医学教程 (医疗)犬伤门诊和产科预防接种工作规范

2019年犬伤门诊和产科预防接种工作规范主要内容狂犬病定义相关指南和规范暴露前预防123暴露后预防不良反应狂犬病暴露预防处置服务实施要求456狂犬病定义狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种动物源性传染病。狂犬病病毒主要通过破损的皮肤或粘膜侵入人体。临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等，最后引起破坏性且几乎皆为致死性的脑炎，临床表现为狂躁型（脑炎型）和麻痹型两型。

指南规范WHO发布狂犬病931报告2005年卫生部正式发布狂犬病暴露预防处置规范2006、2009年狂犬病暴露预防处置规范修订稿上报卫生部，但至今未发2012年狂犬病预防控制技术指南（2016版）中国疾控中心印发2016年

狂犬病预防控制相关指南和规范

狂犬病预防控制技术指南（2016版）国家级技术文件切实可行，推荐意见符合中国防控实际适用对象：从事狂犬病防控工作的各级各类疾病预防控制机构、狂犬病暴露预防处置门诊、医疗机构感染科和急诊科等专业人员更新填补对既往相关指南进行更新免疫程序、暴露定义（器官移植、气溶胶）补充解答暴露预防处置实践的常见细节问题小鼠、鸡咬了是否需打狂犬病疫苗、再暴露处置…供大家开展防控工作参考暴露前预防暴露后预防狂犬病的预防建议暴露前预防点击此处输入内容点击此处输入内容霸象文化PPT模板，请勿盗版基础免疫加强免疫使用禁忌暴露前预防:基础免疫适用人群:高概率接触到病毒的人所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种2016新版增加：建议到高危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿童或到狂犬病高发地区旅游的儿童进行暴露前免疫。免疫程序:第0、7、21天分别接种1剂，共3剂暴露前预防:加强免疫定期加强：风险极高、频繁接触：如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医免疫程序：接触狂犬病病毒的实验室人员，建议每6个月监测一次血清中和抗体水平；兽医、动物疫控部门等建议每2年监测一次血清中和抗体水平。当血清中和抗体水平<0.5IU/ml时需加强接种1剂。如大于等于0.5IU无需加强暴露前预防:使用禁忌狂犬病是致死性疾病，暴露后无任何禁忌但暴露前使用需要风险评估，有一定禁忌：对疫苗过敏者患急性发热性疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期妊娠免疫缺陷者和使用免疫抑制剂者完成暴露前接种后建议进行抗体检测。对一种品牌疫苗过敏，可更换另一种品牌疫苗继续接种。暴露后预防暴露的定义与分级暴露后处置再次暴露后的处置不良反应的临床处置狂犬病暴露预防处置服务实施暴露的定义指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。新版增加：罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。真正的暴露必须符合两个条件：一、接触到狂犬病病毒二、皮肤有破损或粘膜接触暴露的分级暴露类型2016版指南2009版规范I有接触未受伤完整皮肤接触接触或喂养动物；完好的皮肤被舔；完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。接触或者喂养动物，完好的皮肤被舔。II受伤没有出血裸露的皮肤被轻咬；无出血的轻微抓伤或擦伤。裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤、擦伤。III出血的损伤或者粘膜接触单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤；破损皮肤被舔舐；粘膜被动物唾液污染；暴露于蝙蝠。发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，破损皮肤被舔，开放性伤口、粘膜被污染。高风险：犬和猫野生哺乳动物蝙蝠（属于III级暴露）低风险：家畜：牛、羊、马、猪无风险：哺乳动物以外的动物特例：人新版增加：a.暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。b.禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇不会感染和传播狂犬病c.发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤属于III级暴露（这些部位神经丰富，为WHO推荐分级）d.暴露于蝙蝠属于III级暴露。e.暴露后预防处置应立即开始。

有可能提供病毒的动物暴露后处置原则处理一：最大限度降低污染于伤口内病毒的含量

尽早进行伤口局部处理；需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）处理二：尽快提高机体免疫能力尽早进行狂犬病疫苗接种；II、III级暴露者伤口的外科处置伤口冲洗：用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15分钟。

建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗。最后用生理盐水冲洗伤口。消毒处理：彻底冲洗后用稀碘伏（0.025%～0.05%）、苯扎氯铵（0.005%～0.01%）或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。（2016版删除酒精消毒）免疫：使用狂犬病被动免疫制剂（人源免疫球蛋白20IU/kg，动物源性抗血清40IU/kg）狂犬病被动免疫制剂使用

（处理一降病毒）对象所有首次暴露的III级暴露者患有严重免疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂头面部等重要部位暴露的II级暴露者应尽早使用，最好在伤口清洗完成后立刻开始如未能及时注射，在第一剂狂犬病疫苗接种后的7天内均可使用使用按照每公斤体重算（20IU/kg），伤口浸润注射应与首针疫苗接种同时（同一天）进行（暴露后尽早实施）尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口，所有伤口均需覆盖避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉被动免疫制剂的注射方法和要求被动免疫制剂的注射注意事项

（处理一降病毒）被动免疫制剂不足怎么办?伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口高度怀疑是疯狗时建议使用2-1-1或按说明书首剂加倍的5针法疫苗接种

（处理二：尽快提高机体免疫能力）

接种程序5针法程序：第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂；“2-1-1”程序：第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂。使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品，需经过国家药监局批准再次暴露后的处置

伤口处理疫苗接种（争议较大）1）按2009《规范》或药品说明书处置

（一年内建议都加强2剂）2）按WHO方法执行：3个月内观察不加强，超过3个月以上第0天和第3天各接种1剂疫苗；

建议按药品说明书处置再次暴露后的处置

3）按2009版《规范》、2019版《二类疫苗接种建议》全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；

在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；

超过3年者应当全程接种疫苗。若使用了效力不确定的疫苗、之前未全程接种或暴露严重的III级暴露者，在再次暴露后则需全程接种。狂犬病暴露预防处置服务实施要求（1）门诊配置获得当地卫生行政部门资质认证并公布的、具备疫苗接种资质的接种点接受暴露预防处置。设置“注射室”、“处置室”、“候诊区”、“观察区”等区域，并配备冰箱、伤口冲洗设备、抢救药品和体检设备等。人员医务人员，并经岗前培训并考核认证。疫苗、价格、接种程序公示至少1名注册为外科的执业医生（新规范要求）狂犬病暴露预防处置服务实施（2）管理制度①卫生宣传制度②登记报告制度-----必须正确判定暴露分级并给出处理意见③知情同意制度-----无论暴露者是否接受注射疫苗和/或被动免疫制剂，均须暴露者本人或其家属签字。

（3）生物制品------接诊的犬伤门诊必须提供狂犬疫苗和狂犬免疫球蛋白的接种服务

（4）疫苗不良反应监测------及时报告及现场处理接种规范流程依据：新版《疫苗法》、《疫苗流通和预防接种管理条例》和《预防接种工作规范》狂犬病暴露预防处置门诊应当建立健全相应的管理制度。主要包括冷链管理、知情同意书、接种登记、不良反应登记报告等。各医院根据实际情况制定相应疫苗使用及管理规范流程，登记病例资料、疫苗厂家、批号、效期、接种时间、接种人员等重要信息。日常操作常见问题暴露程度的判定；知情同意书签写；暴露和接种信息登记；疫苗使用和管理附件4：南海区医院疫苗发放出库单运输工具：疫苗出库部门：经手人：出库日期：疫苗名称数量剂型规格生产厂家批号有效期批签发合格证明编号启运到达环境温度运输过程温度变化时间温度时间温度疫苗接收部门：接收人：接收日期：狂苗接种需做好以下几点告知患者其伤口暴露分级。填写好省、区告知书上的医生建议以及患者签名，省告知书也要一针一签。安排好接种日期。记录疫苗厂家和批号，接种者签名暴露患者信息按时录入上传《广东省急性传染病监测信息平台系统》有不良反应及时录入AEFI专网。疫苗使用禁忌暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。接种延迟应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键。如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。前三针至关重要！疫苗品牌更换尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射

不良反应局部

注射部位疼痛，红斑水肿，搔痒，硬结全身

轻度发热，寒战头疼，关节疼痛，

全身肌肉酸痛胃肠道功能紊乱：

呕吐，腹泻皮疹，荨麻疹不能轻率诊断

《佛山市产科预防接种工作规范》

2019年9月（一）接种单位、人员及职责《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务执业许可证》人员应当具备执业医师、执业助理医师或护士资格，并经过区级及以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训并考核合格。任务：承担为新生儿出生后接种第1针乙肝疫苗和卡介苗的任务。（包括低体重新生儿出院后返回接种疫苗）门诊类型分区面积人员预防接种门诊候诊、咨询登记、接种、留观、处置、冷链、资料≥140㎡2名以上，≤80剂次/人/天产科单位≥2个独立接种单位≥10㎡2名以上犬伤门诊伤口处置区、接种区、留观区、异常反应处置区≥30㎡2名以上，至少1名外科医生成人门诊候诊、咨询登记、接种、留观、处置、冷链、资料≥80㎡2名以上，至少1名临床医生特需门诊候诊、咨询登记、接种、留观、处置、冷链、资料≥60㎡传染病学、免疫学、儿科学高职称人员广东省卫健委行动计划（二）接种室设置基本要求

明显标识专用接种室或相对独立分区宽敞、明亮、通风、整洁卡介苗、乙肝分别设置独立接种台，标识。配备疫苗专用冰箱、冷藏包、冰排、操作台、一次性注射器回收设施、冷暖空调，具备必要的抢救药械及消毒设施，有条件的单位可配置电脑、打印机、宣传教育设备等。疫苗要冷藏保管。存放疫苗的冷藏包，要避免阳光直接照射。疫苗公示。建立相关工作制度：建立预防接种工作制度，疫苗和冷链管理制度，疑似预防接种异常反应报告和处理等相关工作制度。（三）疫苗接种要求

一核实受种者填写“广东省儿童预防接种证”中的儿童基本资料，核对受种者姓名、性别，出生年、月、日，接种疫苗的品种二知情告知和健康状况询问

在接种前派发《佛山市南海区预防接种告知书》，向新生儿监护人告知所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，了解新生儿及家长的健康状况等情况，有禁忌症的儿童，待禁忌症消除后再行接种。同时要签订知情告知书，相应记录应妥善保管。采用多种方式告知家长儿童预防接种知识。请认真阅读疫苗告知书和疫苗说明书乙肝疫苗接种禁忌症有：①已知对该疫苗任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者；②患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；③患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；④家族和个人有惊厥史、有癫痫史、过敏体质者应慎用。卡介苗接种禁忌症有：①已知对该疫苗的任何成分过敏者；②患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；③免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者（乙肝免球、狂犬免球等特异性免疫球蛋白不影响）；④患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；⑤患湿疹或其他皮肤病患者；⑥家族和个人有惊厥史、有癫痫史、过敏体质者应慎用。（三）疫苗接种要求卡介苗卡介苗接种途径为皮内注射，接种剂量为0.1ml。出生＜2.5Kg的早产儿暂缓接种。未接种卡介苗的小于3月龄儿童可直接补种，3月龄～3岁儿童对PPD试验阴性者补种，4岁及以上儿童不予补种。已接种过卡介苗不再复种，不管是否成功免疫。（三）疫苗接种要求

乙肝疫苗低体重新生儿（体重<2Kg）母亲HBsAg阴性在1月龄开始接种乙肝疫苗（0-1-6）母亲HBsAg阳性12h内注射乙肝疫苗与HBIG在1月龄开始再按（0-1-6）接种乙肝疫苗（即第1针不计算在程序内，共注射4针）母亲HBsAg情况不明抽血化验结果未知时，12h内同时注射乙肝疫苗与HBIG第1针也不计算在程序内疫苗HIV感染儿童HIV感染状况不详儿童HIV未感染儿童有症状或有免疫抑制无症状和无免疫抑制有症状或有免疫抑制无症状乙肝疫苗√√√√√卡介苗××暂缓接种暂缓接种√脊灰灭活疫苗√√√√√脊灰减毒活疫苗××××√百白破疫苗√√√√√白破疫苗√√√√√麻风疫苗×√×√√麻腮风疫苗×√×√√乙脑灭活疫苗√√√√√乙脑减毒活疫苗××××√A群流脑多糖疫苗√√√√√A群C群流脑多糖疫苗√√√√√甲肝减毒活疫苗××××√甲肝灭活疫苗√√√√√HIV感染母亲所生儿童接种国家免疫规划疫苗建议产科预防接种易发生的接种事故将卡介苗当成维生素K，造成接种部位、接种剂量、接种途径均错误的接种事故；将卡介苗