医学教程 《09年欧洲新生儿呼吸窘迫综合征管理指南》意见介绍

《2019年欧洲新生儿呼吸窘迫综合征管理指南》推荐意见介绍（完整版）摘要近年来虽然早产儿管理手段不断成熟，但是新生儿呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndrome，RDS)仍是呼吸系统重要疾病。自2006年以来，来自欧洲许多国家的新生儿专家每3年一次回顾最新文献，就RDS或有RDS风险的早产儿的防治达成共识，旨在改善欧洲新生儿预后。本指南对截止到2018年初发表的文献证据进行严格审查后，对先后发表的4版指南进行更新，提出了最新建议。随着小早产儿存活率的逐渐增高，支气管肺发育不良(BPD)的发生率也随之升高，其部分原因是与早产儿出生后类固醇激素的使用减少有关[1]。自2006年以来，来自欧洲许多国家的新生儿专家每3年1次回顾最新文献，就呼吸窘迫综合征(RDS)或有RDS风险的早产儿的防治达成共识，旨在改善欧洲新生儿预后。欧洲RDS防治指南自2007年首次制定发布以来，并先后分别在2010、2013和2016年做了更新，本指南得到欧洲围产协会的认可，并已被翻译为包括中文在内的多种文字。RDS的管理目标是尽早干预，尽可能在使新生儿生存率提高的同时将并发症降到最少，包括BPD。本指南对截止到2018年初发表的文献证据进行严格审查后，对先后发表的4版指南进行更新。使用GRADE等级反映每个推荐意见的证据支持力度[2]。证据质量从高到低用A到D表示，1为强烈推荐，2为弱推荐，证据级别和推荐强度见表1。表1证据级别和推荐强度Table1Representationsofqualityofevidenceandstrengthofrecommendations1产前预防目前尚缺乏行之有效的方法预防自发或选择性早产的原因，然而，如果孕妇既往有过早产病史或明确存在宫颈缩短，可能存在自发性早产的风险，使用孕酮可降低早产发生率和围生儿病死率[3]。目前面临的挑战是尽早确定有高危风险的孕妇，以便有效预防早产的发生。本指南推荐：(1)妊娠不足28～30周存在早产风险的孕妇应转运到具有RDS诊治经验的围产中心(C1)。(2)对34周之前有早产儿风险的孕妇在分娩前至少24h予单疗程的产前激素(A1)。(3)对于妊娠<32周再次出现早产征象，如果距第1个疗程的类固醇激素治疗超过1～2周，可给予重复1个疗程的类固醇激素治疗(A2)。(4)妊娠<32周存在早产风险的孕妇，应给予硫酸镁(MgSO4)(A2)。(5)对于先兆早产症状的孕妇，应考虑进行宫颈长度检查和胎儿纤维连接蛋白水平测定，以避免不必要地使用保胎药和/或产前使用类固醇激素(B2)。(6)临床医师对有极早产风险的孕妇可使用短疗程保胎药物，以便有时间完成产前激素的疗程和/或有时间将产妇转运至围产中心(B1)。2产房内稳定尽管多数RDS患儿出生后存在自主呼吸，但其无法维持肺泡扩张，因此出生后产房过渡期的支持治疗主要是为了"稳定"而不是"复苏"[4]。2019年新的欧洲RDS管理指南中专家推荐产房处理措施包括：(1)尽可能脐带钳夹延迟至少60s，促进胎盘－胎儿输血(A1)。(2)存在自主呼吸者应使用面罩或经鼻持续呼吸道正压通气(CPAP)使患儿稳定，压力至少为6cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)(B1)。产房实施持续性肺膨胀并无益处(B1)。持续性呼吸暂停或心动过缓的新生儿需使用20～25cmH2O吸气峰压进行温和的呼吸道正压肺膨胀。(3)复苏时应使用空氧混合仪控制吸入氧浓度。胎龄<28周的早产儿最初复苏使用30%的氧，胎龄28～31周的早产儿使用21%～30%的氧，并根据脉搏氧饱和度调节吸入氧浓度(FiO2)(B2)。(4)胎龄<32周早产儿，5min内氧饱和度应为80%或超过80%(心率>100次/min)(C2)。(5)对面罩或经鼻塞正压通气无反应的新生儿可进行气管插管(A1)。一旦需要气管插管就需要给予肺表面活性物质(pulmonarysurfactant，PS)(B1)。(6)胎龄<28周的早产儿应在辐射台上使用塑料袋或密闭的塑料膜包裹保暖，以防止体温过低(A1)。3PS治疗PS在RDS治疗中起至关重要的作用。最终目标是尽可能避免机械通气或缩短机械通气的时间，如需要PS，使用越早效果越好。具体推荐如下：(1)对RDS患儿应使用天然型PS(A1)。(2)PS早期治疗应成为标准化的使用方法(A1)，但对于出生后需要气管插管稳定时可在产房使用PS(A1)。(3)对RDS患儿应尽早使用PS治疗。推荐方案：CPAP压力至少为6cmH2O，FiO2>30%，临床症状进一步出现恶化时(B2)。(4)猪PS治疗起始剂量200mg/kg优于100mg/kg(A1)。(5)对于有自主呼吸新生儿，推荐使用CPAP辅助通气治疗的同时采用低侵入性肺表面活性物质治疗(lessinvasivesurfactantadministration，LISA)为首选方式给予PS，但要求临床操作者具有此操作经验(B2)。(6)若存在RDS病情进展的证据，如持续需氧或机械通气时，可使用第2剂，偶尔可使用第3剂PS(A1)。4复苏稳定后的氧疗根据新生儿血氧饱和度前瞻性Meta分析协作组(NeOProm)合作项目的数据显示，在过去的3年里，关于目标氧饱和度的定义几乎没有变化[5]。低目标血氧饱和度(85%～89%比91%～95%)虽然降低了严重早产儿视网膜病(ROP)的发病风险，但是同时导致了新生儿病死率的上升及新生儿坏死性小肠结肠炎发病率的增高。因此将氧饱和度维持在目标范围内十分重要。本指南推荐：(1)吸氧早产儿经皮血氧饱和度应维持在90%～94%(B2)。(2)为实现这一目标，报警范围应设置在89%～95%(D2)。5无创呼吸支持使用CPAP的历史已有40年，既往的试验表明，CPAP可改善氧合，调节呼吸，降低拔管后再插管发生率[6]。目前仍被推荐为RDS患儿最佳首选的无创呼吸支持模式[7]。最新RDS指南无创呼吸支持推荐如下：(1)所有RDS风险早产儿出生后应使用CPAP治疗，如胎龄<30周出生后不需要气管插管复苏的早产儿(A1)。(2)提供CPAP的仪器并不重要，重要的是使用短的双孔鼻塞或鼻罩，起始压力6～8cmH2O(A2)，然后根据临床表现，氧合情况和循环情况进行个体化调整(D2)。(3)CPAP联合早期PS是治疗RDS早产儿的最佳方案(A1)。(4)如果出生后已行气管插管，序贯应用同步经鼻间歇正压通气(NIPPV)可降低拔管失败率，但不一定改善远期预后，如减少BPD的发生(B2)。(5)高流量鼻导管吸氧因具有对鼻腔黏膜损伤较小的优势，在撤机阶段，可替代CPAP(B2)。6机械通气策略机械通气目的是保持可以接受的"血气"，并尽可能减少肺损伤。(1)RDS患儿复苏稳定后，若其他呼吸治疗无效时可使用机械通气(A1)，并尽可能缩短机械通气时间(B2)。(2)临床团队需要谨慎选择最初的机械通气模式，然而，如使用机械通气，推荐使用目标潮气量通气(A1)。(3)撤机时早产儿可耐受允许性高碳酸血症，但需维持pH值在7.22以上(B2)。(4)推荐使用咖啡因撤机(A1)。所有存在机械通气高风险的患儿，如无创通气的早产儿，建议尽早使用咖啡因(C1)。(5)机械通气超过1～2周的患儿，小剂量或更低剂量，短疗程的地塞米松有助于成功拔管(A2)。(6)对于存在BPD高风险的患儿，应考虑吸入布地奈德(A2)。7疼痛和镇静管理在RDS的管理中镇静和镇痛仍是一个很有争议的话题[8]。对于机械通气中的镇静，在考虑到新生儿舒适度的同时，不能忽略镇静带来的不良反应，特别是现如今特别是强调尽量缩短机械通气时间。许多临床医师都喜欢联合使用短效阿片类药物，肌松剂和阿托品最大限度来提高舒适度和插管成功率[9,10]。对疼痛和镇静的管理本指南建议：(1)根据临床判断和疼痛评估选择性使用阿片类药物(D1)。(2)不推荐机械通气早产儿常规使用吗啡或咪达唑仑(A1)。8监护及支持治疗为使RDS早产儿得到最佳预后，需要最佳的支持性护理，包括监护生命体征和治疗反应。本指南推荐：(1)核心体温始终维持在36.5～37.5℃(C1)。(2)湿化暖箱中的大多数患儿静脉起始液量应为70～80mL/(kg·d)，极早产儿可能需要更多的液量(C2)。液体补充应根据血清钠水平、尿量及体质量降低情况进行个体化的调整(D1)。(3)患儿出生后应给予肠外营养，第1天应补充氨基酸，起始剂量1～2g/(kg·d)，并迅速增加至2.5～3.5g/(kg·d)(C2)，出生第1天开始补充脂肪乳剂，如果耐受良好，脂肪乳应迅速达到最大4.0g/(kg·d)(C2)。(4)如果血流动力学稳定，应予出生第1天开始母乳肠内喂养(B2)。9维持血压和组织灌注低血压和全身低灌注紧密相关，并与远期不良预后相关。尽管干预和最佳治疗的阈值尚不清楚[11]。一般认为平均动脉压低于相应胎龄周数属于低血压，但许多RDS患儿低血压低于这个水平，没有证据显示治疗"数字定义的"低血压会影响预后[11,12]。虽然新生儿功能超声心动图是评估低血压的一种有用的辅助手段，低血压可能与低血容量、严重左向右导管水平分流或心房水平分流，或心功能不全有关。但是欧洲国家仍需对这项技能的正式培训进行管理。极早产儿RDS伴动脉导管未闭会出现许多临床问题；维持合理的血红蛋白水平同样十分重要。关于维持血压和组织灌注本指南推荐：(1)低血压的治疗，应根据组织灌注不良的临床表现，如少尿，酸中毒，毛细血管充盈时间延长，应积极治疗低血压，而不是依靠监测数值(C2)。(2)如果决定使用药物关闭动脉导管，推荐使用吲哚美辛、布洛芬及对乙酰氨基酚(A2)。(3)血红蛋白水平应维持在正常范围，严重心肺