风湿性疾病诊疗技术（内科学课件）

类风湿性关节炎

概要

1.主要表现为外周对称性多关节炎的慢性炎症性疾病，可伴有关节外的系统性损害。是造成我国人群丧失劳动力与致残的主要原因。

2.病理特征为关节的滑膜炎。当累及软骨和骨质时出现关节畸形。

3.70%患者血清中出现类风湿因子。

4.是一种自身免疫性疾病。病因

尚不明确。可能与下列因素有关。

1.感染因子：如支原体、EB病毒、肠道细菌等都曾被怀疑是引起本病的病原体，但均未找到确凿证据。

2.易感性：与遗传基础（共同表位）有关。资料显示：具有HLA-DR4分子的β链第三高变区第70-74位点的氨基酸序列（即共同表位）的患者发生本病的相对危险性是正常人群的3-4倍。发病机制（一）

本病的发生与延绵不愈是病原体与遗传基因相互作用的结果。有以下假设可以说明：

1.HLA可以作为某些病原体的受体；

2.病原体的抗原片段与HLA分子的氨基酸进行结合；

3.与疾病相关的HLA分子和病原体具有相似的基因片段，如HLA-DR4某些亚型与EB病毒壳抗原（gp10）间则有一段相同的氨基酸，使抗体对病原体的反应转为对其自身抗原的免疫反应。发病机制（二）1.抗体的产生：当抗原进入人体后首先被巨噬细胞或巨噬样细胞所吞噬，经消化、浓缩后与其细胞膜的HLA-DR分子结合成复合物。此复合物被T细胞的受体所识别，则该T辅助淋巴细胞被活化，引起一系列的免疫反应，包括释放各种细胞因子、生长因子及各种炎症介质，激活B淋巴细胞，使其分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，包括类风湿因子（rheumatoidfactor，RF）。发病机制（三）2.RF是针对免疫球蛋白IgGFc端的抗体，是一个自身抗体。RF和IgG形成的免疫复合物是造成关节局部和关节外病变的重要因素之一。

3.细胞因子是细胞间相互作用的重要介质，它一方面使巨噬细胞、淋巴细胞在疾病过程中持续被活化，造成类风湿关节炎慢性炎症过程，另一方面是许多临床表现的原因。如IL-1等促使花生四烯酸的代谢造成滑膜炎症，它也激活胶原酶和破骨细胞，致使关节软骨和骨破坏，促使肝脏合成急性期蛋白以致ESR、CRP升高。病理（一）

类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。

1.急性期：滑膜表现为渗出和细胞浸润，滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀，间质有水肿和中性粒细胞浸润。

2.慢性期：滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质（绒毛具有极大的破坏性，它又名血管翳，是造成关节破坏、畸形和功能障碍的病理基础）。滑膜下层有大量淋巴细胞，呈弥漫状分布或聚集成结节状，如同淋巴滤泡。还可出现新生血管和大量被激活的纤维母细胞以及随后形成的纤维组织。病理（二）1.血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织，它累及中小动脉和/或静脉壁，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生导致血管腔的狭窄或堵塞。

2.类风湿结节可能为血管炎后的一种肉芽肿反应，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，但也见于肺。结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织（含大量淋巴组织和浆细胞）。临床表现（一）

多见于20-60岁，以45岁左右最常见，女性患者约为男性患者的2-3倍。起病缓慢，在出现关节症状前有一段乏力、全身不适、发热、纳差等症状。关节表现

1.晨僵：见于95%的患者。持续时间和关节炎症的程度成正比，是本病活动性的指标之一。

2.痛与压痛：出现最早，多成对称性、持续性、时轻时重。临床表现（二）3.关节肿：多因关节腔内积液、关节周围软组织炎症引起。病程长者可因滑膜性炎症后的肥厚而引起肿胀。受累关节均可出现，多为对称性。

4.关节畸形：多见于较晚期患者。如手指关节的半脱位如尺侧偏斜、“天鹅颈”样畸形等。软骨及骨质的破坏、关节周围的肌腱、韧带受损、肌肉萎缩和痉挛是造成关节畸形的主要原因。笔帽征骨侵蚀样改变纽扣花X线临床表现（三）5.关节功能障碍

Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作。

Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目的活动受限。

Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但对参与某种职业工作或其他项目活动受限。

Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力受限。临床表现（四）

关节外表现

1.类风湿结节：本病特异性皮肤表现。出现于20%-30%的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，提示本病处于活动期。

2.类风湿血管炎：可出现在患者的任何系统。查体能观察到的有指甲下或指端出现的血管炎，严重者可出现坏疽。

3.肺：间质性病变（见于约20%的患者，临床常无症状）、结节样改变（单个或多个）、胸膜炎（单侧或多侧胸水，渗出性。见于10%的患者）。临床表现（五）

4.心包炎：最常见心脏受累的表现。B超可检出30%的患者出现少量心包积液，多无症状。

5.胃肠道：可有上腹部不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便，但均为服用药物引起。

6.肾：很少累及肾。但可因长期的类风湿关节炎并发淀粉样变引起肾损害。若出现尿检异常应考虑抗风湿药物引起。

临床表现（六）

7.神经系统：脊髓受压（1-4颈椎小关节为好发部位，见于40%-70%的病人，多数病人主诉枕区痛，活动时加重。很少影响胸腰椎）、周围神经因滑膜炎而受压、小血管炎造成的多发性单神经炎等。

8.血液系统：贫血很常见，程度与疾病活动性、关节炎症程度相关连。活动病变常见血小板增多，或与关节外表现相关连。

9.干燥综合征：30%-40%患者出现，眼干、口干的症状多不明显，须经多项检测。

检验及检查（一）1.血象：轻-中度贫血。活动期plt增高。

2.ESR：无特异性，但是是观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。

3.CRP：炎症急性期出现的蛋白，它的增高说明本病的活动性。

4.RF：自身抗体。可分为IgM型、IgG型、IgA型。常规临床工作中以乳胶凝集法所测得的是IgM型RF。可出现于其他多种疾病，故必须结合临床。检验及检查（二）5.免疫复合物和补体；70%患者血清中出现多种免疫复合物，尤其是在疾病活动期和RF阳性患者。在急性期和活动期，患者血清补体均有升高。

6.关节滑液：炎症时增多，黏度差，含糖低，wbc增多，且中性粒细胞占优势。

7.类风湿结节的活检：典型的病理改变有助于本病的诊断。检验及检查（三）

8.关节X线检查：对本病的诊断、对关节病变的分期、观察病情的演变均很重要。以手指及腕关节的X线摄片最有价值。

Ⅰ期：关节周围软组织的肿胀阴影，关节端骨质疏松；

Ⅱ期：关节间隙因软骨的破坏变得狭窄；

Ⅲ期：关节面出现凿样破坏性改变；

Ⅳ期：关节破坏和半脱位后的纤维性和骨性强直。诊断1987①晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周；②至少有3个关节区域同时出现有医生观察到的软组织肿胀或积液（不包括单纯骨肥大）。关节区限于以下14个之内：左或右侧掌指关节（MCP）、近端指间关节（PIP）、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节和跖趾关节（MTP），并持续至少6周；③腕、掌指、近指关节肿至少6周；④对称性关节肿至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；⑦RF阳性（滴度大于1：20）有上述7项中4项即可诊断为类风湿性关节炎。一二三四六

结节照片阳

注解：

一：晨僵每天持续1小时

二：对称性关节肿

三:3个或3个以上关节肿（腕，掌指，近端指间关节肿）

四：7项诊断要点具备4项即可诊断RA

六：晨僵，关节肿病程至少6周

结节：皮下结节（RA结节，常位于前臂伸面，肘鹰嘴突附近，对称，质硬，无压痛）

照片：手X线改变（骨质疏松和关节间隙狭窄）

阳：类风湿因子（RF）阳性

鉴别诊断（一）1.强直性脊柱炎：多见与男性青壮年、以非对称性下肢大关节炎和炎症性腰背痛为主要特点。骶髂关节具有典型的X线改变，有家族史，90%以上患者HLA-B27阳性，血清RF阴性。

2.骨性关节炎：多见于50岁以上的老年人，关节痛不如RA明显，以累及负重关节如膝、髋为主。手指则以远端指关节出现骨性增殖和结节为特点。ESR增快不明显，RF呈阴性。鉴别诊断（二）3.系统性红斑狼疮：关节病变较RA的轻，不存在骨质侵蚀破坏，关节外症状明显，ANA、ds-DNA多阳性，补体多低下。

4.风湿性关节炎：风湿热的临床表现之一。多见于青少年。其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形。关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清ASO升高，RF阴性。治疗（一）

病因不明，无根治方案和预防措施。治疗目的：

1.减轻或消除因关节炎引起的关节肿胀、压痛、晨僵或关节外症状；

2.控制疾病的发展，防止和减少关节、骨的破坏，达到较长时间的；临床缓解，并尽可能的保持受累关节的功能；

3.促进已破坏的关节、骨的修复。治疗（二）

一、一般性治疗包括休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。急性期、发热、内脏受累时宜卧床休息。二、药物治疗主要指改善症状的药物。

1.非甾族抗炎药：⑴本类药物通过抑制环氧化酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素、前列环素、血栓素等炎症介质，从而改善关节滑膜的充血、渗出等炎症现象，达到控制关节肿痛的目的。治疗（三）

⑵是治疗本病不可缺少、非特异性的对症治疗的药物。⑶常用药物包括双氯酚酸类、布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康及属于特异性COX-2抑制剂的昔布类药物如塞来昔布、罗非昔布等。⑷本类药的共同特点：①均为口服药；②除个别外都属酸类化合物；③由于胃黏膜的前列腺素的合成亦受到抑制，因此在服用后出现胃肠道不良反应如胃部不适、胃痛、恶心、反酸，甚至胃黏膜出血；④久用这类药物后可出现肾间质性损害。⑸至少需服2周方能判断疗效，不须两种同服。治疗（四）2.慢作用抗风湿药：临床多与非甾体药联用。

⑴甲氨蝶呤（MTX）：抑制二氢叶酸还原酶，抗炎。目前最常用。7.5-20mg/周，静注、肌注或分1-2次口服，4-6周起效，疗程至少半年。⑵柳氮磺胺嘧啶：2g/d，分次服用，由小剂量开始。磺胺过敏禁用。⑶金制剂：适用于早期或轻型患者。硫代苹果酸金钠：每周肌注1次，渐增至50mg；金诺芬：6mg/d，分2次。3月后起效。治疗（五）

⑷青霉胺：125mg，2-3次/d，无不良反应则每2-4周加倍，至500-750mg/d。症状改善后减量维持⑸硫唑嘌呤：抑制细胞合成和功能,100mg/d，稳定后50mg/d维持。⑹环磷酰胺：抑制细胞生长。100mg/d或0.75-1.0-g/m2每月1次冲击或200mg，iv隔日1次。⑺环孢素：3-5mg/kg/d，1次口服。⑻来氟米特：嘧啶代谢抑制剂。远期疗效待观察。

治疗（六）3.肾上腺皮质激素：抗炎作用强大，适用于有关节外症状者或关节炎明显又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用药尚未起效时的患者。对多数患者而言，能不用就不用。一般应用强的松10mg/d起桥梁或过渡期作用。

4.生物制剂：研究之中。

5.其他：如血浆置换、去淋巴细胞引流、放射治疗也用于一些难治的重症患者。系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮是一累及全身多个系统的自身免疫性疾病血清中出现多种自身抗体并有明显的免疫紊乱概念SLE不是传染病，不是肿瘤，不是性病有遗传倾向性具有多种自身抗体、多器官受累，病程迁延反复、死亡率较高的疾病病因遗传素质： 家族聚集倾向，HLA－DR2、DR3环境因素： 紫外线、化学药品、感染等性激素：女性患病明显高于男性发病机制T、B淋巴细胞比例失调，异常活化，或功能异常。自身抗体产生流行病学发病率4－250/10万人，我国70/10万人，其中女性113/10万人男：女1：7－10，育龄妇女多见发病同性别、年龄、种族、社会环境和经济状况有关临床表现（1）以年轻女性多见，育龄妇女占90～95％。临床表现多种多样可爆发性、急性或隐匿性起病。病情迁延，反复发作。诱因：日晒、感染、妊娠、分娩、药物或手术等。全身表现多为发热、乏力、消瘦等。临床表现（2）皮肤粘膜：

80％有皮损 典型者为面颊部蝶形红斑，或盘状红斑。斑丘疹、荨麻疹、血管神经性水肿、水泡、网状青斑等各种皮疹；雷诺现象、口腔溃疡、脱发；可有手掌、足掌红斑。临床表现（3）关节与肌肉80％有关节受累，多数有关节痛，部分伴关节炎。常见受累部位为近端指间关节、腕、足、膝、踝关节等，对称分布。无骨质破坏与畸形。长期使用激素的患者5％～8％发生股骨头或肱骨头无菌性坏死。半数患者有肌痛，有时出现肌炎。临床表现（4）浆膜：1/3患者有单或双侧胸膜炎、心包炎，少数有腹膜炎。心包积液和胸水的性质可介于渗出和漏出之间。偶有血性心包积液。心脏：心包、心肌、心内膜和冠状动脉均可受累，出现相应临床表现。临床表现（5）呼吸系统：肺：间质性肺炎、肺纤维化、肺血管炎、肺动脉高压、肺梗塞。消化系统：恶心、呕吐、腹泻、腹痛、肠梗阻、肠系膜血栓、急性胰腺炎、肝功异常、黄疸、肝脾肿大。临床表现（6）肾脏：肾活检几乎100％有肾损。肾小球受累为主：血尿、蛋白尿、肾功不全等。病理分型：正常或微小病变系膜性肾小球肾炎局灶增殖型肾小球肾炎弥漫增殖型肾小球肾炎膜型肾炎硬化型肾小球肾炎临床表现（7）神经系统：脑、脊髓、周围神经均可受累。主要表现为头痛、精神错乱、癫痫样发作、神志不清、昏迷、脑出血或脑梗塞。脊髓受累可有大小便失禁、尿贮留、截瘫等受损机制：脑血管炎、抗神经元抗体或抗核糖体抗体、磷脂抗体、Libman-sack心内膜炎、血脑屏障改变。临床表现（8）血液系统：溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少。淋巴：淋巴结肿大、坏死性淋巴结炎。眼：巩膜炎、视网膜炎、眼底渗出、出血血栓性静脉炎月经增多、流产、胎死宫内免疫学检查（1）抗核抗体谱1ANA95％（＋）2抗ds-DNA60%(+)，特异性强，且与病情活动有关。3抗Sm抗体是SLE的标记性抗体，30％阳性。4其它：抗RNP、抗SSA、抗SSB、抗组蛋白抗体均可见于SLE。免疫学检查（2）补体：C3、C4、CH50降低皮肤病理活检：狼疮带试验表皮与真皮连接处有免疫球蛋白（IgGorIgM)沉着，自正常皮肤取材的特异性高。抗磷脂抗体(ACL/LA),梅毒血清学假阳性.SLE诊断标准1.盘状红斑2.蝶形红斑3.口腔溃疡4.光过敏5.关节炎6.浆膜炎：胸膜炎或心包炎SLE诊断标准7.肾脏受累：蛋白尿，24小时>0.5g或次尿>+++8.神经系统受累9.血液系统受累:WBC<4000,Plt<10万，溶贫。10.ANA阳性11.抗ds-DNA升高或抗Sm阳性或梅毒血清假阳性SLE诊断标准凡有4项以上者可考虑为SLE。本标准敏感率93％，特异性96.7%。SLE的治疗依病情轻重、疾病活动度、受累器官而定。一般原则：急性期应休息，避免阳光照射，积极控制感染，治疗并发症。SLE的药物治疗非甾体抗炎药