口腔和解协议书（2篇）

口腔和解协议书甲方（患者）：________________

身份证号：________________

乙方（口腔医疗机构）：________________

统一社会信用代码：________________

鉴于甲方因口腔问题，自愿到乙方进行口腔治疗，为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立以下和解协议：

一、甲方自愿接受乙方为其提供以下口腔治疗服务：

1._______________（治疗项目一）

2._______________（治疗项目二）

3._______________（治疗项目三）

二、乙方承诺按照以下标准和要求为甲方提供治疗服务：

1.治疗方案：________________

2.治疗时间：________________

3.治疗费用：________________

三、甲乙双方同意以下事项：

1.甲方应按照乙方的要求配合治疗，并严格遵守治疗期间的各项规定。

2.乙方应确保治疗过程中的医疗安全，不得使用假冒伪劣产品。

3.乙方应对甲方隐私保密，不得泄露甲方个人信息。

四、甲乙双方对以下事项达成一致：

1.若甲方在治疗过程中出现并发症或不良反应，乙方应及时告知甲方，并采取相应措施。

2.若甲方因治疗原因导致其他疾病或损失，乙方应承担相应责任。

3.若甲方对治疗效果不满意，可向乙方提出复诊或退费要求，乙方应积极协调解决。

五、本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（患者）签字：________________

日期：________________

乙方（口腔医疗机构）签字：________________

日期：________________口腔和解协议书（二）甲方（患者）：____________________

身份证号：____________________

乙方（医疗机构）：____________________

医疗机构执业许可证号：____________________

鉴于甲方在乙方处接受口腔治疗过程中，出现以下纠纷情况：

一、纠纷事实及经过

1.甲方于____年__月__日至____年__月__日在乙方处接受口腔治疗，治疗项目为：____________________。

2.在治疗过程中，甲方认为乙方的治疗行为存在以下问题：____________________。

3.甲方就此问题与乙方进行沟通，但未能达成一致意见。

二、和解协议

1.乙方认可甲方提出的纠纷事实及经过。

2.乙方同意按照以下方式对甲方进行赔偿：

（1）退还甲方已支付的治疗费用人民币：____元（大写：____________________元整）。

（2）赔偿甲方因治疗纠纷产生的误工费、交通费等损失，共计人民币：____元（大写：____________________元整）。

3.甲方在收到乙方赔偿款项后，自愿放弃对乙方的其他索赔要求。

4.本协议签署后，甲乙双方就本次纠纷的处理达成一致，双方均应遵守本协议的约定。

三、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（患者）签字（或盖章）：__________________