患者没有陪护后果自负协议书（2篇）_第1页
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文档简介

患者没有陪护后果自负协议书医疗机构名称：____________________

患者姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

鉴于患者因以下原因无法得到陪护：

1.__________________（原因一）

2.__________________（原因二）

3.__________________（原因三）

为确保患者在接受治疗期间的安全，现将有关事项协议如下：

一、患者自愿放弃陪护，并承担以下风险和后果：

1.在没有陪护的情况下，患者可能出现的意外伤害、病情加重等风险；

2.患者在治疗过程中，因缺乏陪护导致的不便和困难；

3.患者因没有陪护而产生的其他相关风险。

二、医疗机构应对患者进行以下措施：

1.加强对患者的病情监测，确保及时发现并处理病情变化；

2.对患者进行必要的健康教育，提高患者的自我防护意识；

3.在患者病情允许的情况下，尽量提供必要的帮助和支持。

三、患者及家属承诺：

1.患者及家属充分了解并同意本协议的内容；

2.患者及家属自愿承担因没有陪护而产生的风险和后果；

3.患者及家属在治疗过程中，如出现任何问题，应及时与医疗机构沟通，共同解决。

四、本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至患者出院或陪护到位之日终止。

五、本协议一式两份，医疗机构和患者各执一份。

医疗机构（盖章）：

负责人（签名）：____________________

日期：____________________

患者（签名）：____________________

日期：____________________

见证人（签名）：____________________

日期：____________________患者没有陪护后果自负协议书（二）甲方（医疗机构）：____________________

乙方（患者）：____________________

鉴于乙方因疾病需要入住甲方进行治疗，现双方就乙方未安排陪护人员一事达成如下协议：

一、甲方已充分告知乙方及其家属，根据医疗机构的诊疗规范，患者在接受治疗期间，需要安排陪护人员。陪护人员负责协助患者进行日常生活照顾、观察病情变化、及时与医护人员沟通等。

二、乙方及其家属充分了解陪护人员的重要性，但乙方自愿放弃安排陪护人员，并承诺承担由此产生的一切风险和后果。

三、以下风险和后果由乙方自行承担：

1.乙方在无人陪护的情况下，可能出现的意外伤害、病情加重等不良后果；

2.乙方因无人陪护导致的治疗延误、病情恶化等后果；

3.乙方在无人陪护期间，发生的医疗纠纷、意外事故等责任由乙方自行承担。

四、乙方及其家属同意，在签订本协议后，不再就陪护问题向甲方提出任何要求，不再追究甲方的任何法律责任。

五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。双方签字

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