工伤医疗垫付款合同范例

工伤医疗垫付款合同范例第一篇范文：合同编号：__________

甲方（以下简称“甲方”）：__________

乙方（以下简称“乙方”）：__________

鉴于甲方因工作原因导致乙方受伤，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及国家相关法律法规之规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方工伤医疗垫付款事宜达成如下协议：

一、垫付款金额及支付方式

1.1甲方同意垫付乙方因工伤产生的医疗费用，垫付款金额为人民币__________元整（大写：_____________________）。

1.2甲方应在本合同签订之日起__________日内，一次性将垫付款支付至乙方指定的银行账户，账户信息如下：

银行名称：____________________

账户名称：____________________

账号：____________________

二、垫付款用途

2.1乙方垫付款仅用于支付乙方因工伤产生的医疗费用，包括但不限于：住院费、医药费、手术费、检查费、康复费等。

2.2乙方应将垫付款用于实际医疗费用的支付，不得挪作他用。

三、垫付款返还

3.1乙方在治疗结束后，应及时向甲方提交相关医疗费用凭证，甲方在核实后，将乙方实际产生的医疗费用从垫付款中扣除。

3.2甲方在扣除实际医疗费用后，将剩余垫付款返还给乙方。

四、违约责任

4.1甲方未按约定支付垫付款的，应向乙方支付违约金，违约金按垫付款金额的__________%计算。

4.2乙方未按约定使用垫付款的，应向甲方支付违约金，违约金按垫付款金额的__________%计算。

五、争议解决

5.1本合同在履行过程中如发生争议，甲乙双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。

六、合同生效及解除

6.1本合同自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

6.2有下列情形之一的，本合同解除：

（1）本合同约定的期限届满；

（2）甲乙双方协商一致解除本合同；

（3）法律法规规定或本合同约定的其他情形。

七、其他

7.1本合同未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

7.2本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

附件：

1.乙方受伤证明材料；

2.乙方身份证复印件；

3.乙方银行账户信息；

4.其他与本合同相关材料。

甲方（盖章）：

乙方（盖章）：

签订日期：____年____月____日

第二篇范文：第三方主体+甲方权益主导

合同编号：__________

甲方（以下简称“甲方”）：__________

乙方（以下简称“乙方”）：__________

丙方（以下简称“丙方”）：__________

鉴于乙方因工作原因导致身体受伤，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及国家相关法律法规之规定，甲乙双方及丙方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方工伤医疗垫付款事宜达成如下协议：

一、垫付款金额及支付方式

1.1甲方同意垫付乙方因工伤产生的医疗费用，垫付款金额为人民币__________元整（大写：_____________________）。

1.2甲方应在本合同签订之日起__________日内，一次性将垫付款支付至丙方指定的银行账户，丙方收到垫付款后应及时通知甲方。

1.3丙方作为第三方支付中介，负责垫付款的接收、管理和支付。

二、丙方责任与权利

2.1丙方有权对乙方的医疗费用进行审核，确保费用真实、合理。

2.2丙方在收到垫付款后，应及时支付给乙方，不得无故拖延。

2.3丙方有权要求乙方提供相关医疗费用凭证，以核实实际费用。

2.4丙方在履行合同过程中，如发现乙方有虚报、冒领等违规行为，有权终止合同并要求乙方返还垫付款及相应违约金。

三、乙方责任与权利

3.1乙方应如实提供医疗费用凭证，不得虚报、冒领。

3.2乙方有权接受丙方支付的垫付款，用于支付实际医疗费用。

3.3乙方在治疗结束后，应及时向丙方提交相关医疗费用凭证，丙方审核无误后支付费用。

3.4乙方如因自身原因导致垫付款不足，应自行承担不足部分。

四、甲方权益保障

4.1甲方有权要求丙方定期提供乙方的医疗费用支出情况报告。

4.2甲方有权要求丙方在合同终止时，提供乙方的垫付款结算清单。

4.3甲方在合同履行过程中，如发现丙方存在违规行为，有权要求丙方承担责任。

4.4甲方有权要求丙方在合同终止时，将剩余垫付款返还。

五、违约责任及限制条款

5.1乙方如虚报、冒领垫付款，应向甲方支付违约金，违约金按垫付款金额的__________%计算。

5.2乙方如未按时提交医疗费用凭证，导致垫付款支付延迟，应向甲方支付违约金，违约金按垫付款金额的__________%计算。

5.3丙方如未按约定支付垫付款，应向甲方支付违约金，违约金按垫付款金额的__________%计算。

5.4丙方如未按约定审核费用，导致甲方权益受损，应向甲方支付赔偿金。

六、争议解决

6.1本合同在履行过程中如发生争议，甲乙双方及丙方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。

七、合同生效及解除

7.1本合同自甲乙双方及丙方签字（或盖章）之日起生效。

7.2有下列情形之一的，本合同解除：

（1）本合同约定的期限届满；

（2）甲乙双方及丙方协商一致解除本合同；

（3）法律法规规定或本合同约定的其他情形。

八、其他

8.1本合同未尽事宜，甲乙双方及丙方可另行协商解决。

8.2本合同一式三份，甲乙双方及丙方各执一份，具有同等法律效力。

附件：

1.乙方受伤证明材料；

2.乙方身份证复印件；

3.乙方银行账户信息；

4.其他与本合同相关材料。

第三方介入的意义和目的：

丙方作为第三方支付中介，能够有效保障甲方的权益，确保垫付款的合理使用和及时支付。丙方的介入有助于提高资金使用效率，降低甲方在垫付过程中的风险。

甲方为主导的目的和意义：

甲方作为垫付款的提供方，有权对垫付款的使用进行监管，确保乙方按照约定使用垫付款。甲方的主导地位有利于维护自身权益，降低垫付款风险，同时也有助于提高整个工伤医疗垫付流程的透明度和规范性。

第三篇范文：第三方主体+乙方权益主导

合同编号：__________

甲方（以下简称“甲方”）：__________

乙方（以下简称“乙方”）：__________

丙方（以下简称“丙方”）：__________

鉴于乙方因工作原因导致身体受伤，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及国家相关法律法规之规定，甲乙双方及丙方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方工伤医疗费用垫付及支付事宜达成如下协议：

一、垫付款金额及支付方式

1.1甲方同意垫付乙方因工伤产生的医疗费用，垫付款金额为人民币__________元整（大写：_____________________）。

1.2甲方应在本合同签订之日起__________日内，一次性将垫付款支付至丙方指定的银行账户。

1.3丙方作为第三方支付中介，负责垫付款的接收、管理和支付。

二、丙方责任与权利

2.1丙方负责垫付款的接收，确保垫付款及时、安全地到达乙方账户。

2.2丙方有权审核乙方的医疗费用凭证，确保费用的合理性和真实性。

2.3丙方有权在乙方提交的医疗费用凭证审核无误后，将垫付款支付给乙方。

2.4丙方有权在发现乙方有虚报、冒领等违规行为时，终止垫付款的支付，并要求乙方承担相应责任。

三、乙方责任与权利

3.1乙方有权要求甲方按照合同约定支付垫付款。

3.2乙方应如实提交医疗费用凭证，不得虚报、冒领。

3.3乙方有权接受丙方支付的垫付款，用于支付实际医疗费用。

3.4乙方在治疗结束后，应及时向丙方提交相关医疗费用凭证，丙方审核无误后支付费用。

四、甲方责任与权利

4.1甲方应按照合同约定，及时支付垫付款。

4.2甲方有权要求乙方提供医疗费用凭证，以核实实际费用。

4.3甲方有权在乙方未按时提交医疗费用凭证或提供虚假凭证时，暂停支付垫付款。

4.4甲方有权在合同终止时，要求丙方提供乙方的垫付款结算清单。

五、违约责任及限制条款

5.1甲方未按约定支付垫付款的，应向乙方支付违约金，违约金按垫付款金额的__________%计算。

5.2乙方未按时提交医疗费用凭证的，应向甲方支付违约金，违约金按垫付款金额的__________%计算。

5.3乙方虚报、冒领垫付款的，应向甲方支付违约金，违约金按垫付款金额的__________%计算。

5.4丙方未按约定支付垫付款的，应向乙方支付违约金，违约金按垫付款金额的__________%计算。

六、争议解决

6.1本合同在履行过程中如发生争议，甲乙双方及丙方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。

七、合同生效及解除

7.1本合同自甲乙双方及丙方签字（或盖章）之日起生效。

7.2有下列情形之一的，本合同解除：

（1）本合同约定的期限届满；

（2）甲乙双方及丙方协商一致解除本合同；

（3）法律法规规定或本合同约定的其他情形。

八、其他

8.1本合同未尽事宜，甲乙双方及丙方可另行协商解决。

8.2本合同一式三份，甲乙双方及丙方各执一份，具有同等法律效力。

附件：

1.乙方受伤证明材料；

2.乙方身份证复印件；

3.乙方银行账户信息；

4.其他与本合同相关材料。

乙方为主导的目的和意义：

乙