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文档简介
建行按揭贷款流程及条件协议方信息甲方(参保人):____________________________乙方(医保机构):____________________________为明确甲方在本省住院期间的新农合报销流程,确保报销过程的公正和透明,双方本着平等、自愿的原则达成如下协议:报销基本信息1.1参保人姓名为____________________________,身份证号码为____________________________。1.2医疗机构为____________________________,住院日期自____________________________至____________________________。报销流程2.1就医流程:甲方应在住院期间按照规定的流程选择定点医疗机构就医,并保留所有相关医疗费用单据。2.3材料提交方式:报销申请材料可通过邮寄、在线提交或直接到医保机构窗口提交等方式递交给乙方。2.4报销审核时间:乙方应在收到报销申请材料后的____个工作日内完成审核。2.5结果通知方式:审核结果将通过短信、邮件或电话等方式通知甲方。报销范围和标准3.1报销范围包括住院期间的医疗费用,如床位费、药品费、检查费等。3.2报销比例为____%,即符合规定的费用按比例报销。3.3自付部分为____%,即超出报销范围的费用由甲方自付。3.4报销限额为____元,超出部分由甲方自费。费用和支付4.1甲方在住院期间可能需要预付部分费用,预付款要求为____元。4.2费用结算方式包括银行转账、现金支付等。4.3乙方应在审核通过后的____个工作日内完成费用支付。责任和义务5.1甲方应提供真实、完整的医疗费用单据,并协助乙方完成报销审核。5.2乙方应按照相关政策和规定进行报销审核和支付,确保报销流程的合法性和公正性。争议解决6.1如在报销过程中发生争议,双方应进行友好协商解决。6.2如协商未果,争议应提交仲裁机构或法院处理。6.3本协议的争议解决适用相关法律法规。合同变更及终止7.1本协议的变更须经双方书面同意,并签署变更协议。其他条款8.1保密条款:双方应对本协议及相关信息予以保密,未经对方同意不得向第三方透露。8.2不可抗力:如因不可抗力事件导致无法履行协议,相关责任应按法律规定处理。8.3其他约定:如本协议未尽事宜,双方应依照法律法规和实际情况进行处理。甲方(参保人):____________________________签字:____________________________日期:____________________________乙方(医保机构):____________________________签字:____________________________日期:____________________________请双方在签署本协议前仔细阅读所有条款,并在需要时咨询相关专业人士。新农合在本省住院报销流程协议书协议方信息甲方(参保人):____________________________乙方(医保机构):____________________________为明确甲方在本省住院期间的新农合报销流程,确保报销过程的公正和透明,双方本着平等、自愿的原则达成如下协议:报销基本信息1.1参保人姓名为____________________________,身份证号码为____________________________。1.2医疗机构为____________________________,住院日期自____________________________至____________________________。报销流程2.1就医流程:甲方应在住院期间按照规定的流程选择定点医疗机构就医,并保留所有相关医疗费用单据。2.3材料提交方式:报销申请材料可通过邮寄、在线提交或直接到医保机构窗口提交等方式递交给乙方。2.4报销审核时间:乙方应在收到报销申请材料后的____个工作日内完成审核。2.5结果通知方式:审核结果将通过短信、邮件或电话等方式通知甲方。报销范围和标准3.1报销范围包括住院期间的医疗费用,如床位费、药品费、检查费等。3.2报销比例为____%,即符合规定的费用按比例报销。3.3自付部分为____%,即超出报销范围的费用由甲方自付。3.4报销限额为____元,超出部分由甲方自费。费用和支付4.1甲方在住院期间可能需要预付部分费用,预付款要求为____元。4.2费用结算方式包括银行转账、现金支付等。4.3乙方应在审核通过后的____个工作日内完成费用支付。责任和义务5.1甲方应提供真实、完整的医疗费用单据,并协助乙方完成报销审核。5.2乙方应按照相关政策和规定进行报销审核和支付,确保报销流程的合法性和公正性。争议解决6.1如在报销过程中发生争议,双方应进行友好协商解决。6.2如协商未果,争议应提交仲裁机构或法院处理。6.3本协议的争议解决适用相关法律法规。合同变更及终止7.1本协议的变更须经双方书面同意,并签署变更协议。其他条款8.1保密条款:双方应对本协议及相关信息予以保密,未经对方同意不得向第三方透露。8.2不可抗力:如因不可抗力事件导致无法履行协议,相关责任应按法律规定处理。8.3其他约定:如本协议未尽事宜,双方应依照法律法规和实际情况进行处理。协议的有效性9.1本协议自双方签字盖章之日起生效,生效日期为____________________________。9.2本协议在协议期限内有效,若有新法规或政策调整,双方应及时协商修改协议条款。9.3本协议一式两份,甲方和乙方各执一份,具有同等法律效力。双方联系方式10.1甲方如需对本协议内容进行询问或处理事宜,请通过[联系方式]与乙方联系。10.2乙方如需对本协议内容进行询问或处理事宜,请通过[联系方式]与甲方联系。特别说明11.1甲方确认已阅读并理解本协议的所有条款,自愿签署本协议。11.2乙方承诺按照本协议条款提供相关服务,并保证服务质量符合相关标准。甲方(参保人):____________________________签字:____________________________日期:____________________
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