循环系统疾病-心力衰竭患者的诊疗（内科诊疗课件）

心力衰竭简要病史基本信息患者田某，女，50岁现病史半年来活动时感心悸、气急，2小时前剧烈活动后突感心悸、气急加重，咯粉红色泡沫痰查体端坐位，口唇发绀，颈静脉无怒张，左心室增大，心率140次/分，双肺闻及广泛湿啰音问题：1.初步诊断是什么？2.写出诊断依据。

3.如何治疗？心力衰竭掌握：心力衰竭的概念、临床特点、诊断、治疗原则熟悉：心力衰竭的病因、鉴别诊断了解：心力衰竭的病理生理改变具有对心力衰竭初步诊断和治疗的能力学习要点概述

1.概念各种心脏疾病心室充盈和/或射血能力受损静脉系统淤血动脉系统缺血概述

2.分类（1）根据发生部位左心衰竭右心衰竭全心衰竭（2）根据发展速度急性心力衰竭慢性心力衰竭（3）根据发生机制收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭

思考题1.左心室后负荷增加见于（）

A.高血压B.肺动脉高压C.主动脉关闭不全

D.甲状腺功能亢进E.贫血性心脏病2.下列哪项是诱发心力衰竭最常见的原因()A.体力劳动和激动B.水解质紊乱C.心律失常

D.感染E.出血思考题慢性心力衰竭诱因（呼吸道感染…）慢性心脏疾病1.原发性心肌损害

2.心脏负荷过重病理生理

原发性心肌损害压力负荷过重容量负荷过重代偿机制心输出量降低心力衰竭心功能代偿充分不充分心衰发生发展的基本机制----心室重塑心力衰竭发生发展的基本机制正常心脏心室重塑心室重塑病理生理

心功能分级

（NYHA提出的分级方案）Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息时也有症状Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于一般活动即有症状Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限，休息时无症状Ⅰ级：患者有心脏病，但活动不受限制思考题1.左心衰竭最早出现的症状是()

A.疲乏无力B.劳力性呼吸困难C.阵发性夜间呼吸困难D.夜间卧床时咳嗽

E.失眠，尿少，头晕

慢性心衰临床特点一、左心衰竭---肺淤血及心排血量减少（一）症状：不同程度的呼吸困难

1.呼吸困难：劳力性呼吸困难（最早出现）

端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿

2.咳嗽、咳痰、咯血

3.其他：乏力、疲倦、头昏、心慌慢性心衰临床特点

一、左心衰竭---肺淤血及心排血量减少劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸慢性心衰临床特点一、左心衰竭---肺淤血及心排血量降低（二）体征：

1.心脏体征：心尖搏动向左下移位

心脏浊音界扩大舒张期奔马律P2亢进

2.肺部体征：湿啰音两侧肺底全肺慢性心衰临床特点二、右心衰竭---体循环淤血（一）症状：消化道症状、尿少、呼吸困难等（二）体征：

1.颈静脉征

2.肝脏肿大、压痛3.水肿4.心脏体征：原发病体征右室舒张期奔马律三尖瓣听诊区收缩期吹风样杂音辅助检查X线检查心电图检查超声心动图检查两图一片诊断与鉴别诊断诊断1.原有心脏病病史2.肺循环或体循环淤血表现3.辅助检查4.心衰的类型和程度鉴别诊断1.支气管哮喘2.心包积液、缩窄性心包炎3.肝硬化腹水伴下肢水肿

鉴别诊断鉴别疾病鉴别要点1.支气管哮喘①病史②发作性呼气性呼吸困难、两肺哮鸣音③呼吸功能检查2.心包积液、缩窄性心包炎①感染史②心前区疼痛、呼吸困难、体循环淤血、奇脉③超声检查3.肝硬化腹水①病史：乙肝、长期饮酒史②功能减退、门脉高压③Ｂ超、病理检查思考题１.女患，56岁，因冠心病、左心衰竭来诊。下列哪项是左心衰竭最严重的表现（）

A．心率135次/分B．急性肺水肿C．端坐呼吸

D．阵发性夜间呼吸困难E．劳力性呼吸困难２.女患，59岁，有慢性咳嗽、咳痰、气促病史12余年，诊断为阻塞性肺病，右力衰竭，下列哪项不是体循环淤血的表现（）

A．颈静脉怒张B．腹水、肝大C．肝区疼痛D．肺水肿E．下肢浮肿治疗治疗目的阻止或延缓心室重塑提高运动耐量，改善生活质量降低死亡率治疗原则防治基础病，去除诱因改善血流动力学调节心衰代偿机制改善心肌能量代谢治疗措施（一）去除或缓解基本病因，消除诱因（二）一般治疗

活动量力而行改善生活方式治疗措施（三）药物治疗利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）其他药物洋地黄类β受体阻滞剂治疗措施

（三）药物治疗

1.利尿剂改善心衰症状最迅速正确使用是成功应用其他药物的关键因素适应证：左心衰肺淤血动态监测：肾功能、尿常规、血电解质、体重等治疗措施

（三）药物治疗

1.利尿剂（1）排钾利尿剂：

（2）保钾利尿剂：利尿作用较弱噻嗪类利尿剂：中效利尿剂

轻度心衰首选袢利尿剂：速尿—强效利尿剂急性重症心衰适用治疗措施（三）药物治疗2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）适应证：NYHA心功能Ⅰ-Ⅳ级病人降压改善心室重塑---抗心衰副作用：低血压、肾功能损害、高血钾、干咳治疗措施（三）药物治疗3.洋地黄类药物适应证中--重度心衰心室率快（心房颤动）的心衰患者常用药物地高辛—缓效西地兰—速效注意事项监测疗效不良反应心脏表现：心律失常室早二联律胃肠道反应：恶心、呕吐中枢神经症状：视力模糊黄视倦怠治疗措施（三）药物治疗

3.洋地黄类药物中毒表现：洋地黄中毒如何处理？治疗措施（三）药物治疗4.β受体阻滞剂

适应证高血压、冠心病等引起的慢性心衰不良反应心动过缓、房室传导阻滞支气管哮喘急性左心衰

1.症状：重度呼吸困难:呼吸30-40次/分咳嗽、粉红色泡沫痰强迫坐位、双腿下垂、烦躁、大汗、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀2.体征：血压波动、休克两肺满布湿啰音心尖部S1减弱舒张早期奔马律肺动脉瓣S2亢进急性左心衰急性肺水肿急性左心衰竭抢救措施严密监测端坐位腿下垂高流量给氧吗啡速尿强心剂血管扩张剂氨茶碱思考题1.风心病心力衰竭