内容与格式病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级（心衰Ⅱ级）并发症：房颤伴发症：肠蛔虫2024/12/308年病志书写58有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理如：发热待查（诊）腹泻待查（诊）黄疸待查（诊）血尿待诊等尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能

性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性如：发热待查： ①伤寒 ②恶性组织细胞增多症待排除2024/12/308年病志书写59处置意见用药的方法——内服、外用剂量——日剂量、次剂量特种治疗方法。进一步检查的项目。生活注意事项。休息方法及期限。必要时记录预约门诊日期及随访要求等。2024/12/308年病志书写60复诊病例内容：前次——诊疗结果和病情变化；查体——①上次的阳性，②新体征；补充——辅助检查及特殊检查。三次不能确诊——请上级医师。与上次不同的疾病——按初诊病历书写。2024/12/308年病志书写61×复诊病例内容患者日见苍老，头上平添点点银丝。目前诊断明确，但是鉴于手术和后续支持治疗费用不菲，这对患者家庭的经济实力提出了严峻的挑战。XX患者神志清,精神好,切口长势喜人。该院既无心脏造影，也无PTCA，该患必死无疑。该病人高度怀疑腹腔实质脏器破裂，故申请B超超之，如有之，则剖腹探查之。服用上次开的药后，结果立杆见影，腹痛全消。2024/12/308年病志书写62病历书写的注意事项尽到告之义务（输血、贵药、大型检查）必要的防犯检查及告之不要涂改句句要落在纸上妥病善保管好病例（门诊15年，病房30年）发生争议时，可以立即封存病志发生争议时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过错具有其他证据难以替代的证明作用。2024/12/308年病志书写63病例书写样本主诉：反复咳嗽、咯痰14年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月现病史：患者自1983年始，每逢冬季即咳嗽咯痰，痰白且粘，无气急，无咳血，经服用四环素等药物即可好转。2003年以来，咳嗽咯痰加重，时伴气急，痰多呈泡沬状，过劳时心悸、气短发作或加重，但生活可自理，曾在当地县医院诊为慢支、肺气肿，经青霉素等药物治疗可缓解。2004年起咳嗽咯痰终年不止，时有发热，痰多为泡沬状，时黄时白，伴有心悸、胸闷、2024/12/308年病志书写64双下肢浮肿，动则气急等症，在中国医科大学二院诊为慢支、肺气肿，肺心病，曾二次住该院治疗，应用抗生素(不详)及氨茶碱等药物治疗，病情好转，但生活仍不能自理。今年10月23日受凉后，上述症状发作，痰黄脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显