产后母婴康复机构档案书写格式

中国妇幼保健协会产后母婴康复机构

产妇入住评估单

房号：入所时间：

姓名：年龄：血型：民族：籍贯：

分娩医院：分娩日期：分娩方式：

出院小结：□有□无；现是否用药：□有□无

过敏食物：□无□有（过敏反应：）；过敏药物：□无□有（过敏反应：）

出院诊断：

孕期并发症、合并症：

分娩特殊情况（产时产后出血、产伤、分娩异常情况及处理）：

急性疾病治疗期：□否□是；传染病传染期：□否□是；

精神疾病史：□无□有。

心理疾病：□无□有情绪：□稳定□兴奋□郁闷□焦虑□恐惧

食欲：□正常□不佳厌食□；饮食要求：□普食其他

饮食嗜好：□无□有；过敏食物：

排尿：□正常（次/日）□尿频（次/日）尿痛：□无□有

排便：□正常（次/日）□便秘（1次/日）□腹泻（次/日）

对康复知识：□熟悉□了解□不了解；参加孕期教育：□共同□本人□家属

家属对产妇态度：□恰当的关怀□不关心□过于关心□其他

入所检查

体温：℃血压：/mmHg脉搏：次/分呼吸：次/分体重：kg

身高：cm面色：□红润□苍白□黄染；口腔黏膜：□完整□溃疡；活动：□良好□

受限（部位）

恶露：色（）量（）嗅（）宫底高度（）

切口情况（□腹壁□会阴侧切□会阴正中）：□正常□异常（□红□肿□痛□渗出）

乳房：□正常□充盈□肿胀□副乳；乳头：□正常异常（□内陷□皲裂□水泡□畸形）

乳汁：□多□中□少□无；乳房其他情况：

特殊发现：

既往孕产史

产妇护理要点（不足书写请加附页）：

签名：评估时间：

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新生儿入住评估单

房号：手卡号：入所时间：母亲姓名：

姓名：性别：出生日期：出生孕周：

血型：出生体重：g身长：cmApgar评分：分分娩方式：

出院小结：□有□无住院治疗史：□有（疾病名称）□无

现是否用药：□有□无过敏史：

新生儿特殊情况：出院黄疸指数（mg/dL）：

喂养情况：□纯母乳喂养□人工喂养（奶粉品牌：□混合喂养配方奶与母乳量：

排尿情况：□正常（次/日）□尿少（次/日）；惯用尿布品牌：

排便情况：□正常（次/日）□便秘（1次/日）□腹泻（次/日）□未排

入所检查

体温：℃心率：次/分呼吸：次/分体重：gSPO2：%

面色：□红润□黄染；哭声：□响□弱；反应：□好□差；四肢：□温暖□湿冷□花斑纹

四肢张力及活动：□良好□受限（部位）：产伤：□有（皮损部位：□头

血肿）□无；心脏杂音：□有□无；神经反射：□吸吮□吞咽□觅食□握持□拥抱反射；

营养发育：□正常□过剩□滞后（位于第百分位数）；

全身皮肤：□红润□异常（□黄染、□完整□皮损（部位）：□红斑（部位）：

□皮疹（部位）：、□脓包、□硬肿、□水肿（部位）：；其他：）

头围：前囟：□平坦□肿胀□凹陷；大小：；

口腔粘膜：□完整□异常（□破溃□鹅口疮）；

眼结膜充血和分泌物：□无□有；巩膜黄染：□无□有；

新生儿是否出现畸形：□无□有（□唇腭裂□鼻□耳□四肢□外阴□尿道下裂□肛门闭锁，

其他）脐部：□干燥□异常（□红肿□渗液□渗血）脐轮红肿：□有□无脐痂

脱落情况：□未□已吸吮情况：□好□一般□差

臀部：□正常□异常（□稍红□红臀□皮损□结痂）假性月经：□有□无；

预防接种：□乙肝疫苗第一针□卡介苗□其他

入所黄疸指数（mg/dL，光电皮肤黄疸测量仪）：部位：□前额□前胸□大腿□小腿外侧

是否需要光疗：□是□否（根据中华儿科学会新生儿学组——时间/胆红素曲线）；

其他特殊情况：

婴儿护理要点（不足书写请加附页）：

签名：评估时间：

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产妇康复护理评估记录单

房号：姓名：分娩方式：□阴道分娩□剖宫产□产钳助产

一般情况生殖系统乳房

产

日后

宫恶露乳指导意见签名

期天体脉体切口胀乳头

底汁

数温搏重情况痛皲裂

高量色嗅量

注：1、体温、脉搏应每日测量一次，三天均正常后为每周监测，异常者每日监测。2、评估切口愈

合情况。伤口情况设置选项A正常、B红肿、C渗液，请在表格中填入相应字母，如有异常及时就医，

指导会阴清洁，如有感染在产科健康管理员指导下进行针对护理。3、做好个人卫生及卫生宣教。4、

24小时母婴同室，母婴分离时间每天不超过1小时/24小时，鼓励按需哺乳。5、做好乳房护理。6、

产后个性化的运动康复。

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产妇每日生理护理记录表

房号：姓名：分娩方式：□阴道分娩□剖宫产□产钳助产

饮食盥洗运动

日睡眠小大其他

签名

期普特（小时）便便刷洗沐会阴时运动后情况

通殊牙头浴清洗间评估

注：运动后评估内容：1耐受性，1A较好、1B一般、1C较差；2理解程度，2A较好、2B一般、

2C较差；3生命体征：心跳、血压；4运动方式

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产妇膳食记录表

房号：姓名：分娩方式：□阴道分娩□剖宫产□产钳助产

饮食特点一日营养方案（g）

日餐进食

碳水蔬水

期数情况特肉禽鱼蛋豆制牛奶奶制油

普通化合菜果中药材

殊类类类类品类（ml）品类类

物类类

注：产妇饮食种类根据营养师对其针对性营养评估，进食情况选项：A吃完、B剩余少量、C剩余多

量、D未吃；特殊饮食选项：A、糖尿病饮食、B低盐饮食、C高蛋白饮食，请在表格中填入相应选

项。

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新生儿护理记录单（1）

房号：手卡号：姓名：性别：母亲姓名：

出

大便

日生身哭体小前

体重指导意见签名

期天长声温便次颜性囟

数数色质

注：1、勤换尿布，选用适合婴儿的尿布和衣物。2、每次换尿布有大小便用打钩表示。3、发现大便

异常请在备注一栏中写明色、质、量，报告儿科健康顾问并注明报告时间和健康顾问姓名。4、护理

记录单为每日评估一次。

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新生儿护理记录单（2）

房号：手卡号：姓名：性别：母亲姓名：

黄

疸

值

四（

呕肢产签

皮肤眼口腔脐带m

吐张伤名

日g

力/

期

d

L

）

脓尿分鹅

黄红红糜湿正光破干出脱

疱布泌口

疸润斑烂疹常滑溃燥血落

疹疹物疮

注：“产伤”栏观察新生儿头血肿的张力、大小、是否破损等进展情况，以及皮损是否结痂、红肿

等。

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新生儿喂养记录单

房号：手卡号：姓名：性别：母亲姓名：

母乳喂养人工喂养混合喂养

人

日期/时间左侧右侧自喂其他签名

指征量喂

(min)(min)(min)

(ml)

注：1、人工喂养必须具有指征，要把控好奶粉选择、奶量及用品的清洁消毒。2、按时补充维生素

D及维生素A，预防佝偻病。3、记录时间为当日上午8:30—次日上午8:30。4、做好新生儿喂养（母

乳喂养）和护理的宣教。

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新生儿护理操作记录表

房号：手卡号：姓名：性别：母亲姓名：

出生体温体重

日期脐护洗澡游泳抚触推拿SPA其他情况操作者

天数℃g

注：1、每日做好皮肤护理（包括沐浴、脐带护理、臀部护理等），如皮肤有脓肿，破损等严禁洗澡，

游泳等可能导致感染的操作，并且每日两次做好皮肤消毒护理工作。2、每日抚触。3、新生儿头部

有血肿者，行抚触、游泳、SPA操作时应在儿科健康顾问指导下进行。

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新生儿满月评估单

房号：姓名：母亲姓名：入住时间：

体温：℃体重：g

营养发育：过剩□良好□中等□差□

面色：红润□黄染□

哭声：响亮□微弱□

反应：良好□迟钝□差□

皮肤：完整□破损□（部位）红润□黄染□

红臀□皮疹□（部位）

喂养情况：母乳喂养□人工喂养□（奶粉品牌）混合喂养□

排泄：排尿：正常□次数（）

排便：正常□习惯次/日便秘次/日

腹泻：次/日

肌张力及活动：良好□受限□（部位）

现存护理问题：无□有□

喂养指导：母乳□奶粉□混合喂养□按时添加辅食□少食多餐□其他

预防感冒：注意保暖□减少探视□日光浴□少到公共场合□

如有不适随时到医院就诊□

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出所指导

产妇：

（1）注意产后6-8周卫生。

（2）注意合理健康饮食和休养。

（3）坚持母乳喂养。

（4）加强产后康复训练。

（5）按要求到社区卫生服务中心或对应医疗机构做好产后42天健康检查。

（6）产后6-8周禁止性生活，知情选择避孕措施。

婴儿：

（1）加强婴儿护理，勤换尿布，预防红臀，每天洗澡的室温26-28℃，水温38~42℃。

（2）坚持母乳喂养，按需哺乳。6个月后添加辅食。

（3）按要求定期到社区服务中心儿童健康检查。

（4）按照计划免疫接种。

（5）按照要求补充维生素A、维生素D，预防佝偻病。

出院记录粘贴处

月子期间医院就诊检查单粘贴处

中国妇幼保健协会

产后母婴康复机构档案书写格式

征求意见稿

T/CMCHA003-2020

2020年11月2日

中国妇幼保健协会产后母婴康复机构

产妇入住评估单

房号：入所时间：

姓名：年龄：血型：民族：籍贯：

分娩医院：分娩日期：分娩方式：

出院小结：□有□无；现是否用药：□有□无

过敏食物：□无□有（过敏反应：）；过敏药物：□无□有（过敏反应：）

出院诊断：

孕期并发症、合并症：

分娩特殊情况（产时产后出血、产伤、分娩异常情况及处理）：

急性疾病治疗期：□否□是；传染病传染期：□否□是；

精神疾病史：□无□有。

心理疾病：□无□有情绪：□稳定□兴奋□郁闷□焦虑□恐惧

食欲：□正常□不佳厌食□；饮食要求：□普食其他

饮食嗜好：□无□有；过敏食物：

排尿：□正常（次/日）□尿频（次/日）尿痛：□无□有

排便：□正常（次/日）□便秘（1次/日）□腹泻（次/日）

对康复知识：□熟悉□了解□不了解；参加孕期教育：□共同□本人□家属

家属对产妇态度：□恰当的关怀□不关心□过于关心□其他

入所检查

体温：℃血压：/mmHg脉搏：次/分呼吸：次/分体重：kg

身高：cm面色：□红润□苍白□黄染；口腔黏膜：□完整□溃疡；活动：□良好□

受限（部位）

恶露：色（）量（）嗅（）宫底高度