呼吸衰竭课件

02.7呼吸衰竭1典型病例患者，男性，53岁，退休工人。因反复咳嗽、咳痰15年，气短3年，加重15天入院。缘患者于近15年来，反复出现咳嗽、咳痰，以冬、春季及气候变化时多发，常服“消炎、止咳药”，稍有缓解，但不能完全治愈，并逐年加重。近3年来，咳嗽、咳痰常年存在，自觉体力下降，活动后气短。15天前，因受凉后咳嗽加重，痰多黏稠，自感发热（体温未测），呼吸困难明显，休息时也不能缓解，并心悸、头晕。经当地诊所治疗（用药不详）无好转，家人发现其唇舌青紫，烦躁不安而急送入院。本次发病后精神、食欲差，小便黄、少，大便未见异常。02.7呼吸衰竭1既往身体状况一般，无肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。从事锅炉工20多年，于3年前退休。体格检查：T38℃，P110次/min,BP130/85mmHgR28次/min。神志尚清楚，烦躁不安。唇舌、口周皮肤及指端发绀。颈软，气管居中，颈静脉轻度充盈。胸廓对称呈桶状，双肺叩诊呈过清音，肺底闻及少许细湿啰音，呼气延长。心界不大，心率110次/min，P2亢进，偶闻及期前收缩，未闻及病理性杂音。腹平软，肝于右肋下1.5cm扪及，质软，轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾不大，腹水征阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。02.7呼吸衰竭1辅助检查：血常规：Hb156g/LWBC12×109/LN80%.血气分析：PaO2:50mmHg,PaCO2:68mmHg,血pH:7.35.血CO2-CP:22.5mmol/L血Na+135mmol/L血K+4.2mmol/L血CL-126mmol/L

思考：此患者病程发展有何特点？此患者有哪些体征和慢性阻塞性肺气肿不同？此患者的辅助检查有何特点？02.7呼吸衰竭1

呼吸衰竭

02.7呼吸衰竭1概念呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。明确诊断动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧因素。02.7呼吸衰竭1呼吸衰竭分类方法按动脉血气分类按发病急缓分类02.7呼吸衰竭1呼吸衰竭分类方法按动脉血气分类I型呼吸衰竭：仅有缺氧，（PaO2）＜60mmHgII型呼吸衰竭：既有缺氧又有二氧化碳潴留

（PaO2）＜60mmHg且PaCO2＞50mmHg02.7呼吸衰竭1呼吸衰竭分类方法发病急缓分类急性呼吸衰竭：突发原因引起（如ARDS）慢性呼吸衰竭：在原有肺病基础上，病情逐渐进展，肺功逐渐减退而发生02.7呼吸衰竭1慢性呼吸衰竭02.7呼吸衰竭1概念

是指在慢性支气管、肺、胸廓等疾病的基础上，肺通气和（或）换气功能障碍逐渐加重而致的呼吸功能衰竭，以Ⅱ型呼吸衰竭多见。02.7呼吸衰竭1疾病基础知识病因呼吸道-肺疾病：COPD、严重肺结核、肺间质纤维化、尘肺等胸廓和神经肌肉病变慢性呼吸衰竭02.7呼吸衰竭1发病机制1、肺通气不足2、通气/血流比例失调3、肺泡弥散障碍02.7呼吸衰竭1发病机制1、肺通气不足

当肺泡通气不足时→动脉血O2↓CO2↑

正常静息状态有效通气量4L∕min

02.7呼吸衰竭1发病机制2、通气/血流比例失调

通气/血流比值0.8

部分肺泡通气不足：肺动静脉样分流或功能性分流肺泡血流不足：无效腔样通气02.7呼吸衰竭1发病机制3、弥散障碍指O2、CO2等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍。O2的弥散能力仅为CO2的1/20。弥散障碍通常以低氧血症为主。02.7呼吸衰竭1

主要病理生理改变

缺氧和二氧化碳潴留引起人体各个系统、器官的功能代谢发生一系列代偿适应反应，严重时出现代偿不全，出现多器官功能和代谢紊乱直至衰竭。具体表现02.7呼吸衰竭1缺氧对人体的影响1、对中枢神经系统的影响2、对循环系统的影响3、对呼吸系统的影响4、对肝肾功能的影响5、对酸碱平衡和电解质的影响主要病理生理改变

02.7呼吸衰竭1缺氧对人体的影响

1、

对中枢神经系统的影响PaO2＜60mmHg：注意力不集中、智力和视力轻度减退；PaO240-50mmHg：一系列神经系统症状PaO2＜30mmHg：神志丧失乃至昏迷PaO2＜20mmHg：数分钟可造成神经细胞不可逆性损伤。

02.7呼吸衰竭1

2、对循环系统的影响：反射性心率加快、心肌收缩力增强、心排出量增加BP↑严重缺氧心肌细胞损伤心律失常室颤、心脏骤停长期慢性缺氧心肌纤维化、心肌硬化肺动脉高压、肺心病缺氧对人体的影响02.7呼吸衰竭1缺氧对人体的影响3、对呼吸系统的影响：氧＜60mmHg刺激颈动脉窦、主动脉体，使通气加强，氧＜30mmHg呼吸抑制作用02.7呼吸衰竭1缺氧对人体的影响4、对肝、肾功能的影响：功能性改变，甚至发生肝、肾功不全。5、对酸碱平衡和电解质的影响代谢性酸中毒高钾血症低氯血症02.7呼吸衰竭1二氧化碳潴留对人体的影响

（一）中枢神经系统二氧化碳潴留脑血管扩张脑间质水肿脑疝等轻度CO2潴留呼吸中枢兴奋呼吸增快PaCO2＞80mmHg呼吸中枢抑制、麻醉作用肺性脑病

02.7呼吸衰竭1二氧化碳潴留对人体的影响

肺性脑病：由缺氧和二氧化碳潴留导致的神经精神障碍症候群。又称二氧化碳麻醉。可能机制：是由缺氧、高碳酸血症、酸中毒、脑内微血栓形成等综合作用的结果。02.7呼吸衰竭1二氧化碳潴留对人体的影响

（二）循环系统

刺激外周化学感受器心跳↑、心肌收缩力↑、BP↑外周小血管扩张皮肤温暖红润，大汗，睑结膜和脑血管充血严重的CO2潴留抑制心血管中枢和心脏活动血压下降，心肌收缩力降低

长期的CO2潴留

肺动脉高压和增加右心负担。02.7呼吸衰竭1二氧化碳潴留对人体的影响（三）呼吸系统刺激化学感受器呼吸中枢兴奋呼吸↑

严重的CO2潴留

呼吸抑制（四）对酸碱、电解质影响呼酸、代酸、高钾、低钾等。（五）对肾功能的影响

肾血管扩张，尿多；呼酸明显，肾血管痉挛，尿少。02.7呼吸衰竭1临床表现呼吸困难发绀精神神经症状循环系统表现消化和泌尿系统症状02.7呼吸衰竭1临床表现呼吸困难最早最突出轻呼吸费力伴呼气延长重浅快呼吸CO2麻醉浅慢呼吸或潮式呼吸

02.7呼吸衰竭1临床表现发绀典型表现口唇、甲床的发绀发绀的程度与什么有关？？02.7呼吸衰竭1临床表现精神神经症状头痛、智力、定向功能障碍伴二氧化碳潴留时，先兴奋后抑制

肺性脑病神志淡漠，震颤，抽搐，昏睡或昏迷；椎体束征（+）腱反射↓02.7呼吸衰竭1临床表现循环系统表现二氧化碳潴留时出现外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、睑结膜充血心率加快，心肌收缩力↑、BP↑严重缺氧，酸中毒使心肌损害，循环衰竭，BP↓，心律失常02.7呼吸衰竭1临床表现对消化和泌尿系统的影响：缺氧直接或间接损害肝细胞导致丙氨酸氨基转移酶上升呼吸衰竭引起消化功能障碍，甚至出现胃肠粘膜糜烂、坏死、出血、溃疡。02.7呼吸衰竭1实验室及其他辅助检查血气分析1、动脉血氧分压（PaO2）正常值95～100mmHg＜60mmHg提示呼吸衰竭2、动脉二氧化碳分压（PaCO2）正常值35～45mmHg>50mmHg提示呼吸衰竭3、二氧化碳结合力（CO2CP）正常值22～29mmol∕L4、电解质02.7呼吸衰竭1实验室及其他辅助检查肺功能检测VCFVCFEV1有助于判断气道阻塞的

PET程度02.7呼吸衰竭1实验室及其他辅助检查胸部影像学检查普通X线胸片胸部CT放射性核素通气/灌注扫描有助于分析引起呼吸衰竭的原因02.7呼吸衰竭1诊断原发病史低氧血症和（或）CO2潴留的症状、体征实验室检查（主要依靠血气分析）02.7呼吸衰竭1治疗原则保持呼吸道通畅纠正缺氧和CO2潴留纠正代谢紊乱防治各种并发症02.7呼吸衰竭1治疗措施保持呼吸道通畅氧疗增加通气量、改善CO2潴留纠正酸碱平衡失调抗感染合并症的防治营养支持02.7呼吸衰竭1（一）保持呼吸道通畅

最基本、最重要的治疗措施危害：呼吸阻力增加，呼吸功消耗增加，加重膈肌疲劳加重感染肺不张气体交换面积减少窒息、死亡02.7呼吸衰竭1保持呼吸道通畅

方法：体位、开口清除气道异物、分泌物

简便人工气道

人工气道气管插管

气管切开支气管扩张剂等

02.7呼吸衰竭1（二）氧疗

吸氧浓度吸氧装置02.7呼吸衰竭1氧疗CO2潴留要注意低浓度吸氧避免进入CO2麻醉状态02.7呼吸衰竭1吸氧浓度原则保证PaO2迅速提高到60mmHg的前提下尽量减低吸氧浓度I型呼吸衰竭可较高浓度给氧02.7呼吸衰竭1吸氧装置鼻导管和鼻塞优点：简单、方便；不影响患者、咳痰、进食缺点：浓度不恒定，易受呼吸影响；粘膜刺激面罩优点：浓度相对固定、刺激小缺点：一定程度影响咳痰、进食

02.7呼吸衰竭1

（三）增加通气量改善CO2潴留

呼吸兴奋剂机械通气02.7呼吸衰竭1呼吸兴奋剂使用原则

气道通畅（前提）

呼吸肌功能基本正常脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用

主要适应症

中枢抑制为主、通气量不足02.7呼吸衰竭1

机械通气

概念

当机体出现严重的通气和（或）换气功能障碍时，以人工辅助同期装置来改善通气和（或）换气功能达到目的

能维持必要的肺泡通气量，降低PaCO2改善肺的气体交换功能呼吸肌休息02.7呼吸衰竭1机械通气

无创根据病情有创02.7呼吸衰竭1机械通气气管插管指征急性呼吸衰竭昏迷逐渐加深呼吸不规则或出现暂停呼吸道分泌物增多咳嗽和吞咽反射明显减弱或消失机械通气主要并发症通气过度呼吸性碱中毒通气不足呼吸性酸中毒、低氧血症加重张力性气胸呼吸机相关肺炎02.7呼吸衰竭1机械通气无创正压通气应用患者应具备的基本条件

清醒能够合作血流动力学稳定不需要气管插管保护无影响使用鼻/面罩的面部创伤能够耐受鼻/面罩02.7呼吸衰竭1（四）纠正酸碱平衡失调呼酸：改善通气，合理氧疗呼酸+代酸：供氧、改善通气，适量补碱呼酸+代碱：1．防止诱因利尿剂、激素