保险培训课件：理赔人员廉洁自律教育

理赔人员廉洁自律教育1廉腐一念间

黑白两重天2一个“顶梁柱”的故事他是一名查勘定损员；他曾是父母亲眼中不辞辛苦的孝顺儿子，也是弟弟妹妹眼中贴心的好哥哥；他更是妻子、儿子心中顶天立地的好丈夫、好父亲，是一家老小的顶梁柱……而今，他因为犯保险欺诈罪、受贿罪接受着法律的审判。庭审中，30多岁的他泪洒当场·····3讨论！1、上述违法行为对他的家庭和今后的人生会带来什么影响？2、现阶段的理赔环节有哪些腐败行为？4目录廉政反腐的概念及意义1规章制度对理赔行为约束2国家法律对理赔行为约束3构建未来理赔的风控模式45腐败在广义上说是行为主体为其特殊利益而滥用职权或偏离公共职责的权利变异现象，从狭义上说泛指国家公职人员为其特殊利益而滥用权力的权利蜕变现象。“谋取私人利益”包括收取财物和相当于收取财物以及玩忽职守等行为。车险理赔中的腐败是指理赔人员利用职务之便谋取私人利益，通过个人及外部制造虚假赔案，骗取保险金额。从而使公司业务正常发展发生病态变化的过程。

要防腐拒变，自律是关键。做到始终保持廉洁自律，两袖清风，清正廉洁，这是每一名理赔人员最基本的行为准绳。理赔人员不廉洁，不仅会使个人及公司的形象受到扭曲和破坏，而且会使公司的利益受到损害。部分理赔人员廉洁意识不足，最后走向犯罪。

产险理赔团队一贯秉持“扬正气、树清风、倡廉洁”的工作作风。为促进车险理赔队伍持续健康发展、促进机构理赔品质优质发展，从而更好地服务广大客户，我们需要打造一支廉洁高效、客户满意的理赔队伍；腐败的概念反腐的意义1.1廉政反腐的概念及意义6追回赔款金额1.2近年来我司的反腐成果2014年2015年2013年处罚问题人员稽核理赔问题截止到6月份数据26.96万元892万元321笔295人352人123人20万元136笔152笔目录廉政反腐的概念及意义1规章制度对理赔行为约束2国家法律对理赔行为约束3未来理赔的风控模式482.1

了解责任追究管理办法及违规执行标准案件责任追究管理办法直接责任人——指决策、组织、策划、授意、操纵、施违规行为的直接当事人；相关责任人——指参与违规行为的决策，或是应对违规行为负有领导、管理和监督责任的连带

责任人，包括各级直线主管领导。案件责任追究方式由轻到重依次包括：警告、记过、记大过、降职、撤职、留司察看、辞退。具体处罚标准依照公司下发的《员工违规行为处理执行标准》。9员工违规行为处理执行标准（2010版）违规行为处理的类型分为：7、辞退6、留司察看5、记大过4、记过3、警告2、通报批评1、口头通报《“红、黄、蓝”牌处罚制度》，根据违规事项给公司经营管理活动带来的风险、危害或损失程度进行亮牌：红牌蓝牌黄牌2.2.1

“红、黄、蓝”牌处罚制度针对违规性质极其恶劣、对公司经营管理活动有重大影响的违规事项而出示红牌；针对违规性质较轻、对公司经营管理活动有一定影响的违规事项而出示蓝牌。针对违规性质较为恶劣、对公司经营管理活动有较大影响的违规事项而出示黄牌；102.2.2“红、黄、蓝”牌处罚制度11非法占有或挪用公司财物；行贿、受贿、索贿；泄露或违规使用客户信息资料等公司商业秘密，或侵犯公司知识产权；收取客户额外费用；引导或协助客户伪造投保申请资料、制造虚假赔案、恶意骗保；严重渎职、失职行为，给公司造成重大损失或重大风险；……具有下列情形之一的应出示红牌警告未经批准，擅自调整财务、业务数据；未及时上报或未上报监管动态、违法案件等重大事项；违规报销费用或未按规定用途使用专项费用；违规购置、处置资产、或违规处置损余、追偿物资；违规开发、安装、使用系统外挂程序；个人过失或操作不当的违规行为引发客户有效投诉；……具有下列情形之一的应出示黄牌警告社会保险办理不规范；未按规定签订或续签劳动合同；泄露个人UM或各类系统权限的帐号密码、违反电脑用户管理制度和权限；未按法律规定或公司规定缴纳税款、计提公积金；各类证照登记信息变更不及时、年检不及时；提供虚假信息，规避公司亲属回避制度；……具有下列情形之一的应出示蓝牌警告《“两个加强、两个遏制”专项工作》《保监会19号文》《人身意外伤害保险业务经营标准》《保险消费投诉处理管理办法》《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》《保险公司非寿险业务准备金基础数据、评估与核算内部控制规范》《机动车辆保险理赔管理指引》《信访工作办法》………外部监管《“红、黄、蓝”牌处罚制度》《案件责任追究管理办法》《违法违纪案件管理办法》《二级机构合规管理办法》《车险大灾处理标准》《车险理赔基础规范》………内部制度2.3理赔人员应该遵守的其他规章制度法规与制度的查找：/snims/（内部监管）http://pinpai:81/(外部制度)122.4.1案例讨论思考！以上行为是否违规？应该给予怎样的处罚？13涉案人员：某机构查勘员宋某。情景概述：被保险人于13年9月9日报案，称标的车倒车撞电线杠，现场客户是一个漂亮MM，在客户的甜言蜜语下答应客户并按照560元赔付。违规结果：经稽核小组现场核实，标的车后杠上的损失非本次事故造成的，事故现场为被保险人故意摆放。但查勘员在过程中没有谋取私人利益。根据《“红、黄、蓝”牌处罚制度（2013版）》第十三条第17款“其他应亮蓝牌的行为”的规定，出示“蓝”牌。并给予当事人书面批评处罚和警告；涉案人员：某机构查勘员王某情景概述：查勘员王某接到某出租汽车有限公司报案，查勘的过程中发现案件存多起疑点。但因未审核标的车验车照片，并在某修理厂的“帮忙”下，完成案件定损最终赔付金额9,377元。思考！以上行为是否违规？应该给予怎样的处罚？2.4.2案例讨论14违规结果：通过稽核审计发现标的车承保验车照片和出险查勘照片多处不符，并非同一标的车，赔案存在调包嫌疑。根据《“红、黄、蓝”牌处罚制度(2013版)》第十三条第17款“其他应黄牌牌的行为”的规定，出示“黄牌”。并给予当事人书面批评处罚；涉案人员：

某分公司鞠某情景概述：2013年4月至2013年9月期间，XX分公司鞠某利用其曾担任过收单内勤，熟悉理赔流程及所需单证材料之便，在该地区收集、购买伤者信息。之后伙同公估公司车物查勘员李某等人。虚构交通事故，以代办保险理赔为由，要求伤亡人员家属配合，向医疗查勘人员提供病历、发票、火化证、户籍注销证明等材料，使赔案尽快通过公司核赔审核，骗取赔款。思考！以上行为是否违规？应该给予怎样的处罚？2.4.3案例讨论15违规结果：目前，公安已正式立案调查的赔案3件，涉及公司已付赔款867,632.46元。根据《案件责任追究管理办法（2012版）》第8条规定；《“红、黄、蓝”牌处罚制度（2013版）》第11条7款有关规定，对本案出示红牌警告，并现对相关的直接责任人给予辞退处理、相关间接责任人给予降职、记大过、通报批评等处罚，并依法移交司法机关。涉案人员：

某分公司李某情景概述：2013年4月至2013年9月期间，XX分公司李某伙同汽车修理厂人员编造车险虚假赔案，对公司实施保险诈骗，骗取赔款5.3万元。思考！以上行为是否违规？应该给予怎样的处罚？2.4.3案例讨论16违规结果：目前，法院对该车险诈骗团伙案进行庭审，并下发终审判决。根据平安产险《“红、黄、蓝”牌处罚制度（2012年版）》第十一条第7款“编造虚假赔案”规定，建议出示红牌。在该案件中，李某承担直接责任，根据《红、黄、蓝牌处罚制度（2012版）》第十一条，建议给予李某辞退处罚，待法院正式判决后，予以执行腐败从来都是从小到大！从收受小恩小惠到违法乱纪的过程！17目录廉政反腐的概念及意义1规章制度对理赔行为约束2国家法律对理赔行为约束3构建未来理赔的风控模式418非国家工作人员受贿罪非国家工作人员受贿罪：（刑法第136条）是指公司、企业或者其他单位的工作人员利用职务上的便利，索取他人财物或者非法收受他人财物，为他人谋取利益，数额较大的行为。公司、企业或者其他单位的工作人员利用职务上的便利，索取他人财物或者非法收受他人财物，为他人谋取利益，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大的，处五年以上有期徒刑，可以并处没收财产。索取或者收受贿赂五千元至二万元以上的，属于“数额较大”；索取或者收受贿赂十万元以上的，属于“数额巨大”。国有公司、企业或者其他国有单位中从事公务的人员和国有公司、企业或者其他国有单位委派到非国有公司、企业以及其他单位从事公务的人员有前两款行为的，依照本法第三百八十五条、第三百八十六条的规定定罪处罚。3.1.1中华人民共和国刑法规定保险诈骗罪保险诈骗罪：（刑法第198条）是指以非法获取保险金为目的，违反保险法规，采用虚构保险标的、保险事故或者制造保险事故等方法，向保险公司骗取保险金，数额较大的行为。有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；（二）投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；（三）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；（四）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；（五）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。保险欺骗罪诈骗数额定义：1万以上，金额较大；5万以上金额巨大；20万以上，金额特别巨大。

19诈骗罪诈骗罪：（刑法第260条）是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取数额较大的公私财物的行为。诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并罚金或者没收财产。个人诈骗公私财物20万元以上的，属于诈骗数额特别巨大。诈骗数额特别巨大是认定诈骗犯罪“情节特别严重”的一个重要内容，但不是唯一情节。诈骗数额在10万元以上，又具有下列情形之一的，也应认定为“情节特别严重”：（1）诈骗集团的首要分子或者共同诈骗犯罪中情节严重的主犯（2）惯犯或者流窜作案危害严重的；（3）诈骗法人、其他组织或者个人急需的生产资料，严重影响生产或者造成其他严重损失的（4）诈骗救灾、抢险、防汛、优抚、救济、医疗款物，造成严重后果的；（5）挥霍诈骗的财物，致使诈骗的财物无法返还的（6）使用诈骗的财物进行违法犯罪活动的（7）曾因诈骗受过刑事处罚的（8）导致被害人死亡、精神失常或者其他严重后果的；（9）具有其他严重情节的。3.1.2中华人民共和国刑法规定侵占罪侵占罪：（刑法第270条）是指以非法占有为目的，将他人的交给自己保管的财物、遗忘物或者埋藏物非法占为己有，数额较大，拒不交还的行为。数额较大，拒不退还的，处二年以下有期徒刑、拘役或者罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处二年以上五年以下有期徒刑，并处罚金。对于将本单位财物非法占为己有，实践中一般表现为侵吞、盗窃、骗取等非法手段。构成本罪，必须达到“数额较大”的标准。根据最高人民检察院、公安部《关于经济犯罪案件追诉标准的规定》。公司、企业或者其他单位的人员，利用职务上的便利，将本单位财物非法占为己有，数额在5000元至1万元以上的应予追诉。20某马自达服务站工作人员林某发、蔡某资保险诈骗案基本案情：2014年4月，我司审计人员在审计案件时发现，某马自达服务站保险主管林某发、维修主管蔡某资涉嫌故意碰撞，骗取保险赔款，2014年05月初，我司向市经济犯罪侦查局报案，2014年05月14日，公安机关将犯罪嫌疑人抓获；处理结果：经检察院公诉、法院判决，林某发因犯保险诈骗罪，判决有期徒刑10个月、处罚金一万元，蔡某资因犯保险诈骗罪，判决有期徒刑八个月，处罚金一万元；公安机关立案文书3.2.1保险欺诈罪案例（一）21基本案情：2015年，某分公司风控室通过三者车牌照网询结果与实际车辆对比存在差异为线索，深入挖掘“鑫动力”造假窝案50多笔。处理结果：对“鑫动力”案件进行了收网，通过司法程序刑拘内部查勘员2名，外部修理厂人员4名，追回赔款18逾万元。笔录查勘员接触被保险人刑拘相关人员赔款追回核实发票真伪秘访修理厂报案材料秘访修理厂核实发票真伪实施批捕刑事拘留赔款追回5月29日-6月2日6月3日-6月4日6月5日6月8日“鑫动力”案件始末3.2.2保险诈骗案例（二）“鑫动力”保险诈骗案22基本案情：2012年6月，我司审计人员在常规审计中发现，查勘员李某在四级机构查勘期间伙同当地修理厂老板王某制造多起虚假事故、骗取赔款。2014年，经过1年多的调查、取证，人民法院开庭审理关于修理厂王某等人保险欺诈案件。某四级机构“内外勾结”诈骗案处理结果：修理厂老板犯欺诈罪，判处有期徒刑一年，行贿罪，判处有期徒刑十个月，执行有期徒刑一年六个月，缓刑两年。修理厂老板娘犯欺诈罪，判处有期徒刑一年二个月，行贿罪，判处有期徒刑一年，执行有期徒刑两年，给予收监。我司查勘员李某犯欺诈罪，判处有期徒刑一年二个月，受贿罪，判处有期徒刑一年六个月，执行有期徒刑两年三个月，给予收监。法院判决书3.2.3受贿罪、诈骗罪案例23基本案情：2014年，某租赁公司在配件市场以3000元至8000元左右的价格购买奔驰车前后保险杠、大灯、叶子板和引擎盖等修复后的旧配件，将其安装到奔驰轿车上，指使团伙成员通过“擦挂”“碰撞”等方式制造虚假车祸现场，犯罪嫌疑人向人保财险、平安、太平洋、大地等财产保险公司报案，以虚假的《道路交通事故认定书》、冒用客户名义开办的银行卡、维修发票等索赔资料申请理赔，按照每案200元至1000元不等的“回扣”与修理厂和保险机构人员内外勾结。在获得保险公司定损后，再由修理厂为奔驰车更换上从奔驰车上拆下来的原车件，同时对借用车辆进行维修和出具虚假维修车辆票据办理索赔。租赁公司特大保险诈骗案处理结果：公安机关已成功破获该犯罪团伙通过精心制造车祸现场，向人保财险、平安财险等9家保险公司骗保的特大保险诈骗案。初步核查案件13起，涉案金额100多万元，截至目前已抓获包括社会人员、修理厂以及保险机构职员在内的犯罪嫌疑人13人，并移交司法机关进一步审理。3.2.4金额巨大诈骗罪案例24思考！通过上面的违法案例我们得到了什么启示？他们自认为天衣无缝的犯罪行为，为何最终都受到了法律的制裁？25启示：

虚假案件，做假主体在各环节的信息是不对称的；看似天衣无缝的案件往往漏洞百出；“最信任的人”往往是最不可靠的；修理厂都是要“盈利”的，大家都是“一条绳上的蚂蚱”，绳上的“蚂蚱”究竟有多少个，各自往往是不知道的，一个出问题，全部都会被牵出来。2627作为理赔人员我们应该如何经营自己的未来？3.3理赔人员应谨记作为一名理赔人员，特别是刚走出校门查勘定损员，面对诱惑缺乏抵抗能力，往往被一时利益所迷惑，走上一条不归路。我们的职业生涯才刚刚开始，作为一名理赔人员，必须严格要求自己，端正思想行为，执行公司制度，遵守法律。在保证公司利益同时，也是经营好自己的职业生涯。28目录廉政反腐的概念及意义1规章制度对理赔行为约束2国家法律对理赔行为约束3构建未来理赔的风控模式429思考！通过上面的案例，呈现出什么样的诈骗趋势？30车险理赔的欺诈也从贪小便宜的偶发个案逐渐演变成异业结盟经营的集团性犯罪，危害程度越发严重。但魔高一尺、道高一丈，打击腐败我们在行动···不特定偶发事件010203惯性行为、特定模式及区域修理厂间相互勾结

修理厂、交警、保险从业人员相互勾结犯罪集团相互结盟、产销分工完全个体突变进化转型传统偶发个案修理厂个体造假团伙欺诈异业结盟演变阶段04运作模式变造解体集团盗窃集团收购集团贩售集团进出口集团诈保集团依靠理赔人员专业技能识别必须依靠大数据来挖掘欺诈风险4.1

打击腐败我们在行动31以提升车物理赔队伍风险识别及服务水平为出发点，以挖掘理赔队伍中潜在风险为目的，不断的净化理赔队伍风气，肃本清源。促进机构理赔管理优化和风控水平