间歇性导尿临床应用要点

间歇性导尿临床应用要点间歇性导尿系指经尿道或腹壁窦道规律插入导尿管，排空膀胱或储尿囊内尿液后立即移除导尿管的排尿管理方法。IC为膀胱训练的一种重要方式，是协助膀胱排空的“金标准”。接受IC患者的年龄、依从性、导尿频率、持续时间、操作灵巧性、清洁方法、隐私性，以及患者获得帮助和信息途径等诸多因素均可影响患者实施IC。IC是20世纪神经泌尿与泌尿康复学最重要的进步之一，1947年Guttmann提出现代无菌性间歇性导尿术(sterileintermittentcatheterization,SIC),挽救了大量二战脊髓损伤患者.一、IC指征及具备条件1.IC适应证：各种原因引起的膀胱排空障碍，包括神经源性和非神经源性膀胱尿道功能障碍、特发性尿潴留或膀胱排空不全，如脊髓损伤、脊髓发育异常、糖尿病膀胱病变、良性前列腺增生、盆腔术后尿潴留、产后尿潴留、重症肌无力、Hinman综合征、Flower综合征等。其他一些临床情况，如非泌尿系手术后早期不能自主排尿患者，也可以施行临时性IC来排空膀胱。2.IC的禁忌证：绝对禁忌证为膀胱安全容量过小，高膀胱内压需要持续引流以避免肾脏损伤。相对禁忌证包括：①手灵巧性差，且缺乏接受训练的照护人员辅助；②因尿道疾病不能或不易反复插入导尿管；③严重泌尿系感染；④有出血倾向及凝血功能障碍、多尿症等全身性疾病。3.IC需具备的条件：①生命体征稳定，无需抢救、大量输液；②足够的安全膀胱容量(理想的膀胱安全容量为400ml左右；若安全膀胱容量过小，可通过药物或外科技术扩大膀胱容量，达到IC条件)；③无尿道梗阻及其他禁忌证；④具有一定的理解力、配合度，足够的躯体及手部功能，能掌握并独立完成自家导尿或在他人辅助下完成导尿；⑤具有良好依从性。二、IC的优点1.有效排空膀胱：通过IC对膀胱进行康复训练，推荐符合条件者应尽早开始IC。2.保护上/下尿路功能：规范的IC，能避免腹压排尿、叩击排尿等排尿方式带来的危害和风险，降低肾积水、肾萎缩、肾盂肾炎、输尿管扩张、膀胱输尿管反流(vesicoureteralreflux,VUR)的发生率，有助于保护上尿路功能；同时保护膀胱顺应性、容量及形态等下尿路功能。3.减少和避免并发症：IC减少了长期留置导尿管带来的尿路及生殖道感染、出血、尿道损伤、尿道狭窄、溃疡、息肉、结石等并发症，为最安全的膀胱管理措施。4.改善患者生活质量：提高社会参与度，增强自信心，促进患者融入社会。三、IC患者的评估IC属于侵入性操作，需对患者进行详细了解，根据实际情况评估实施IC的可行性和适用性。(一)IC患者的客观条件评估1.膀胱功能评价：尿动力学检查是评估膀胱功能的金标准，能客观准确地评估膀胱安全容量。推荐进行影像尿动力学检查，不具备条件的单位可行普通尿动力学和膀胱造影的非同步检查［10］。2.尿量评估及导尿次数预测：借助尿动力学检查或排尿日记记录的膀胱容量、尿失禁、膀胱感觉等信息，预测导尿次数及时间，为IC实施及方案制订提供参考。(二)IC患者的主观条件评估1.IC操作能力和依从性的评估：评估患者接受IC的意愿度，以及是否思维清晰，是否具备良好的认知和技能学习能力。对于手功能低下、高龄、肥胖女性或其他疾病因素无法自我完成导尿操作的患者，可在医护人员或照护者辅助下，或借助辅具完成。2.IC患者居住环境、宗教和卫生经济学评估：评估患者生活或居住环境是否能满足IC的要求，宗教信仰与IC是否冲突。患者根据自己的经济情况以及医保支付比例进行导尿管选择和IC方式选择。四、IC的类型常用的IC类型有SIC、CIC和无接触式IC。1.SIC：指操作过程中采用无菌导尿术，其操作流程按无菌原则实施导尿。该方法优点是最大限度减少导尿操作过程带来的污染，减少感染的发生。通常需要专业人员操作，耗材费用高。2.CIC：指选择清洁技术进行导尿操作，清洁技术仅需要干净的手套、清洁手部、清洁导尿管和一个干净的容器，可以由患者本人或照护者进行。导尿管可一次性使用或重复使用，导尿过程也不需要无菌操作，仅需导尿前清洁尿道外口即可；如果插管过程阻力过大，或尿液流出不畅、尿中有血凝块或组织碎片(沉渣)，提示导尿管粗细不合适，应相应调整；导尿管充分润滑或使用有亲水涂层的导尿管可降低表面与黏膜摩擦，减少出血等并发症；麻醉润滑剂可使患者放松、降低插管难度；由患者自己完成的CIC称为CISC。3.无接触式IC：这种无接触式IC技术在操作时，按清洁技术进行尿道外口擦拭或清洗，需要使用一次性独立无菌包装导尿管，借助导尿管外包装或无菌牵引辅助件如无菌镊子，将导尿管插入膀胱导尿，也可使用带外鞘的可重复使用导尿管套装。操作过程中，操作者握持导尿管远端或者包装部分，不接触进入患者体内的导尿管近端。五、导尿管的选择导尿管的选择取决于患者的尿道功能状态、经济状况、患者使用体验以及患者或照护者的偏好。目前常见的导尿管材质有医用级聚氯乙烯、乳胶、硅胶、橡胶、聚氨酯和热塑性烯烃类等。理想的导尿管应满足以下条件：①清洁无菌；②材质具备良好的生物相容性，细胞毒性小，黏膜刺激轻，便于插入。临床常选用管径足够大的导尿管以确保尿液引流通畅。一般情况下，成年患者首选F12~14的导尿管，儿童选择F4~6。若患者存在轻度尿道狭窄、尿道痉挛等特殊情况，应根据具体情况选择尺寸偏小的导尿管。可重复使用的导尿管在使用后需要进行清洗、晾干、存放等处理，保存时应避免污染。便携式导尿管套装配有内盛消毒液外鞘的可重复导尿管，可方便日常开展CIC。一次性使用导尿管用后即弃，使用便捷，可分为非亲水性(无涂层)或亲水性(涂层)导尿管；表层无润滑涂层导尿管，使用时应联合应用无菌润滑剂；涂层导尿管表面有预处理的润滑层，可直接使用，或用水湿润后使用。涂层导尿管可降低尿路感染和血尿风险，减少尿道损伤和狭窄的发生率。六、IC方案的制订与实施IC方案的构建包括合理的单次导尿量、导尿频次、每天的液体摄入量、导尿时机/间隔等，方案的构建在满足疾病治疗目标的同时兼具个体化。对于神经源性膀胱患者而言，IC的正确、有效实施，必须满足神经源性膀胱的治疗原则，充分发挥IC的临床优势，维持上尿路功能正常，保证患者储尿期膀胱内压始终处于“相对安全的状态”；其次，在患者发生尿失禁或出现VUR之前，通过IC将膀胱内尿液完全排空。因此，在制订IC方案前，应该通过(影像)尿动力学检查充分了解患者膀胱的顺应性、稳定性及膀胱安全容量等基本信息。1.单次导尿量：单次导尿的容量，一方面不要超过膀胱安全容量，又要合理兼顾单日总尿量和导尿频次，以及保护膀胱功能和减少并发症。膀胱壁的血供对维持膀胱壁顺应性以及对感染的抵抗力至关重要，研究结果表明膀胱壁血供减少在膀胱充盈至最大容量的75%时达到峰值，单次导尿量建议尽可能控制在400ml左右。2.IC频次：对于主要依赖非无菌IC排空膀胱的患者，每天合理的导尿次数为4~6次，一般情况下导尿间隙为4~6h，尽量保证每次导尿量接近安全膀胱容量。导尿频次过多会阻碍患者坚持IC、频次过多或过少均可增加尿路感染的风险。即使有部分自主排尿能力但残余尿量较多的患者也推荐采用此频次，不推荐根据残余尿量调整每日IC频次。3.液体摄入量的控制：饮用足够的液体可以稀释尿液，并确保肾脏持续向下尿路输送尿液及对尿路的冲刷效应。所需液体量，取决于患者的体重、液体丢失量、食物摄入量以及循环和肾功能状况，一般情况下饮水量推荐为25~35ml/(kg·d)。IC患者需要恰当控制液体摄入量，固定每日液体摄入习惯，且单日总尿量能达到生理基本需求即可。当每日尿量<1200ml时，患者不易按所需的时间间隔排尿，产生膀胱排空频率不足、细菌繁殖时间延长的问题，从而导致感染率增加；过多的液体摄入会增加膀胱过度膨胀和充溢性尿失禁的风险。应根据患者的个体情况制订饮水计划，以利于形成规律的尿液生成量时间表，便于确定最佳的导尿间隔/导尿时机及导尿次数，记录好排尿日记。患者每日液体摄入量应控制在合理范围内，日摄入总量的计算方法是尿动力学提供的合理膀胱容量与日导尿次数乘积再加上当日显性或隐性失水量。应制订一个包括每日进餐在内的饮水计划，并做好记录，液体的摄入应均匀。建议尽量在日间摄入液体量，减少晚餐及以后的摄入量。4.IC的时机：一般而言，IC患者每天应该导尿4~6次，可根据尿动力学参数、导尿量及饮水量，兼顾生活、工作状况适当调整导尿间隔时间。超声膀胱容量测定仪可以监测膀胱容量，帮助患者把控导尿时机，每次导尿尽量达到安全膀胱容量，避免导尿量过少的无效导尿或导尿量过多的膀胱过度膨胀。推荐详细记录排尿日记，恰当的饮水量与合适的每次导尿量相配合有助于确定最佳导尿时机和导尿次数。七、IC常见并发症及处理与其他导尿方式(留置导尿、膀胱造瘘)相比，IC较为安全，并且并发症发生率更低。IC最常见的并发症包括尿路感染、尿道损伤及狭窄、附睾炎、疼痛等。1.尿路感染：尿路感染是IC较多见的并发症，常发生于实施IC的初期阶段，主要原因包括不正确的导尿技术与间隔时间、液体摄入不足、膀胱过度膨胀或膀胱内压力过高等。有研究比较了无菌与清洁IC以及一次性导尿管与重复用导尿管患者的感染情况，结果发现导管相关性感染的发生率并无显著差异。IC相关尿路感染的治疗和预防：无症状性细菌尿和尿液中白细胞增高，在IC患者中较为常见，不需要特殊处理。需要抗菌药物治疗的尿路感染：①发热性尿路感染；②尿液浑浊、尿急、漏尿等症状加重，且尿液中白细胞计数或细菌培养数量显著增高。对于IC引起的尿路感染其抗菌治疗方案可根据症状以及药敏结果采取不同的药物和治疗时间。联合使用M受体拮抗剂来降低膀胱内压，有利于逼尿肌过度活动患者的尿路感染治疗。特殊情况下(急性、重症感染等)可以暂停IC而采用留置导尿，待感染好转后继续行IC。尿路感染的主要预防措施为正确的导尿操作，选择合适导尿管、导尿方式、合适IC时机和频率、降低膀胱内压等。不推荐常规使用抗菌药物治疗无症状性菌尿以及常规冲洗膀胱。2.尿道损伤及狭窄：IC引起的反复尿道创伤会引起尿道狭窄，尤其是男性患者或伴有尿道括约肌痉挛患者易发，且多发生在IC施行5年以后［18,35］。尿道狭窄可以发生在尿道任何位置，常见于球部尿道。选择合适材质和直径的导尿管、使用充分润滑或带有亲水涂层的导尿