伤口造口护理新进展

伤口造口护理新进展

创面处理进展伤口评估目的伤口的影响因素伤口评估内容及方法伤口的记录造口ARC换药理念2内容提要伤口的定义伤口是指皮肤上的伤口。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失,同时皮肤的正常功能受损。伤口护理进展创面的处理背景伤口清洗是伤口护理治疗环节之一，清洗能够减少污染物和细菌数量，去除影响伤口的障碍物，而不是消毒伤口。既往存在的误区:一、过度清洗二、将消毒液当清洗液使用创面的处理一、伤口清洗—伤口清洁技术1.清洁伤口及周围皮肤：每次更换敷料时需要清洁伤口床和周围皮肤，可以减少伤口或伤口周围（皮肤）微生物计数。创面的处理一、伤口清洗—伤口清洁技术2、使用合适的PH中性的皮肤清洗液清洁伤口周围皮肤，以获得最佳伤口和伤口PH3、避免使用碱性肥皂和清洁剂4、使用保湿剂保持皮肤健康，当渗液量大，有浸渍皮肤危险时，考虑使用皮肤保护屏障（保护膜或保护膏）阻隔渗出液刺激皮肤，保护伤口周围皮肤5.可以选用饮用水、蒸馏水、冷开水或盐水清洗压疮伤口床及周边皮肤创面的处理一、伤口清洗—伤口清洁技术6.避免在破溃的皮肤上使用消毒灭菌制剂和去除大便的清洁剂。也避免在清洁剂中加入杀菌剂（抗菌剂）用于清洗伤口床7、当伤口有严重渗出物或粘附物需要清洁时，可以使用包含表面活性剂的伤口清洁剂，以帮助去除伤口污染物。创面的处理一、伤口清洗—伤口清洁技术8、清洁技术包括冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗。清洁方法应当提供足够的压力以去除异物和组织碎片,但不能损伤伤口床。9、用粗糙的物品擦洗伤口比用柔软的物品更易增加伤口床组织损伤和感染危险。创面的处理二、感染伤口的处理1.感染伤口处理的总体原则有效的卫生清洁和防御措施，可以降低细菌的载量，避免伤口进一步自我污染和交叉感染好的卫生清洁应当包括适当的洗手、灭菌、保护性工作服、手套等。感染伤口处置过程中所接触到伤口的污染物、冲洗液等，均需要放置在医用垃圾袋中。创面的处理二、感染伤口的处理1.目前公认的定量组织培养的方法是定量拭子技术，具体方法如下：1.1用生理盐水清洗伤口，然后用无菌纱布吸干1.2取伤口床上最健康的组织进行培养；不要采取有渗出物、脓液、结痂或严重纤维化的组织进行培养1.3使用带有无菌海藻纤维尖端的拭子，在1×1cm的区域上转动其末端5秒钟。1.4在拭子上施加一定压力，以使其充分吸收组织渗出液创面的处理三、伤口敷料的选择及应用伤口敷料应用于伤口的目的是预防伤口污染和损伤、吸收渗液、填塞腔隙、减轻水肿并提供一个适宜的愈合环境。伤口的愈合是以湿性愈合理论为基础,充分利用密闭、半密闭敷料为伤口提供湿润的敷料进行伤口床的准备。创面的处理三、伤口敷料的选择及应用1.透明敷料使用透明薄膜敷料来保护某些有摩擦或者胶布粘贴伤危险的身体部位透明薄膜敷料可以作为外层敷料使用，但不能覆盖在凝胶或软膏上对于重度或者重度渗出的溃疡，不要使用透明薄膜敷料直接接触组织创面的处理三、伤口敷料的选择及应用2.水胶体敷料对于清洁的Ⅱ期压疮患者，可在不会导致敷料卷边的身体部位使用水胶体敷料。未感染的浅表性Ⅲ期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料。对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料下面用藻酸盐敷料等填充死腔。考虑使用水胶体敷料来保护某些有摩擦或者胶布粘贴伤危险的身体部位如果渗液渗到敷料上，应更换水胶体敷料创面的处理三、伤口敷料的选择及应用3.水凝胶敷料对于浅表性轻度渗出的创面可使用水凝胶敷料在干燥的伤口床治疗中可以使用水凝胶敷料对于疼痛的压疮可以使用水凝胶敷料创面的处理三、伤口敷料的选择及应用4.藻酸盐敷料对于重度和重度渗出的创面，可以使用藻酸盐敷料对于感染的压疮，当有针对感染的联合治疗时，可使用藻酸盐敷料轻轻去除藻酸盐敷料，如有必要，可先冲洗再更换敷料更容易创面的处理三、伤口敷料的选择及应用5.泡沫敷料对于渗出性Ⅱ期压疮和浅表性Ⅲ期压疮可使用泡沫敷料可将泡沫敷料用于有剪切伤危险的压疮及身体部位上对于渗出性腔洞伤口，避免使用单独的小片泡沫敷料创面的处理三、伤口敷料的选择及应用6.含银敷料对于感染的或严重污染的压疮可使用含银敷料对于高危感染的溃疡可使用含银敷料避免持久使用含银敷料；当感染得到控制时，停止使用含银敷料23伤口愈合观念的改变传统观念:干燥消毒的伤口-痂皮下愈合常使用外照射:紫外线照射/红外线照射疼痛损伤新生成的肉芽组织结痂粘连伤口每天更换延迟伤口愈合现代观念:湿润清洁的伤口-无痂皮愈合25中国尚在逐步接受湿性愈合理论的过程中主要顾虑:在湿润环境下伤口更易感染,而在干爽透气的环境下,伤口愈合更好。湿性愈合的原理/优势1、保持湿润，有利于坏死组织的溶解渗出液中含有组织蛋白溶解酶溶解小血管周围的纤维鞘，恢复正常营养交换2、维持创面局部微循环的低氧状态3.保持创面温度接近或恒定在人体常温：37度细胞有丝分裂速度增加

湿性愈合理论的原理4、保持伤口局部湿润，减少疼痛及二次损伤不会形成干痂，避免再次机械性损伤避免神经末梢暴露于空气中，减轻疼痛5.保留渗出液内的细胞，有利于细胞的增殖分化和移行刺激成纤维细胞增生促进多种生长因子的释放维持细胞和酶的活性，促进增殖有利于细胞的快速移行1、提供伤口的现状资料，评估分析有利因素不利因素，为治疗护理提供参考2、用相同的方法及工具评估伤口，避免主观误差3、预知可能需要的治疗时间和成本4.教学之用

伤口评估目的伤口评估根据下列要点作定期评估感染疼痛渗出液潜行深洞/坑道皮层及组织受损的程度测量伤口皮层及伤口基部组织颜色边缘及周围的皮肤类型部位伤口评估

一、伤口的类型急性伤口手术切口创伤伤口烧烫伤伤口慢性伤口压迫性溃疡糖尿病足下肢血管性溃疡其他（如癌的伤口、瘘管等）伤口评估

伤口的位置:记录伤口在解剖区域相关的位置，如骶尾部、肩部等。各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位评估伤口是在固定部位还是伸展部位、皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位伤口评估

伤口的大小及深度

测量伤口工具纸或胶尺（厘米）---用无菌棉棒测深度---如是坏死的组织覆盖伤口,则不能测量其深度描绘透明格纸照相机

伤口的测量以患者的头为中心(身体纵轴平行为长)伤口的长、宽、深和潜行二维面积的评估:长和宽三维面积的评估:长、宽、深体积测量:无菌生理盐水注入和回抽测量伤口的测量

窦道:周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙，能探道腔隙的底部或盲端。瘘管:两个空腔器官之间，或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管。潜行:伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴称潜行。伤口测量二维面积:长

宽结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度使用测量尺拍照

伤口评估

测量伤口

表面的测量:测量表面最宽最长处，以头坐标，纵轴为长，横为宽记录=长×宽×深（厘米）长宽三维面积:长宽深测量伤口的深度和长和宽，其方向用时钟描述工具:伤口尺、棉棒、换药钳/镊头脚伤口测量伤口评估

测量伤口深度的测量:把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。伤口评估

测量伤口测量频率由伤口的类型决定慢性伤口1次/1~2周急性伤口1次/2~4小时或每次更换敷料时缺点伤口评估

测量伤口伤口的二维测量

伤口的拍照便宜、易用、有外观大小伤口的深度不易显示不易真实反应颜色的差别拍照要在同一角度和距离受拍照技术、相机的价钱影响优点不足伤口拍照注意事项相机设定:按出相机中近景模式对比光亮度，在室内开灯情况下不需开闪光灯校对日期，并显示出来保持拍摄区域无杂物拆除敷料后，伤口清洁后，贴敷敷料后拍一次伤口测量尺在伤口下方，产品标签在伤口上方伤口评估

测量伤口伤口容量的测量:先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。伤口评估

潜行:伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状穴，用顺时针方向表示所在伤口位置。

手势轻柔地探测,度量最深的水平面深度伤口测量——窦道,瘘管,潜行

举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有4厘米的窦道.时钟法伤口评估

四、皮层及基部组织的颜色红色伤口:炎症阶段和增生阶段暗红\浅红\深红健康血流的肉芽组织

伤口评估

四、皮层及基部组织的颜色黄色伤口:渗液中堆积的坏死细胞组织，最常在慢性伤口中看到

伤口评估

四、皮层及基部组织的颜色黑色伤口:缺乏血流的坏死组织，常伴有软或硬的结痂。

伤口评估

五、渗出液渗出液量、性质、颜色及气味1.渗出液量的评估:干燥:伤口床干，没有可见的浸渍湿润:敷料更换时可见少量液体；第一层敷料有微量浸渍潮湿:敷料更换时可见少量液体；第一层敷料浸渍明显；但没有出现残留物湿透:第一层敷料湿润，有残留物出现；周围皮肤可能有浸渍渗漏:全层敷料已湿透，渗液从第一层和第二层敷料溢至衣服和其他地方伤口评估

五、渗出液渗出液量、性质、颜色及气味2.渗出液颜色的评估:澄清:通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道浑浊、粘稠:提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌粉红色或红色:提示毛细血管损伤绿色:提示细菌感染，如绿脓杆菌黄色或褐色:伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物灰色或蓝色:应用银离子敷料有关伤口评估

五、渗出液渗出液量、性质、颜色及气味3.渗液粘稠度高粘稠度:由于感染或炎症而含有大量蛋白质有坏死组织:肠外瘘、某些敷料的残余物低粘稠度:由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质含量低。伤口评估

五、渗出液渗出液量、性质、颜色及气味4.渗液气味无味臭味腐烂气味——伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织、粪便污染,如肠瘘管伤口伤口评估

六、伤口周围皮肤情况水肿伤口表皮增生伤口周围的组织硬度周围皮肤浸渍、过敏

伤口评估

七、疼痛全身或局部伤口疼痛休息时痛或更换敷料时痛周围触痛慢性伤口有一定程度疼痛排除创伤、异物、血管等问题考虑感染1.伤口类型:□压疮□糖尿病足□外伤/手术切口□烧伤□肿瘤伤口□放射性皮炎□静脉性溃疡□动脉性溃疡□其它2.伤口的部位3.伤口的分期:伤口的记录4.伤口大小:长度_____cm宽度____cm深度_____cm潜行/窦道/瘘管cm（至点）伤口的记录

伤口的记录

5.创面床（外观）□坏死（黑色）

%□腐肉（黄色）

%□肉芽（红色）

%□上皮（粉红）其它%伤口的外观:描述伤口外观的颜色用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分之几。如:伤口有50%黄色腐肉，25%的红色组织，25%黑色坏死。

6.渗液颜色性状量□黄色□粘稠□绿色□稀薄□黄褐色□其它渗液（量）□干燥□低（<5mL/24h）□中（5-10mL/24h）□高（>10mL/24h）

伤