常见心血管急症的介入治疗

常见心血管急症地介入治疗心血管急症心血管病已成为临床常见病,也是人类最重要地死亡原因之一。心血管急症在心脏疾病中占有重要位置。近年来,该领域地研究发展异常迅速,诊断与治疗手段不断更新与丰富,介入治疗也取得了长足地进步。常见地心血管急症包括:急性冠脉综合征,恶性心律失常,主动脉夹层,肺动脉栓塞,急性心衰等急性ST段抬高型心肌梗死STEMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂,引起血栓性阻塞所致急性心肌梗死地最具有效治疗方法是早期对梗死有关动脉进行有效,充分,持续地再灌注治疗目前仅25%地患者能够及时接受急诊PCI治疗。PCI治疗地总体获益仍取决于以下因素:患者发病时间,梗死部位,心功能状况,年龄,合并疾病与用药情况,医生经验以及进门-球囊扩张时间PCI适应症（1）一,直接PCI。适合于下列情况:1.有溶栓禁忌地2.发病小于12小时地STEMI3.心源性休克,年龄小于75岁,心梗发病小于36小时,休克小于18小时首选直接PCI4.年龄大于75岁溶栓风险升高,优先考虑直接PCI5.发病12-24小时,仍有缺血证据,或有心功能障碍或血流动力学不稳定或严重心律失常,考虑直接PCI6.AMI患者非ST段抬高,但梗死有关动脉严重狭窄,血流减慢（TIMI血流≤2级）,如可在发病12小时内完成,可考虑进行急诊PCI注意:发病12小时以上地无症状或无缺血证据患者,不鼓励在急性期进行PCI。PCI适应症（2）二,转运PCISTEMI患者就诊于不能直接行PCI地医院时,如果攒在溶栓禁忌症或者转运地相对延误时间预计小于1h,尽可能转院而不溶栓。特别对于发病大于3h,年龄大于75岁,血流动力学不稳定地患者PCI地获益较就地溶栓明显。需要强调地是,转运直接PCI地获益取决于相对延误时间,90分钟内完成转运及PCI,才能使绝大多数患者获益,转运开始前可给予适当地药物治疗（主要是抗血小板,抗凝治疗）。PCI适应症（3）三,溶栓后PCI溶栓地条件及技术要求相对简单,仍是抢救地有效方法,STEMI患者就诊于不能直接PCI地医院时,如果转运到PCI中心地相对延误过久,无溶栓禁忌症,应考虑就地溶栓。尤其对于年纪较轻(<65岁),发病时间短（<2小时）地前壁心肌梗死患者,就地溶栓可能较转运PCI更多获益但溶栓后90分钟内如胸痛不缓解或心电图ST段回落<50%,临床提示溶栓失败,应尽快补救PCI溶栓并非STEMI治疗地终点,溶栓后地患者应尽快转运到PCI中心,以备必要时PCIPCI适应症（4）四,择期PCI发病>12小时地STEMI地患者,如果血流动力学不稳定,应当即刻直接PCI,若血流动力学稳定,可考虑在发病1周左右病情平稳时行择期PCI。ST段抬高心肌梗死患者处理流程IABP心内科地应用IABP地工作原理是将一个带气囊地导管置于主动脉,导管地顶端位于左锁骨下动脉远端,外接一个反搏泵,心脏舒张时气囊快速充气膨胀,心脏收缩前气囊放气。进行与心动周期相应地充盈扩张与排空,使血液在主动脉内发生时相性变化,从而起到机械辅助循环作用地一种心导管治疗方法。可降低主动脉阻抗,增加主动脉舒张压,而降低心肌耗氧,增加氧供,达到改善心功能地目地。IABP适应症（1）一,选择性冠状动脉再血管化介入治疗1,高危冠状动脉内血管成形术2,应用特殊器械（旋磨粥样斑块术）3,冠状动脉内血管成形术失败IABP适应症（2）二,紧急情况急性心肌梗死1,溶栓治疗后辅助恢复2,初次或抢救性冠状动脉内血管成形术3,心源性休克4,机械性并发症二尖瓣反流室间隔穿孔IABP适应症（3）三,急性非缺血性问题1,二尖瓣反流2,心脏移植过渡IABP是STEMI合并低血压,低心排血量及对药物治疗无效地心原性休克患者地I类推荐指征。对大面积STEMI或高危患者应考虑预防性应用IABP。年龄>75岁,以往有心力衰竭史,左主干或三支血管病变,持续低血压,KillipⅢ一Ⅳ级,收缩压<120mmHg且持续性心动过速等STEMI患者,应用IABP对改善预后有重要地临床意义。对入院时已处于心原性休克状态地STEMI患者,应用IABP越早越好,联合快速血运重建治疗有望改善其预后。STEMI并发机械性并发症(例如乳头肌断裂或室间隔穿孔)时,IABP已成为冠状动脉造影与修补手术及血管重建术前地一项稳定性治疗手段。IABP也是顽固性室速伴血液动力学不稳定,梗死后难治性心绞痛患者冠状动脉血运重建前地一种治疗措施。但是,IABP对血压及冠状动脉血流地影响依赖于左心室功能状态,对完全血液动力学"崩溃"地患者,仅能提供很小地循环支持。撤机指征多巴胺用量<5ug/kg/min心脏指数(CI)>2.5l/m2/min平均动脉压>90mmHg)反搏时舒张压>100mmHg末梢循环改善,手足温暖,尿量>1ml/kg/h降低反搏比例并持续数小时循环仍稳定心律失常急症包括快速性心律失常与缓慢型心律失常快速型心律失常指心室率>100次/分地心律失常,临床上常见地有:阵发性房性心动过速,阵发性室上性心动过速,快室率房扑,房颤,阵发性室性心动过速,室性扑动,室性颤动等缓慢型心律失常常见地有重度窦性心动过缓,房室传导阻滞,快慢综合征急性心律失常地介入治疗临时心脏起搏治疗急诊射频消融术临时心脏起搏器适应症（1）

症状性Ⅱ—Ⅲ度A-VB,心室逸搏频率,特别是急性心肌缺血或重症心肌炎时。药物中毒,电解质紊乱等引起地症状性心动过缓,窦性停搏及Ⅱ—Ⅲ度A-VB。心脏术后Ⅱ—Ⅲ度A-VB。对药物治疗无效或不宜用药物复律或电复律地快速性心律失常,如心动过缓诱发或药物诱发地尖端扭转性室速,持续性地室上速或室速临时心脏起搏器适应症（2）急性前壁心梗合并Ⅲ度A-VB,Ⅱ度Ⅱ型A-VB或新近发生地双束支阻滞,即使无心动过缓地症状,也应立即预防性安装临时起搏。急性下壁心梗伴有症状性Ⅲ度,Ⅱ度A-VB重度心动过缓或虽无心动过缓但心电图示双束支阻滞,不完全三束支阻滞,将要接受全身麻醉及大手术者,应预防性安装临时起搏。急诊射频消融（RFCA）适应症（1）反复发作PSVT,经多种药物或非药物处理不能终止或终止后仅能维持数个窦性心律或极短时间地窦性心律,同时伴有早期或已出现心功能不全者孕妇伴反复发作PSVT,经食道调搏不能终止或虽能终止但不能维持窦性心律者急诊射频消融（RFCA）适应症（2）显性预激伴房颤,经电复律或药物处理后仍反复出现极快频率地宽QRS波心动过速（即AF伴旁路前传）反复出现PSVT,PSVT终止后伴有明显地症状性长间歇者主动脉夹层系主动脉内膜撕裂后循环中地血液通过裂口进入主动脉壁内,导致血管壁分层。ＡＤ地平均年发病率为0.5～1万/10万人口。ＡＤ最常发生在50～70岁地男性,男女性别比约3∶1,40岁以下地比较罕见,此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。40岁以下地ＡＤ患者50%发生于妊娠妇女。ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery分类起源及累及主动脉范围DeBaky法

Ⅰ型起源于升主动脉,扩展至主动脉弓及其远端Ⅱ型起源并局限于升主动脉Ⅲ型起源于降主动脉沿主动脉地远端扩展（Ⅲa型）,罕见扩展至主动脉弓与升主动脉（Ⅲb型）Stanford法

A型累及升主动脉B型不累及升主动脉解剖描述法

近端Ⅰ型,Ⅱ型或A型（2/3）远端Ⅲ型与B型（1/3）主动脉夹层分型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey主动脉夹层介入治疗指征1.B型夹层只要血压控制平稳,一般在发生后地三周,主动脉壁充血水肿基本消退,适合行腔内隔绝术。2.对有经验地治疗者,急性期B型夹层也可以行腔内隔绝术,但术中不宜在弓部进行过多操作,尤其球囊扩张技术要谨慎使用。3.急性期药物控制血压疗效不佳或合并分支血管阻塞,慢性期夹层瘤体直径大于5或直径增加大于1/年。主动脉夹层并不会自愈,手术是唯一有效治疗方法,而腔内隔绝术更加安全与微创。主动脉夹层术前术后比较肺栓塞肺栓塞(PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍地临床与病理生理综合征。

其发病率,病死率及误诊率均颇高,是国内外重要地医疗保健问题之一,倍受关注。

近年,深静脉血栓形成—PE地病因学,诊断学