战创伤麻醉课件

战创伤麻醉1、必要性：对伤病员进行复苏、镇痛及麻醉；2、特殊性：救治处理过程与平时创伤救治明显不同；⑴现场急救，生命危险更大；⑵早期处理，难以及时；⑶分级救治，多层后送、救治机构；3、高标准：⑴不低于日常工作所能达到的救治水平；⑵使用的技术、药物必须是平时临床实践；（战场绝对不是技术与药品的实验场，这是一条必须切实遵循的救治原则）引言情况急，任务重；伤情复杂、严重；分级救治；早期救治；一、战创伤早期救治特点⑴原因：①突发情况，现场救治条件甚差，难以获

得良好的早期救护；②伤情的复杂性或严重与救护人员所具备

的处理能力；③成批伤员同时救治。1.情况急、任务重②合理分工，密切配合③熟练区分轻重缓急高效安全

迅捷合理救治使救治工作有力⑵对救护人员的要求高：急救理论知识

实践经验应急能力①

全面系统⑴

伤型：①武器杀伤威力增强；②新型武器应用；战时除火器伤外，烧伤、冲击波、核辐射、化学毒剂

与生物武器以及“新概念武器

”如激光、微波、次声等均

可能成为致伤因素，从而使得伤情将变得更为复杂多样化。③重伤在伤员比例增高；⑵伤类：表现为“五多

”。多处伤多，多发伤多，冲击伤多，烧伤多，复合伤多

。

休克的发生率高达25%-30%以上。2.伤情复杂性、严重性增加专科治疗⑴分级救治的定义：将整个救治过程从时间、地点上分开，由多个救

治机构分工实施，共同完成。早期治疗紧急救治后方医院二线医院一

线医院团救护所连救护所战术后方战役后方

战略后方⑵我军医疗后送体制：“三区七级

”3.分级救治急救师救护所营救护所分级救治是战伤救治的一个基本原则。①实质：医疗与后送相结合。既不是全部就地治疗，也不是单纯的后送；

救治上的分级分工，前后连续；技术上的由低到高，逐渐完善。②问题：中间救治机构多，延误专科救治时

间。③弥补措施：“指定性医疗后送制

”强调在有条件的情况下，把需要专科治疗的伤病员从

师、团救护所直接送往专科医院。⑶分级救治的评价：①急救：

即伤后最初的短时间内自救互救；包括：临时止血、伤口包扎、骨折固定、清理呼吸道与缓解窒

息；胸外心脏叩击或按压、口对口人工呼吸；②紧急救治：为抢救伤员生命，防止伤情恶化，保证后送安全而

实施的救治措施。包括：对急救措施补充与纠正；止痛；输血输液；气管切开；胸

腔穿刺排气；心肺复苏；③早期治疗：伤后4-6小时内在明确诊断的基础上对伤员进行的以

维持生命为主的救治措施。包括：紧急手术，清创术，剖腹探查术，损伤脏器修补、吻合术

等；④

专科治疗：包括后期的康复治疗。⑷战伤救治阶段的划分：⑴熟练掌握至少一种伤情评估技术；战时早期救治的目的是最大限度地降低伤员死亡率与并发症。无论条件多么困难，亦要对伤病员进行最大程度的有效的野战救护。简化、实用、合理的伤情评估和伤员分类技术在早期救治中十分必要，所有救治人员都应当了解病熟练应用这些技术。⑵伤员分类是保证成批伤员救治效率的关键；尤其是大批伤病员救治过程中，如果医疗条件不足以同时处理全部伤员时，遵循正确的伤情评估和伤员分类方法对需要立即处理的伤员进行鉴别，将会使有限的医务人员和救护力量发挥最大的作用。近年来，各国军队在战时卫勤保障中十分重视模块化救治体系的

建设，强调救治力量的机动、高效、单元化。4.伤情评估与分类①分类目的：使那些能从现场或初期救护处理中获得最大医疗效果的伤员得到优先救治，而并非简单地认为首先处理那些最

严重的伤员。②分类意义：用有限的医务人员和救护力量抢救最多的伤员；③救治分类：优先处理，次优先处理，延期处理，濒死伤员处理；最优先处理只有经过处理才能存活的伤员次优先处理暂不处理才能维持生命体征者不优先处理即使经过处理也不能存活者；伤员分类战创伤伤员的早期复苏内容包括两个部分：⑴维持生命的急救（也称基础生命支持）⑵后续创伤生命支持两个部分实际上是一个密切相联、不可分割的整体。维持生命的紧急复苏措施在伤员的自救互救阶段就已开始。大量的实践证明：“哪怕是外行的目击者在现场数分钟内进行的维持生命的急救的救生效果也比专家在数小时或数天后进行的后续救治效果要

好

”。这一点说明现场救治早期复苏措施的重要性。5.早期复苏⑴在院前救治中地位愈来愈受到重视。⑵未来战争野战救治条件将有不断改善，许多分级救治措施或技术均有前移的趋势，从而使伤病员的早期救护水平和生存条件明显提高。⑶

自救互救阶段开始。⑷

影响因素：现场早期复苏技术与能力取决于：①平时的训练②士兵受教育的程度③医疗知识普及的范围。早期复苏早期救治的发展趋势：①早期清创趋“早

”；（预防感染，促进愈合）②早期治疗开始的时间趋“早

”；（后送条件改

善）③专科救治趋“前

”；师救护所或野战医院在早期治疗中的作用：①进行早期治疗的主要场所。②战创伤麻醉的前沿：该阶段大部分救治措施需要在麻醉条件下实施；

该阶段麻醉实施的特殊性；野战麻醉与复苏的研究重点。二.野外麻醉对于任何一所具有一定规模的军队或地方医院来说，对战创伤伤员的救治，以及麻醉与复苏过程应当没有较大的困难。但是，在战争状况下，大部分伤员的早期救治并不能到达具有良好条件的正规医院进行。麻醉

镇痛1.概念：野外条件下对伤员的麻醉、镇痛与复苏野战机动医疗单元模块化目的在于优化保障效能。参加野外麻醉的麻醉医师应当具有：1）独立工作能力；2）较丰富的临床麻醉经验；3）熟悉和熟练应用所配备药品、麻醉设备及急救器材；4）胜任连续工作；通常按每个手术台（即一个外科模块或单元）1-1.5名

麻醉医师的比例配备，保障每个手术台一昼夜内能平均完成20例手术。2.人员组成麻醉机便携式呼吸机（蓄电、气动、小气瓶）

自动膨胀呼吸囊气管导管及喉镜等相关用品常用麻醉药、急救药品（按基数配齐）监测仪野战麻醉期间伤员的监测除依靠麻醉医师的直接观察外，有条件应尽可能采用下列监测项目：1)

无创血压2)

脉搏氧饱和度3)心电图4)中心静脉压5)

体温6)

潮气量7)

气道压2.麻醉设备1)2)

3)

4)

5)

6)⑴麻醉医师所担负的责任：与平时一致：1）保证伤员的生命安全；2）免受疼痛折磨；3）为外科手术创造合适条件（肌松，术野稳定清晰，伤员生命体征平稳，内环境改善等）。

⑵麻醉方法的选择：主要取决于1）当时当地的条件；2）设备3）麻醉医师的技术和经验4）受伤部位与伤情5）手术种类与范围、持续时间6）战伤救治医学认识的发展。3.麻醉方法1)

效果确实；2)

操作简便；3)

安全范围大，对循环、呼吸功能干扰轻；4)

器材轻便；5)

起效迅速、苏醒快、麻醉后遗影响小；(3)野外麻醉的基本要求：•五十年代抗美援朝战争时期，各救治阶梯所采用的麻醉方法都比较简单。师团救护所的手术以清创占绝大多数，主要采用普鲁卡因局部麻醉。•六十年代初中印边境反击战中情况大致相似。•七十年代末对越反击战中由于专科手术治疗队前移，而且后送条件改善和加强，普遍采用氯胺酮、东莨蓉碱复合静脉麻醉。局部麻醉较以往明显减少，吸入麻醉基本

未用。•在现代条件下，如海湾战争等，战创伤救与平时创伤的

救治之间的差别逐渐缩小。战伤救治医学认识的发展三.战创伤伤员的麻醉•呼吸管理•早期镇痛•麻醉前给药•麻醉诱导•麻醉维持•局部麻醉•

神经阻滞B

不同创伤部位的麻醉处理特点A

基本问题呼吸困难的处理是伤员早期救治中不容忽视的问题。常见原因有气道阻塞（如胃内容物返流、异物存留或舌后坠）、气道烧伤、中毒、肺或气道损伤、

喉痉挛或水肿等。⑴维持呼吸道呼吸通畅

清理口咽、放置通气道、喉罩、插管；环甲膜切开或气管切开；逆行牵引气管插管法；伴张力性气胸者先穿刺排气或闭式引流；⑵氧疗除轻伤员外，吸氧是有必要的。吸氧浓度一般为40-60%；氧气发生器的研制或配备很有必要⑶误吸的预防。1.呼吸管理常用方法：1）含镇痛药的便携式注射器；2）舌下含药；3）气体吸入；4）贴剂；5）经皮或经静脉自控泵注射；6）神经阻滞；常用药物：1）吗啡、哌替啶、芬太尼、双氢埃托啡2）利多卡因、地卡因和布比卡因、罗哌卡因；等局部麻醉药；PCA止痛装置（Patient

Control

Analgesia）用于伤员转送期间或

术后镇痛。2.早期镇痛伤病员能否给予麻醉前用药应根据伤病员的全身状况、后送时间、手术时间以及转送期间是否

用过有关药物等因素来决定。一般可在术前静脉

注射芬太尼0.05-0.1ug及阿托品0.5-1.0mg或东3.麻醉前给药莨菪碱。1.防止误吸；2.循环平稳；3.常用药物：⑴镇痛药：芬太尼、度冷丁、氯胺酮；⑵镇静药：硫喷妥钠、异丙酚、咪唑安定、依托咪酯等；⑶肌松药：司可林、万可松、潘可罗宁、卡肌宁；4.麻醉诱导野战条件下，由于受环境与设备的限制，气体吸入麻醉应用较少，多数采用静脉复合麻醉。基本组合方法是：强效镇痛药+短效镇静剂+（肌松剂）对于损伤轻或表浅部位的手术，保留自主呼吸

对伤病员安全有利，可不合用肌松剂。5.麻醉维持⑴氯胺酮或哌替啶。1-2mg/kg肌注，麻醉满意率可达95-98%。⑵氯胺酮、芬太尼、东莨菪碱。缺点是睡眠时间较长。⑶普鲁卡因+琥珀胆碱+芬太尼或双氢埃托非。

⑷双氢埃托非（0.3mg/kg）依托咪酯（0.2mg/kg）维库溴铵（0.1mg/kg）。常用的组合配方有：由于战时早期救治条件的改善以及近代战争致

伤情况的变化，局部麻醉在战伤外科中的应用已

明显减少。局部麻醉药止痛时效短、范围窄、镇痛不全等

原因，目前仅适用一些小型的、表浅的手术操作。常用的局部麻醉药物主要是利多卡因，地卡

因、罗哌卡因等。6.局部麻醉满意的阻滞麻醉既有益于伤员，也有益于医护人员

。在时间允许以

及技术条件具备的情况下，臂丛阻滞、硬膜外阻滞麻醉可有效地用于

肢体伤的手术。硬膜外阻滞麻醉常用药物为1.5-2%利多卡因

。根据手术时间可采用

单次注射法或连续注药法。为了减少麻醉后护理负担及安全后送，一般不要采用蛛网膜下腔阻滞麻醉。在必要时通过硬膜外阻滞方法注入吗啡、氯胺酮等药物或利用PCA技术进行术后镇痛

也是可行的。硬膜外阻滞麻醉常见的并发症是血压下降、呼吸抑制以及全脊髓麻痹。应由有经验

的人员熟练操作。对于休克等低血容量的伤员原则上不要采用硬膜外阻滞麻醉。7.阻滞麻醉1）吸入全身麻醉吸入麻醉药在体内代谢分解少，基本全部以原

形从肺

内排出。麻醉容易控制

，

比较安全

、有

效。但需要专用的挥发装置。常用药物

氟烷、安氟醚、异氟醚、地氟

醚、七氟醚、氧化亚氮等。肺泡气最低有效浓度(MAC)是表示吸入麻醉药

强度的指标，该值愈低，麻醉效力愈强。8.全身麻醉静脉全麻具有对呼吸道无刺激性、诱导迅速，苏醒较快，无燃烧爆炸危险等优点。但也

存在镇痛作用弱、不易及时调节、容易产生药

物蓄积等缺点。其可控性不如吸入全麻。常用药物主要包括镇静安定、镇痛和肌松剂三大类药物：①安定、咪唑安定、硫喷妥钠、依托咪酯、异丙酚、

γ-OH、氟哌啶；②度冷丁、芬太尼、氯胺酮；③琥珀胆碱、潘库溴胺、维库溴胺、阿屈库胺、氨酰胆碱、箭毒等。2）静脉全身麻醉凡使用肌松剂的情况下，均应行气管内插管，以便于麻醉期间呼

吸管理。静脉用药可根

据药物作用时间与特点采用单次注入或分次注入

法，以及连续滴入法。时间较长的手术通常采用各类药物联合应用的方法维持麻醉，即

静脉复合全麻，如以2％普鲁卡因+芬太尼+维库溴胺为主的静脉

复合全麻，是国内目前较为常用的全麻方法。亦可选用一种药物静脉注入实施麻醉，如氯胺酮麻醉，硫喷妥钠麻醉、异丙酚麻醉、神经安定麻醉等。避免注入药物速度过快或过量；利用药物的相互作用增强麻醉效果，减少副作用及并发症；必要

时可与吸入麻醉合用。注意事项四.平战结合，加强应急训练

留置针（贝朗、B-D）

三通

中心静脉导管

经皮穿刺气管导管

喉罩

腰-硬联合穿刺针

脉搏血氧饱和计

加压输血输液袋

敷