医院培训课件：《护理不良事件管理》

护理不良事件管理

它离我们远吗？？？

它就在我们身边

它严重影响着我们的身心和家人安全我们怎么做？？？我我们我们们不良事件发生频率的冰山示意图隐患事件未造成后果事件不良事件警告事件

感谢

医疗护理同仁的及时主动上报和分享，

让我们从中吸取教训，规避风险。倡导病人安全是21世纪WHO在全球的重要举措不良事件管理重要吗？？？那是相当的重要患者十大安全目标之一正确识别身份强化手术核查落实临床危急值管理制度确保用药安全减少医院相关性感染那是相当的重要患者十大安全目标之一加强医务人员有效沟通防范与减少意外伤害加强医学装备及信息系统安全管理鼓励患者参与患者安全主动报告患者安全事件那是相当的重要诊疗、护理核心制度其中之一等级医院评审之核心条款--患者安全不良事件的概念是指伤害事件并非疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能。分可预防性和不可预防性不良事件。多在护理过程中，不在计划、不希望发生的事件。包括住院期间发生的跌倒、用药错误、烫伤、走失、误吸或窒息及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件分级Ⅰ级事件（警告事件）有过错事实并且造成后果的事件。如非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失，是最严重级别最高的事件。（强制报告）

Ⅱ级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中因护理工作行为而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实。护理不良事件分类

之一不可预防的

正确的护理行为造成的不可预防的损伤，如...可预防的护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤，如...

不良事件分类之二1类不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身份/部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；2类意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；3类医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为；4类饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤等；5类不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；不良事件分类6类管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；7类职业暴露：含针刺伤、体液/血液暴露、割伤；8类公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；9类医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；10类供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包内器械物品不符、漏消毒器械包影响科室运转等。不良事件的上报机制鼓励主动上报非惩罚性（对明知故犯不能一味强调“无惩罚”奖励50元/条上报途径/方式

护理不良事件上报形式

1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。报告范围

可以报告自己的问题，也可以报告他人的问题。医院内发生的或院外转运病人时发生均属主动报告范畴。护理不良事件的机率对于护理人员可能很小1％，但对于发生的病人将是100％。“随机跳伞”故事

二战时，美国空军使用的一种降落伞的合格率为99.9%，但军方认为合格率应达到100%。生产企业认为无论任何商品都不可能有100%的合格率。美军方改变质检制度，每次交货时随机抽取一把伞，让厂商亲自从飞机上跳下试验，合格率很快达到100%。常见安全隐患及对策1、跌倒、坠床感觉、运动疾病、药物年龄、病史精神状态常见安全隐患及对策2、压疮感觉营养潮湿剪切力、摩擦力移动力活动力常见安全隐患及对策3、泌尿系感染年龄/性别诊疗操作疾病因素药物常见安全隐患及对策4、非计划拔管局部年龄意识▋类导管▍类导管▏类导管5、口服药发放常见问题1、药物剂量有误2、漏发（多为病人不在床）3、重服4、同病室的人交叉发、错发5、药品失效6、发药后未及时服用7服药方法不正确、6、静脉输液易出现的问题1、液体配错2、漏输3、静脉选择不当4、输液速度调节不当5、输（换）液错误6、液体外渗7、液体外溢8、输液反应（发热、急性肺水肿、静脉炎、空气栓塞）面对风险，怎么办？？？安全隐患无处不在

意识很重要很重要很重要

思想上重视要有风险防范意识行动上落实落实落实哦，想法决定做法耶

如何防范？？？

识别排查上报分析分享借鉴善于主动学习、借鉴他人经验别人流血得到教训，这是代价最小的教训自己流血得到教训，这是代价最大的教训自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训护理不良事件管理理念没有人愿意故意犯错人谁无过？过而能改，善莫大焉对事，不对人重视每一件小事，透过小事预防大问题“错误分享”文化

发生了怎么办？？？

原则采取积极补救措施，最大限度降低患者损伤

注意事项各种记录、检验报告及相关药物、器具妥善保存，以备鉴定

责任归属凡安排实习、进修、护理员、护工、进行职责以外的护理缺陷