《妇产科学》课件-20.2妇科病历和检查

妇科病史01体格检查02妇科疾病常见症状的鉴别要点03妇科病史及检查第一节妇科病史良好沟通态度和蔼耐心细致完整准确查体发现腹部包块7日停经52日，阴道流血7日，腹痛2日[主诉]

就诊的主要症状（或体征）+持续时间妇科主要症状：阴道流血、白带异常、腹痛、腹部包块、外阴瘙痒、不孕[一般项目]

姓名、性别、年龄、出生地、职业、民族及住址等

病史内容[现病史]以主诉为核心，疾病发生、发展和诊疗全过程。发病时间诱发因素症状特点伴随症状诊疗用药情况

病史内容常见主要症状的描述：

1、阴道出血

2、白带异常

3、腹部包块

4、下腹疼痛[月经史]

包括初潮年龄、经期持续时间/周期（14————天）经量、颜色、气味经期伴随症状（有无血块及痛经）LMP（末次月经）及PMP（前次月经时间）

3~528~30病史内容[婚育史]

生育史可简写为足月产数—早产数—流产数——现存子女数或孕n产n（GnPn）足月产1次，早产无，流产2次，现存子女1人，简写为：1-0-2-1或G3P1病史内容病史内容既往史家族史个人史第二节体格检查检查内容：外阴、阴道、宫颈、宫体、双侧附件所需器械：手套、阴道窥器、宫颈刮板或宫颈刷、棉拭子、玻片、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水、臀部下面的垫单妇科检查（又称盆腔检查）关心体贴、动作轻柔检查前排空膀胱及直肠每人一垫，防止交叉感染，膀胱截石位经期尽量不查，否则严格消毒无性生活者禁阴道检查，否则须征得患方同意注意事项妇科检查（又称盆腔检查）外阴部检查外阴发育、阴毛分布有无畸形、赘生物尿道口和阴道口有无阴道和子宫脱垂方法与步骤外阴部检查妇科检查（又称盆腔检查）阴道窥器检查宫颈细胞学检查检查阴道和宫颈妇科检查（又称盆腔检查）双合诊：妇科检查中最重要的项目检查者一手的两指放入阴道，另一手在腹部配合检查

检查：阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢和宫旁结缔组织双合诊妇科检查（又称盆腔检查）三合诊，弥补双合诊不足内诊手示指放入阴道、中指插入直肠，另一手在腹部配合检查检查：后屈子宫、子宫后壁、宫颈旁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带

三合诊妇科检查（又称盆腔检查）外阴：发育及婚产式（未婚、已婚未产或经产式）阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状、气味宫颈：有无“糜烂”样改变、息肉、接触性出血、举痛宫体：位置、大小、质地、活动度，有无压痛附件：是否增厚或压痛，包块硬度、活动度及与子宫关系妇科检查记录妇科检查（又称盆腔检查）[盆腔检查]关心体贴、动作轻柔检查前排空膀胱及直肠每人一垫，防止交叉感染，膀胱截石位经期尽量不查，否则严格消毒无性生活者禁阴道检查，否则须征得患方同意[特殊妇科检查]1、阴道刮片检查2、宫颈刮片检查3、宫颈组织活检4、基础体温测定5、盆腔B超6、输卵管通液术7、子宫输卵管碘油造影术8、宫腔镜检9、腹腔镜检一、阴道流血1.原因：归纳为6类①卵巢内分泌功能失调：最多见于无排卵性功血②与妊娠有关的子宫出血：流产、宫外孕③生殖器炎症：阴道炎、宫颈炎等④生殖器肿瘤：子宫肌瘤，宫颈癌、内膜癌等⑤损伤、异物和和外源性雌激素⑥与全身疾病有关的阴道出血：血液病、肝脏损害妇科常见症状的鉴别要点：五大症状

一、阴道流血

2.临床表现：9种形式(1)经量增多：子宫肌瘤最多见

(2)经间出血：排卵期出血

(3)经前或经后点滴出血：IUD副反应、内异症

(4)周期不规则的阴道出血：需排除早期内膜癌。

(5)停经后阴道流血：育龄—妊娠有关：流产、宫外孕、葡萄胎

围绝经期—多为功血，排除生殖道恶性肿瘤(6)接触性出血：早期宫颈癌、宫颈息肉、黏膜下肌瘤(7)绝经后阴道出血：量少，2-3天干净—子宫内膜脱落

量多，持续不净，反复流血—内膜癌

(8)无任何周期可辨的长期阴道出血：生殖道恶性肿瘤

(9)间歇性阴道排出血性液体：输卵管癌可能。临床表现常见病因经量增多子宫肌瘤、排卵性异常子宫出血周期不规则无排卵性异常子宫出血、子宫内膜癌长期持续阴道流血生殖道恶性肿瘤停经后阴道流血流产、异位妊娠、葡萄胎阴道流血伴白带增多晚期子宫颈癌、子宫内膜癌接触性出血宫颈炎、早期子宫颈癌经间出血排卵期出血不同年龄阶段阴道流血的常见原因青春期前

炎症，异物，性早熟及肿瘤青春期

无排卵性异常子宫出血育龄期妊娠相关疾患，子宫及子宫颈病变围绝经期无排卵性异常子宫出血，恶性肿瘤白带异常（常伴外阴瘙痒）

临床表现常见病因灰黄色或黄白色泡沫状滴虫性阴道炎凝乳块状或豆渣样外阴阴道假丝酵母菌病灰白色匀质鱼腥味细菌性阴道病脓性白带，黏稠有臭味淋病奈瑟菌感染血性白带宫颈癌、子宫内膜癌等水样白带可能为输卵管癌白带异常的临床表现及常见病因下腹疼痛

临床表现常见病因腹痛逐渐加剧内生殖器炎症或恶性肿瘤腹痛突然发生卵巢囊肿蒂扭转或破裂反复隐痛突然撕裂样剧痛输卵管妊娠破裂持续性钝痛炎症或腹腔内积液顽固性疼痛难以忍受晚期生殖器肿瘤肛门坠胀子宫直肠陷凹积液下腹疼痛的临床表现及常见病因

下腹肿块注意与肠道肿块、泌尿系肿块、腹壁或腹腔肿块鉴別子宫增大子宫附件肿块妊娠子宫输卵管妊娠子宫肌瘤/腺肌病附件炎性肿块子宫恶性肿瘤卵巢子宫内膜异位囊肿子宫畸形卵巢非赘生性囊肿宫腔阴道积血或积脓卵巢赘生性肿块子宫增大及子宫附件肿块病史采集是妇科临床实践的基本技能，要做到完整准确并尊重患者隐私。月经史、生育史是妇科病史的重要组成部分，按特定的方式记录。妇科检查是女性生殖器官疾病诊断的重