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文档简介

技术操作文书书写与管理制度第一章总则第一条为规范技术操作文书的书写和管理，提高医疗服务质量与安全水平，订立本制度。第二条本制度适用于医院内全部从事技术操作的医务人员，包含但不限于医生、护士、技师等。第三条技术操作文书包含但不限于病历、手术记录、检验报告、医嘱、护理记录等。第二章技术操作文书的书写要求第四条技术操作文书的书写必需规范、准确、完整，内容应真实反映患者病情和医疗过程。第五条技术操作文书必需使用规定的纸张和文具，字体清楚可辨，书写工整规范，不得擦改涂抹。第六条技术操作文书的书写必需使用黑色或蓝色水笔，不得使用铅笔、彩色墨水或者其他易褪色的笔。第七条技术操作文书的书写应分段、分行，标题需醒目，文中必需注明时间、操作人员姓名及职称。第八条技术操作文书必需用规定专业术语表述，不得使用缩写、俚语或口语化表达，避开歧义和误会。第九条技术操作文书的书写应注意语句通顺、语法正确，避开使用口语化的词汇和长句。第十条技术操作文书涉及到数字、药品等关键信息时，必需核对无误后记录，如有错误需及时更正并签名。第三章技术操作文书的管理要求第十一条医院设立技术操作文书管理领导小组，负责技术操作文书的管理和监督，并定期进行检查和评估。第十二条全部技术操作文书必需按规定的分类归档，建立健全的文件管理制度，确保文书的安全和完整性。第十三条医院应配备特地的技术操作文书管理人员，负责文书的归档、整理、借阅、销毁等工作。第十四条技术操作文书必需定时、按需进行归档，并标注文件编号、归档日期、归档人员姓名和所属科室。第十五条技术操作文书必需设置严格的借阅制度，凡有借阅需求的人员必需填写借阅申请表，并经过审批。第十六条技术操作文书的销毁必需按规定的时间和程序进行，销毁记录应妥当保管，便于审计和查询。第十七条医院应定期对技术操作文书进行质量评估和风险分析，及时发现和矫正文书存在的问题。第十八条技术操作文书存在造假、窜改等行为的，将严厉追责，对医务人员进行纪律处分并移交司法处理。第四章监督和制度执行第十九条医院的质量管理部门和相关职能部门对技术操作文书的书写和管理进行监督和检查。第二十条技术操作文书管理人员应定期组织培训，加强医务人员对技术操作文书书写和管理的认得和理解。第二十一条医务人员应乐观执行技术操作文书的书写和管理要求，如发现问题及时汇报，并搭配进行内部调查。第二十二条医院对医务人员的技术操作文书的书写和管理情况进行考核，作为绩效评价和晋升的紧要指标。第二十三条医院领导层应重视技术操作文书的书写和管理，建立严格的监督机制，确保制度的执行和有效性。第五章附则第二十四条对于不适用本制度的特殊情况，可依据实际需要订立相应的管理规定。第二十五条本制度由医院质量管理部门负责解释，并在医院内广泛宣传和贯彻执行。第二十六条本制度自发布之日起生效，并对技术操作文书的书写和管理进行长期有效的监督和改进。结束语本制度的订立旨在规范技术操作文书的书写和管理，

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