血液系统疾病诊疗技术（内科学课件）

再生障碍性贫血

根据患者的病情、血象、骨髓及预后，通常将再障分为重型（SAA）和非重型（NSAA）。也有学者将NSAA分为中间型及轻型。概念再障（AA）是由于多种多种原因引起骨髓造血组织减少，造血干细胞损伤，造血微环境障碍，导致外周血全血细胞减少的贫血性疾病。临床特点为进行性贫血、出血和继发感染。从病因上AA可分为先天性和获得性先天性：（1）Fanconi贫血（2）家族性增生低下性贫血（3）胰腺功能不全性再障获得性：（1）原发性：不明原因（2）继发性分类根据发病机制分类：（1）造血干（祖）细胞缺陷（2）造血微环境异常（3）免疫机制异常近来有学者认为：T细胞功能异常亢进通过细胞毒性T细胞直接杀伤或/和淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要发病机制。分类在欧美发病率为4.7～13.7/10万日本14.7～24/10万我国为7.4/10万可发生于各年龄组，青壮年居多男性多于女性流行病学约50%～75%病例病因不明为特发性而继发性主要与下列有关：1.化学因素化学毒物：苯及衍生物对BM具有毒性作用。可抑制细胞RNA及DNA的合成，导致染色体异常。药物：主要有氯霉素、烷化剂及抗肿瘤抗代谢、解热镇痛药等。可引起可逆性BM抑制及不可逆性BM抑制破坏。可与剂量有关，也可与剂量无关（个体敏感性）。病因病因2.生物因素主要为病毒感染。肝炎病毒及微小病毒B19等肝炎病毒相关性再障（HAAA）在再障病例中可达20%，主要为丙肝，少数为乙肝。机制：对造血干细胞的直接抑制作用、病毒介的自身免疫异常或产生抗干细胞抗体、病毒损伤BM微环境及肝脏解毒功能减退等3.物理因素具有剂量依赖性并与组织特异的敏感性有关可影响DNA的合成、抑制或延缓细胞增殖、损伤造血微环境及造血干细胞，从而导致造血衰竭核泄漏时AA发病率明显增高4.其他因素自身免疫病与再障妊娠与再障病因1．造血干细胞缺陷（种子学说）

包括量与质的异常。BM中CD34+细胞数量下降，减少程度与病情的严重程度呈正相关。2．造血微环境异常（土壤学说）

造血微环境包括基质细胞及其分泌的细胞因子。起支持造血细胞增殖及促进各种造血细胞生长发育的作用目前发现AA的BM中基质细胞体外培养生长情况差，基质细胞产生的集落剌激因子活性减低；基质细胞萎缩、骨髓脂肪化改变，静脉窦壁瓣水肿、出血、坏死。该类AA其BMT不易成功发病机制3．免疫功能异常（病虫害）

AA与T淋巴细胞有密切相关。TC被激活可抑制自身及异体祖细胞集落形成淋巴细胞比例增加，TC亚群失衡：Th1型、CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和γδTCR+T细胞比例增高T细胞能分泌的造血负调控因子（IL-2、γ-IFN、TNF）明显增高。髓系细胞凋亡亢进。该类患者免疫治疗有效但免疫治疗不能完全治疗全部病例，说明再障并非经典的自身免疫性疾病，异常免疫只是病因主要因素之一发病机制4．遗传倾向

AA常有HLA-DR2抗原连锁倾向，儿童再障HLA-DRW3抗原显著增高，可见于家族性再障，对其它化学物质及感染的易感性可能亦与遗传有关发病机制重型再障非重型再障急、快、重缓、慢、轻1.贫血多进行性加重；症状明显呈慢性过程，可短时改善2.感染多有急性发热，呈高热，高热少见，常为上感，迅速形成败血症，重症及败血症少见呼吸、消化、皮肤感染3.出血重，早期，皮肤黏膜，皮肤黏膜为主，可见内脏出血，内脏出血少见，严重时颅内出血极个别亦可颅内出血临床表现1．血象SAA呈重度全血减少，为正细胞正色素性贫血网织红常在0.5%以下，且绝对值＜15×109/L。白细胞计数常＜2×109/L，N＜0.5×109/L，L明显增高。血小板＜20×109/LNSAA减少程度弱于SAA实验室检查2．BMSAA多部位穿刺增生重度低下，粒、红系及巨核细胞明显减少，且形态大致正常，淋巴细胞及非造血细胞明显增高，骨髓小粒缺如NSAA多部位骨穿增生减低，可见较多脂肪滴，粒红及巨核细胞减少，淋巴、网状及浆细胞比例增高，骨髓小粒极少，骨髓活检呈造血细胞均匀减少实验室检查3．发病机制相关检查CD4+：CD8+比例减低，Th1：Th2比值增高骨髓核型及染色体正常，骨髓铁染色贮铁增多，中性粒细胞NAP强阳性，溶血检查均阳性

实验室检查4.其它检查（1）骨髓活检：增生减低，呈非造血细胞，并可骨髓间质水肿及出血（2）造血细胞培养：粒单系祖细胞、红系祖细胞及巨核系祖细胞均减少。急性AA成纤维祖细胞减少，慢性AA可1/2减少（3）用核素扫描检查造血面积：可全面估计造血组织分布及骨髓受损的程度。AAA时明显减少，CAA时一般减少，可见局部代偿造血实验室检查1．AA的诊断标准（1）全血细胞减少，网织红＜1%，L比例增高（2）一般无肝脾肿大（3）BM中至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者做骨髓活检，显示造血组织减少，脂肪组织增加）（4）除外引起全血减少的其他疾病，如PNH、急性造血功能停滞，MDS、AL等（5）一般抗贫血治疗无效诊断2．AA分型诊断标准⑴.SAA-Ⅰ型：又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染和出血，血象符合下述中两项：①网织红＜1%，绝对值＜15×109/L②N＜0.5×109/L③Pt＜20×109/LBM多部位（包括胸骨）增生减低，三系造血细胞明显减少,非造血细胞相对增多；骨髓小粒非造血细胞相对增多。如N＜0.2×109/L则为极重型AA⑵.NSAA型：又称CAA，BM：三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如增生活跃，则淋巴细胞相对增多，巨核细胞明显减少。如病情加重，临床、血象及BM达到SAA-Ⅰ型标准则称为SAA-Ⅱ型诊断一、支持治疗

1．保护措施防治感染、防止出血、终止有害因素影响、加强护理等2．对症治疗⑴纠正贫血：输入浓缩红细胞⑵控制出血：止血药，如促凝药、抗纤溶药及缩血管药；可输入血小板；酌情补充凝血因子⑶抗感染：确定感染部位、程度、性质，完善药敏，及时给予强力抗生素⑷护肝及其它支持治疗治疗二、针对发病机制的治疗1．免疫抑制剂⑴抗胸腺细胞球蛋白/抗淋巴细胞球蛋白：主要用于SAA，应皮试、慢速。5日一疗程⑵环孢素A（CSA）：适用于所有再障。3～6mg/Kg.d，疗程为6～12月。注意肝、肾及消化道反应⑶其他：甲强龙、CTX等2．促进造血治疗⑴雄激素：适于全部再障。康力龙2mg.Tid，安雄40～80mg.Tid，丙睾100mg/天。起效需3～6个月⑵造血细胞因子：可用于所有再障，尤其是SAA。EPO、G-CSF、GM-CSF等治疗三、BMT多适用于急性再障四、中药治疗多用于慢性再障五、改善造血微环境的治疗治疗白血病

第一节概述白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。白血病细胞克隆具有增殖失控、分化障碍、凋亡受阻、免疫逃逸的生物学特征。在骨髓或其它造血组织中白血病细胞大量增生和蓄积，正常造血受抑制，浸润全身各组织与脏器，产生相应的临床表现。

病毒：(1)50年代初分离出第一株小鼠白血病病毒(MLV)，并证实是多种动物白血病的主要致病因素，为RNA病毒。(2)80年代初，分离出人类T细胞白血病病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ），并证实是人类T细胞白血病的病因。

病因

电离辐射：X射线、γ射线、中子、放射性同位素等均可诱发白血病。

方式:一次性大剂量照射或小剂量反复照射。

病因

化学因素：损伤骨髓造血的化学因素均可致白血病。1.化学物质苯、杀虫剂、染发剂等。2.药物国际抗癌研究中发现有50种药物可引起AL。烷化剂：氮介、CTX、马法兰、白消安。氯霉素、保泰松、乙双吗啉。

病因

遗传因素：证据来源于家族性白血病。同卵孪生子中，一个患白血病，另一个患病机会可高达20%。同胞兄弟姐妹之间同患白血病的机会比一般正常人高4倍。Faconic贫血--各种癌变。

病因

免疫因素：

自身免疫病患者容易发生慢性淋巴细胞白血病

病因发病机制1.增殖失控无节制增殖。2.分化障碍分化停滞。3.凋亡受阻白血病细胞蓄积。4.免疫逃逸AL极其有限的抗原性。第二节急性白血病

AcuteLeukemia急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病。骨髓中白血病细胞大量增殖并浸润各种器官和组织,正常造血受抑制，主要表现为贫血

、出血、发热及浸润等。

临床表现1.贫血（80%)常为首发，进行性加重。原因：无效造血、溶血、失血。2.发热(70%)低热白血病引起，高热继发感染。原因：细菌、病毒、霉菌感染。3.出血（40%）不同部位，不同程度。原因：血小板下降、浸润感染、凝血因子减少。临床表现4.器官和组织浸润的表现淋巴结及肝脾肿大：ALL骨和关节疼痛：胸骨压痛，绿色瘤齿龈肿胀、皮肤浸润(sweet综合征)：M4、M5中枢神经系统白血病（CNSL）：ALL睾丸白血病：儿童ALL齿龈肿胀皮肤浸润

实验室检查（形态学）血象：1.白细胞质和量的改变：出现相当数量的原始及幼稚细胞（白血病细胞）。约2/3的病人白细胞增高，可超过100×109/L，称为高白细胞性白血病。1/3白细胞数减低或正常，如＜1.0×109/L，称为白细胞不增多性白血病。2.贫血和血小板减少。骨髓象：1.骨髓增生旺盛。如增生低下，称为低增生性白血病。2.原始+第二代≥30%。形态异常，AML可见Auer小体。3.正常的幼红细胞和巨核细胞明显减少。

实验室检查（形态学）细胞化学染色特点

实验室检查（形态学）急性白血病分型1976年提出急性白血病FAB分型80年代提出白血病的MIC-M分型1999年提出WHO2000分型方法急性白血病FAB分型

急性髓细胞白血病：

M0

急性髓细胞白血病微分化型

M1急性粒细胞白血病未分化型

M2急性粒细胞白血病部分分化型

M3急性早幼粒细胞白血病

M4急性粒-单核细胞白血病

M5急性单核细胞白血病

M6急性红白血病

M7急性巨核细胞白血病

急性淋巴细胞白血病：L1、L2、L3AML-M1AML-M2AML-M3AML-M4AML-M6AML-M7

ALL-L3免疫学检查

ClusterofDifferentiationsystem

系列特异性和阶段特异性

MICROSCOPY(immunochemistry)FLOWCYTOMETRYAntibodiesCell实验室检查AML:

cMPO、CD117、CD13、CD33、

CD65、CD14、CD15、CD64、

HLA-DR、血型糖蛋白、CD41、CD61ALL:B:CD79a

、cCD22、cIgM、CD19、

CD20、CD10、CD24

T:cCD3、TCR、CD2、CD5、CD7、CD4、

CD8、CD10、CD1a、TdTStemCell:

CD34+、CD38-、Lin-细胞遗传学和分子生物学异常染色体改变基因改变白血病类型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML-RARαM3t(11;17)(q23;q21)PLZF-RARαM4inv(16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4Eot(16;16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4Eot(11q23)MLLM4/M5t(8;14)(q24;q32)MYC-IgHL3t(9;22)(p34;q11)BCR-ABLM4EoAPLwitht(15;17)

PML-RAR

诊断临床表现、血象、骨髓象白血病细胞>30%FAB分型WHO2000分型鉴别诊断1.骨髓增生异常综合征（MDS）。2.类白血病反应。3.巨幼细胞贫血和M6。4.再生障碍性贫血。5.特发性血小板减少性紫癜。6.粒细胞缺乏症。

治疗（一）一般治疗（支持治疗）1.防治高白细胞综合征2.防治感染3.纠正贫血4.控制出血5.尿酸性肾病的防治6.止吐7.保护重要脏器8.其他加强营养、纠正水电解质平衡紊乱。（二）化学治疗

化疗的策略：目的：尽快达到完全缓解，使病人长期存活直至治愈。原则：早期、足量、联合、个体化。阶段：诱导缓解，缓解后治疗（强化治疗、巩固治疗、维持治疗）。

治疗（二）化学治疗

化学治疗完全缓解标准:1.白血病的症状和体征消失。红细胞及巨核细胞系列正常。2.血象Hb≥100g/L（男）或90g/L（女）中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L

血小板≥100×109/L

外周血白细胞分类中无白血病细胞。3.骨髓象:原始+第二代≤5%。

治疗诱导缓解治疗(标准方案)

AML:DA

柔红霉素(DNR)

阿糖胞苷(Ara-C)ALL:VLDP

长春新碱(VCR)

柔红霉素(DNR)

左旋门冬酰胺酶(L-ASP)

强的松(Pred)

治疗巩固强化治疗骨髓达CR标准后2周开始，进行3个循环、9个疗程的序贯治疗，每疗程间隔2～3周,每疗程后行1次骨髓检查。

AML：1）DA2）HA3）中剂量Ara-CALL：1）VLDP或VDCP。

2）EA:VP16+Ara-C3）大剂量氨甲呤(HD-MTX)

治疗APL(M3)治疗：

全反式维甲酸（ATRA)

三氧化二砷（As2O3）中枢神经系统白血病的治疗1.预防:鞘内注射(i.t)MTXAra-cDEX，2次/周，共3周。2.颅部放疗：2400～3000cGy

脊髓放疗：1200～1800cGy

治疗过敏性紫癜

紫癜的定义

医学上把直径在3-5mm的皮下出血称为紫癜。引起紫癜的原因有多种，如：变态(过敏)反应、血小板减少、家族遗传等。过敏性紫癜是由于机体发生变态(过敏)反应而引起的一种常见疾病，是因机体对某些致敏物质发生变态(过敏)反应，导致毛细血管脆性和通透性增加，血液外渗，出现皮肤紫癜、粘膜及某些器官出血，并可同时出现皮肤水肿、荨麻疹等其它过敏表现。过敏性紫癜任何年龄都可发病，一般以儿童和青少年较多见。春、秋季节发病较多。发病机制蛋白质及其他大分子变应原作为抗原，刺激人体产生抗体（主要为IgG），后者与抗原结合成抗原-抗体复合物，沉积于血管内膜，激活补体，导致中性粒细胞的游走、趋化及一系列炎性介质的释放，引起血管炎症反应。此种炎性反应除见于皮肤、粘膜小动脉及毛细血管外，尚可累及肠道、肾脏及关节腔等部位小血管。小分子变应原作为半抗原，与人体内某些蛋白质结合构成抗原，刺激机体产生抗体，此类抗体吸附于血管及其周围的肥大细胞，当上述半抗原再度进入体内时，即与肥大细胞上的抗体产生免疫反应，致肥大细胞释放一系列炎性介质，引起血管炎性反应。临床表现辅助检查1.血常规：白细胞正常或增加，中性或嗜酸性粒细胞比例增多，血小板计数正常或升高。胃肠道出血严重时可有贫血表现。2.出凝血功能：出血和凝血时间正常，血块退缩实验正常，部分患儿毛细血管脆性试验阳性。3.尿常规：肾脏受累时可有红细胞、蛋白及管型，重者可有肉眼血尿。4.大便隐血试验：有消化道症状者多阳性。5.血液免疫学检查：血沉（ESR）正常或增快；血清IgA可升高，IgG、IgM正常，亦可轻度升高；补体C3、C4正常或升高；抗链球菌溶血素（ASO）可呈阳性；抗核抗体（ANA）和类风湿因子（RF）阴性。6.肾功能：多正常，严重患儿可有肌酐清除率降低，尿素氮和血肌酐增高。表现为肾病综合征者，有血清白蛋白降低和胆固醇增高。7.超声检查：对有消化道症状者可进行腹部B超检查，有利于肠套叠的早期诊断。诊断标准1.皮肤紫癜：分批出现的可触性紫癜，或下肢明显的瘀点，无血小板减少。2.腹痛：急性弥漫性腹痛，可出现肠套叠或胃肠道出血。3.组织学检查：以IgA免疫复合物沉积为主的白细胞碎裂性血管炎，或IgA沉积为主的增殖性肾小球肾炎。4.关节炎或关节痛：（1）关节炎：急性关节肿胀或疼痛伴有活动受限；（2）关节痛：急性关节疼痛不伴有关节肿胀或活动受限。5.肾脏受累：（1）蛋白尿：>0.3g/d，或晨尿样本白蛋白肌酐比>30mmol/mg；（2）血尿，红细胞管型：每高倍视野红细胞>5个，或尿潜血≥2+，或尿沉渣见红细胞管型。其中第1条为必要条件，加上2~5中的至少一条即可诊断为过敏性紫癜；对于非典型病例，尤其在皮疹出现之前已出现其他系统症状时容易误诊，注意鉴别诊断。治疗目前无特效疗法，主要采取对症支持治疗。1.一般治疗：卧床休息，注意液量、营养及保持保持电解质平衡。积极寻找并去除致病因素，控制感染。饮食建议从基本的食物淀粉类开始使用，适当限制异种蛋白摄入，随着过敏状态逐渐解除，再逐一添加肉蛋鱼虾等异种蛋白。2.对症治疗：有荨麻疹或血管神经性水肿时，应用抗组胺药物和钙剂，如H2受体阻滞剂西咪替丁，用法：20~40mg/（kg.d），分2次静滴，1~2周后改为口服，15~20mg/（kg.d），分三次服用，继续应用1~2周；可用大剂量维生素C2~3g/d，改善血管通透性；腹痛时应用解痉药物，如654-2；消化道出血时应禁食。3.抗凝治疗：本病急性期往往存在高凝状态，多种凝血因子水平异常，对于紫癜性肾炎患者可加用抗凝药物，阿司匹林3~5mg/（kg.d），每日1次口服或双嘧达莫片3~5mg/（kg.d），分次服用。以紫癜性肾炎为主要表现时，可用肝素钠120~150U/kg加入10%葡萄糖溶液100ml中静脉滴注，每日1次，连续5天或肝素钙10IU/kg皮下注射，每日2次，连续7天。4.糖皮质激素：单独皮肤或关节病变时，无须使用糖皮质激素。以下几种情况是用激素的指征：①严重消化道病变，如消化道出血时，可用泼尼松1~2mg/（kg.d），分次口服，或用地塞米松、甲泼尼龙静脉滴注，症状缓解后即可停用；②表现为肾病综合征者，可用泼尼松1~2mg/（kg.d）不短于8周；③急进性肾炎可用甲基泼尼松龙冲击治疗，每次10~30mg/kg（总量<1g），每日或隔日1次，3次为1个疗程。激素治疗无效者，可加用免疫抑制剂。但目前对于早期应用糖皮质激素能否预防肾脏损害的发生，仍存在争议。5.血浆置换：适用于急进性紫癜性肾炎（病理提示新月体形成）及过敏性紫癜伴有严重合并症者。生活中注意事项过敏性紫癜患者在生活中注意事项：过敏性紫癜患者极易受外界环境影响而加重，因此在日常生活中应做好以下工作。①去除可能的过敏原②注意休息，避免劳累。③注意保暖，防止感冒。④避免情绪波动，防止昆虫叮咬。⑤避免服用可能引起过敏的药物。⑥控制和预防感染，在有明确的感染或感染灶时选用敏感的抗生素，但应避免盲目地预防性使用抗生素。⑦注意饮食，禁食生葱、生蒜、辣椒、酒类等刺激性食品；肉类、海鲜、鸡蛋、牛奶等高动物蛋白食品；饮料、小食品等方便食品。原发免疫性血小板减少症

ITP的概念

亦称原发性或免疫性血小板减少性紫癜，是因免疫机制使血小板破坏增多的临床综合征。其特点为外周血血小板减少，骨髓巨核细胞发育成熟障碍，临床以皮肤黏膜或内脏出血为主要表现。病因和发病机制血小板相关抗