第四十三 章胆道疾病课件

003--第四十三章胆道疾病第四十三章胆道疾病

003--第四十三章胆道疾病肝内胆管

肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管003--第四十三章胆道疾病肝外胆管左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（commonhepaticduct）。肝总管直径为0.14~0.6cm，长约3~4cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（commonbileduct）。胆总管长约4~8cm，直径0.6~0.8cm003--第四十三章胆道疾病

肝外胆道包括左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊003--第四十三章胆道疾病肝外胆管胆总管分为四段十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段003--第四十三章胆道疾病003--第四十三章胆道疾病胆总管80%~90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头003--第四十三章胆道疾病Oddi括约肌Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作用003--第四十三章胆道疾病Oddi括约肌003--第四十三章胆道疾病胆囊胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长8~12cm，宽3~5cm，容积40~60ml。胆囊壁由三层组织组成：①粘膜层；②肌层；③外膜层。胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所造成的胆管下端阻力决定。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成003--第四十三章胆道疾病胆囊胆囊管大多呈锐角汇人肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，对手术中防止胆管损伤有重要意义003--第四十三章胆道疾病胆囊三角（Calot三角）胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域003--第四十三章胆道疾病胆道血管，淋巴肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结003--第四十三章胆道疾病胆道神经003--第四十三章胆道疾病胆囊，胆管的生理功能胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁胆囊的主要功能：浓缩储存，胆汁排出，分泌功能003--第四十三章胆道疾病特殊检查003--第四十三章胆道疾病超声检查诊断胆道结石诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石，诊断准确率达95%以上003--第四十三章胆道疾病超声检查鉴别黄疸原因根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为93%~98%诊断其他胆道疾病

003--第四十三章胆道疾病放射学和磁共振检查腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限003--第四十三章胆道疾病静脉法胆道造影本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代003--第四十三章胆道疾病经皮肝穿刺胆管造影PTC有助于胆道疾病，特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症003--第四十三章胆道疾病内镜逆行胰胆管造影ERCP造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗003--第四十三章胆道疾病内镜逆行胰胆管造影ERCPERCP显示硬化性胆管炎ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代003--第四十三章胆道疾病术中及术后胆管造影了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式003--第四十三章胆道疾病核素扫描检查了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式003--第四十三章胆道疾病核素扫描检查

静脉注射99m-TC标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像003--第四十三章胆道疾病

一例急性胆囊炎伴胆结石病人核素扫描示胆囊不显影优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用003--第四十三章胆道疾病胆道镜检查术中胆道镜检查适用疑有胆管内结石残留疑有胆管内肿瘤疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄003--第四十三章胆道疾病术后胆道镜检查胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术003--第四十三章胆道疾病CT,MRI或磁共振胆胰管造影CI及MRI检查无损伤、安全、准确，但费用高，主要适用于B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人003--第四十三章胆道疾病胆石病胆固醇结石胆色素结石混合性结石003--第四十三章胆道疾病胆石病003--第四十三章胆道疾病胆囊结石胆固醇性和混合性结石多见女多于男综合性因素致病003--第四十三章胆道疾病临床表现无症状（静止型胆囊结石），20%~40%胆绞痛上腹部隐痛胆囊积液其他+Mirizzi综合症003--第四十三章胆道疾病Mirizzi综合症003--第四十三章胆道疾病胆囊结石诊断病史查体特殊检查

B-US（首选）CTMRI不作为常规

003--第四十三章胆道疾病胆囊结石治疗无症状胆囊结石：观察、随诊手术适应症：直径≥3cm儿童胆囊结石合并需开腹的手术合并糖尿病伴胆囊息肉＞1cm有心肺功能障碍胆囊壁增厚边远交通不发达，野外工作胆囊壁钙化或磁性胆囊胆囊结石10年以上003--第四十三章胆道疾病胆囊结石治疗003--第四十三章胆道疾病胆囊结石胆总管探查术前病史、临床表现或影像检查证实，怀疑胆总管有梗阻术中证实胆总管有病变胆囊结石小，有可能进入胆囊管003--第四十三章胆道疾病LaparoscopicCholecystectomy(LC)003--第四十三章胆道疾病003--第四十三章胆道疾病003--第四十三章胆道疾病LaparoscopicCholecystectomy(LC)003--第四十三章胆道疾病肝外胆管结石003--第四十三章胆道疾病肝外胆管结石病因病理003--第四十三章胆道疾病病理

胆管梗阻继发感染肝细胞损害胆源性胰腺炎003--第四十三章胆道疾病临床表现Chartcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征影像学：B-US（首选），PTC，ERCP，CT003--第四十三章胆道疾病诊断及鉴别诊断有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征1~2项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻003--第四十三章胆道疾病治疗原则术中尽可能取尽结石解除胆道狭窄和梗阻术后保持胆汁引流通畅003--第四十三章胆道疾病手术方式胆总管切开取石＋T管引流胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术003--第四十三章胆道疾病肝内胆管结石hepatolithiasis肝左外叶及右后叶病因胆道感染，胆道寄生虫胆汁停滞，胆管解剖变异营养不良003--第四十三章胆道疾病肝内胆管结石临床表现:与肝外胆管结石相似,可无黄疸,病史长者易合并胆管细胞癌并发症肝脓肿穿破化脓性胆管炎胆汁性肝硬化、门脉高压003--第四十三章胆道疾病肝内胆管结石治疗手术方法胆管切开取石胆肠吻合术肝切除术术中辅助措施：造影，B超，胆道镜残留结石的处理003--第四十三章胆道疾病肝内胆管结石治疗左肝外叶切除、胆道镜取石003--第四十三章胆道疾病肝内胆管结石治疗003--第四十三章胆道疾病胆道感染003--第四十三章胆道疾病急性胆囊炎Acutecholecystitis003--第四十三章胆道疾病急性结石性胆囊炎病因003--第四十三章胆道疾病急性胆囊炎病理003--第四十三章胆道疾病急性结石性胆囊炎临床表现上腹疼痛，放射到右肩，肩胛和背部，轻度发热，轻度黄疸体征：Murphy征+，肿块，腹膜炎003--第四十三章胆道疾病急性结石性胆囊炎诊断症状，体征彩超：壁＞4mm，双边征，结石影；CT，MRI协助诊断99mTc-EHIDA003--第四十三章胆道疾病急性结石性胆囊炎鉴别诊断消化道穿孔,急性胰腺炎,高位阑尾炎，肝脓肿，胆囊癌，结肠肝曲恶性癌，小肠憩室穿孔，右侧肺炎，胸膜炎和肝炎003--第四十三章胆道疾病急性结石性胆囊炎治疗争取择期手术非手术治疗手术治疗急诊手术适应症发病48-72小时内非手术治疗无效，病情恶化各种并发症的出现003--第四十三章胆道疾病急性结石性胆囊炎手术方法急诊手术术式胆囊切除术部分胆囊切除术胆囊造口术超声或CT引导经皮经肝胆囊穿刺引流术Percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage,PTGD003--第四十三章胆道疾病急性非结石性胆囊炎病因不清危重病人发生，动脉粥样硬化，也有人认为，长期TPN，ADIS并发症病理发展更迅速，容易穿孔、坏疽003--第四十三章胆道疾病急性非结石性胆囊炎彩超不易诊断，CT有帮助，核素97%获得诊断治疗:一经诊断，及早手术治疗003--第四十三章胆道疾病

急诊手术术式胆囊切除术部分胆囊切除术胆囊造口术超声或CT引导经皮经肝胆囊穿刺引流术Percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage,PTGD003--第四十三章胆道疾病急性梗阻性化脓性胆