下肢动脉硬化闭塞症治疗趋势与思考

下肢动脉硬化闭塞症治疗趋势与思考下肢动脉硬化闭塞症主要是由于下肢动脉发生粥样硬化进而累及下肢动脉狭窄甚至闭塞，出现不同程度的缺血性疾病。其不是一种单纯性疾病，是全身性动脉粥样硬化在患者肢体的局部表现，常伴有脑动脉病变和冠状动脉硬化性心脏病。由此，对该疾病患者的治疗过程中，不仅仅注重下肢血管的病变情况，更要注重全身性伴随症的诊治。传统的外科手术治疗方案具有创伤性大、并发症多且严重等众多劣势，已经不能满足现代患者对医疗服务的需求。由此，介入治疗应运而生，在临床上广泛的应用，国内外将支架置入术和动脉血管成形术作为临床治疗下肢动脉硬化闭塞症的主要救治方法［2-3］。临床特征下肢动脉硬化闭塞症的临床症状及体征和病变的部位有着密切的关系，同时和病变的范围以及侧支建立情况有着一定的关系。股浅动脉病变的最典型临床变现为小腿跛行，主髂动脉狭窄患者则表现为大腿和臀部跛行。临床初步诊断主要通过触诊患者股、腘、足背等部位的动脉，当动脉狭窄或者闭塞时可闻及血管杂音。当动脉狭窄患者形成急性血栓或者血栓栓塞时，表现为肢体急性缺血“5P”征即疼痛、无脉、苍白、运动障碍、感觉异常［5-6］。临床常用的检查技术概述传统诊断的方法主要为术前DSA检查，其为一种创伤性诊断方法，一度成为临床诊断动脉疾病的“金标准”，但是检查限制条件相对较多，目前主要应用于介入治疗过程中对病变部位相关情况的定性，作为术中选择支架还是球囊的重要依据，引导血管介入操作［7-8］。随着影像学检查技术不断研究更新，众多的无创检查方法已经广泛应用于临床诊断，ABI即踝肱指数简单有效且易重复等优势受到广发的医师和患者的认可。彩超既能对患者血流动力学功能进行精准定位还能提供形态定性的数据，常用术后随访过程中，该项检查对操作者的技能要求极高。MRA是一种目前常用的无创外周动脉疾病影像学检查方法，诊断的特异性和敏感性极高，不需要应用造影剂，对于肾功不全患者诊断具有极大的优势，但是其对患者的病情诊断不精准，结果往往偏高。CTA作为一种无创检查方法，其使用造影剂会影响检查图像的质量。ABI即踝肱指数简单有效且易重复等优势受到广泛医师和患者的认可。ABI即踝部收缩压和臂部收缩压之比，可以明确的反映患者下肢动脉硬化闭塞症的严重程度，正常值：1.0〜1.3,0.90则有诊断价值［9-10］。下肢缺血严重程度判断标准：轻度(0.70〜0.90)、中度(0.40〜0.70)、重度(0.40)。临床分型解剖分型临床解剖分型主要依据患者病变累及的范围进行分型，其中I型为主-髂动脉：累及髂总动脉以及腹主动脉分叉段，发病率约为10%,临床主要表现为Leriche综合征即间歇性跛行以及性功能障碍；II型为主-髂-股动脉型：病变广泛累及髂动脉、腹主动脉、股动脉近段，腘动脉以及远侧的动脉无狭窄或者阻塞，发病率约为25%；III型：患者腹主动脉末端病变且伴有小腿动脉以及股、腘动脉病变，多平面狭窄或者闭塞，患者病情进展较快，伴有严重的缺血症状，发病率约为65%。TASCII分型目前国际上TASCII分型是在对下肢动脉硬化闭塞症患者选择治疗方法的最规范最权威的指南性标准。介入治疗患者指征介入治疗是目前公认下肢动脉硬化闭塞症治疗的最佳方式，但是不是每位患者均能采用介入方式进行治疗，介入治疗患者指征:DSA证实患者病变的细致程度至少70%；患者表现为Fontaine分期II以上的相关临床症状；静息跨狭窄压差10mmHg,患者侧动脉直接注射100〜200的硝酸甘油后跨狭窄压差10〜20mmHg。介入治疗方法概述合理选择手术入路患者进行介入治疗手术成功且安全的必要条件即为对手术入路的合理选择,入路的选择以便于控制和操作为宜。髂动脉多选择同侧股动脉、单侧髂动脉多选对侧肱动脉或者股动脉,双侧则选择肱动脉作为手术入路。动脉插管溶栓治疗血管介入治疗的基础方法为动脉插管溶栓，可以溶解继发于动脉狭窄甚至闭塞部位的血栓，有助于开通病变部位，即使在进行溶栓治疗后影像学检查结果无明显的改善，但是导丝极易通过病变部位。开通闭塞段手术成功的关键是有效地开通动脉闭塞段，临床常采用多种方法联合开通法进行。正侧位双向透视技术中导管和导丝配合以及使用“路径图”指引耐心将闭塞段开通；对于病变部位钙化严重或者导丝导管开通较困难患者则选择超声消融或者其他的装置进行辅助，开通一条细小的“隧道”通路；对于长段闭塞患者，则选用内膜下成形术。PTAPTA前，结合患者临床检查资料合理选择球囊是最关键的步骤，其直径和长度以稍长病变两端的直径或者大1mm为最宜。扩张时，将球囊置于病变段的中心，如果球囊长度小于病变段长，则将其放置于狭窄段的一端，逐步移位过程中，每次操作前后均保证有部分重叠。对于动脉狭窄较严重患者，使用直径较小的球囊进行扩张后再使用相宜球囊。近年来，冷冻球囊和药物洗脱球囊血管成形术逐渐应用于临床治疗过程，极大程度的提高了PTA的治疗效果。支架植入目前自膨式和球囊扩张支架式应用最为广泛的两种支架，采用“Kissing技术进行PTA以及支架植入治疗双侧髂动脉闭塞累及腹主动脉远端分叉患者，使用球囊对双侧进行同时扩张，释放支架；对于膝下动脉PTA后对血流的内膜撕裂部位存在严重影响患者，则采用低压长时间球囊扩张，能极大程度的改善。近年来，为了预防术后患者再次发生狭窄，有效地提高支架的通畅率，逐渐应用药物洗脱支架（DES），相关研究结果显示，DES术后狭窄发病率明显低于裸支架。内膜下成形术随着Bolia首次关于内膜下成形术技术的报道后，使用专用的内膜下腔穿刺重回真腔系统如Outback导管、Pioneer导管，能有效地增加内膜下腔重入真腔的成功率，另外Frontrunner导管的广泛应用也能有效地提高闭塞段的开通率。辅助机械应用随着介入治疗的广泛应用，对治疗技术的不断研究，目前主要应用于临床的机械性装置主要有激光血管成形术、机械性粥样斑块切除术、超声消融术等。激光血管成形术主要是利用高能量激光将粥样斑块消融，对完全闭塞的血管在其腔内开辟一条隧道，再采用PTA或者支架植入进行治疗，该技术目前成功率较低，术后并发症多且严重，不能达到理想的治疗目的，由此极少应用于临床治疗。机械性粥样斑块切除术在导丝导管技术的引导下卫星切割刀片进入血管腔后将动脉内膜粥样硬化斑块以机械切除的方式清除，主要的方式有Silverhawk系统Straub旋切系统，这些装置可以独立应用于临床治疗动脉狭窄，但是一般情况下联合PTA或者支架植入进行治疗，已达到提高血管远期通畅率的效果。超声消融主要是应用低频率高能量的超声根据患者不同组织进行选择性的消融斑块、血栓，开通闭塞血管，再配合PTA以及支架植入治疗，能达到较好的疗效。治疗方法的选择及相关疗效分析髂动脉病变下肢动脉硬化闭塞症约有1/3患者会影响其主髂段血管，经典治疗方案选择认为TASC分型为A/B型患者宜用介入治疗，C/D型患者宜采用外科搭桥术治疗。随着PTA以及支架植入治疗方式在临床广泛的应用，其已经成为治疗髂动脉病变的最佳的治疗手段，常作为首选的治疗方案。Sharafuddin研究报道：治疗成功率高达94%，随访期间再狭窄9例，其中8例患者经过介入治疗后解除，1例患者由于主动脉闭塞转型主双股动脉旁路术，4年一期以及辅助一期通畅率为81%和94%。股腘动脉长段闭塞性病变该类患者传统治疗方式主要是外科旁路术治疗，随着介入治疗的应用，其具有微创的优势，目前众多学者均认为对于外科治疗风险高、高龄患者首选治疗方式为介入治疗即PTA联合支架植入。但是由于股腘动脉段具有特殊生物学因素，目前已经有支架破裂的相关报道，由此，部分学者建议在股腘动脉段慎用支架。膝下动脉传统的外科手术治疗方案已逐渐被PTA取代，膝下动脉病变PTA能有效地缓解患者静息痛，早期促进溃疡的愈合进而保存肢体。但是该术治疗远期通畅率仅仅作为第二治疗目的，术后再狭窄率较高，但是其也是一个渐变的过程，随着狭窄的形成，侧支循环也成功建立，肢体保存率大于血管通畅率是治疗成功的关键。Dorros等研究报道胫腓动脉成形术治疗肢体缺血严重患者为期5年随访结果显示，随访284例患者中有效率高达