残胃癌的外科治疗与预后分析

残胃癌的外科治疗与预后分析残胃癌概念残胃癌（gastricstumpcarcinoma，GSC）GSC新概念：一般认为GSC应包括狭义残胃癌和广义残胃癌。

狭义残胃癌:指因胃十二指肠良性疾病行胃大部切除术若干年后（一般五年）残胃内发生的癌，即传统意义的残胃癌。广义残胃癌:则不论初始疾病性质与手术方式，凡施行过胃大部切除者若干年后（一般十年）残胃内发生的癌即残胃癌，包括近侧和远侧残胃癌，而且后一种定义被大多数人接受。残胃癌具有恶性度高、淋巴结转移范围广泛、容易浸润邻近脏器等特点，这些特点决定了残胃癌预后较差。残胃癌概念流行病学发病率国内0.3%-13%

国外3%-10%70%发生在BillrothⅡ式基础上5年生存率早期77%-85%左右进展期5%-20%

残胃癌发生的相关因素年龄、性别

男：女比为4～9：1首次手术年龄越大发病间隔期越短术后间隔时间

间隔时间长危险性增高吻合方式

Billroth-Ⅱ式术后最易发生幽门螺旋杆菌

WHO列为I类致癌物胃内长时间低酸有利于细菌的生长繁殖，特别是产亚硝酸盐还原酶的细菌增多，导致亚硝氨增多，增加了残胃癌发生机会。HP感染与碱性返流液具有协同致病作用，使残胃黏膜严重萎缩、肠化，甚至导致癌变。十二指肠胃反流

反流引起粘膜炎、化生、不典型增生

胃泌素减少

对粘膜的保护作用降低早期残胃癌的诊断早期残胃癌

病变限于黏膜或（和）黏膜下层常用的诊断方法：胃镜加多点活检主要有效手段

X线残胃双对比造影超声内镜CTMRI

影响早期诊断的因素：

症状缺乏特异性

医生的警惕性和患者的依从性

内镜下表现常与吻合口炎、溃疡等类似误诊率高

早期残胃癌的诊断临床症状①溃疡复发症状②胃切除术后综合症③晚期胃癌症状。上述症状缺乏特征性常导致早期GSC的诊断率低，易漏诊。因此胃切除术后定期复查十分必要早期残胃癌的诊断定期复查

胃大部切除术后5年以上的病人每年复查胃镜1次胃镜常见复发部位的多点活检吻合口胃底贲门部弥漫型X线检查低张气钡双对比造影残胃癌的临床病理特点病期晚常与胰腺、横结肠、脾、肝等粘连和侵犯弥漫型或多病灶常见有不同于常见胃癌的淋巴结转移规律残胃癌的淋巴结转移规律淋巴结转移特点

①经大小网膜、胃膈韧带、脾胃韧带路径。②食管、残胃与十二指肠原本存在的淋巴路径。③借助于新的吻合的脏器，如胃十二指肠吻合、胃空肠吻合、胃食管吻合部新产生的交通性淋巴路径。④与残胃粘连愈合的脏器，系膜间形成的淋巴管交通网络。⑤残胃与周围组织、器官粘连、与肝脏、胰腺、结肠、系膜之间形成的结缔组织增生性瘢痕承担了癌细胞淋巴转移过程中的桥梁作用。⑥淋巴管的再生，侧支循环的大量开放。

残胃癌的治疗手术

获得治愈的唯一方式

目标：完整切除联合根治性淋巴结清扫。

肿瘤的完整切除应包括残胃及胃十二指肠（Billroth-I）或胃空肠（Billroth-II）吻合口的整块切除，对于Billroth-II重建者尚须切除空肠系膜

残胃癌的治疗全胃切除⑴胃镜检查难以发现所有病灶，故不易根据胃镜检查结果确定切除范围。⑵残胃癌弥漫型患者比例较高⑶国外研究20例行次全胃切除的早期残胃癌，随诊中6例出现残胃部肿瘤复发无论残胃癌肿瘤大小及发生部位，全胃切除是必要的。残胃癌的治疗严格掌握手术适应证⑴证实为残胃癌，⑵临近脏器有侵犯、局部病变能行联合脏器整块切除⑶在排除严重心、肺功能不全、严重器官营养不良以及全身广泛转移

残胃癌的治疗充分的术前准备

年龄一般宜<75岁,身体状况要好应重视对并存病的处理，如高血压、糖尿病、冠心病等纠正低蛋白血症及严重贫血肠内或肠外营养支持。残胃癌的治疗完善的术前检查基本的体格检查

直肠指诊锁骨上窝及腹股沟有可疑淋巴结应切取活检完善的影像学检查有助于术前明确受累脏器的范围和深度残胃癌的治疗3.科学地制定手术方案4.尊重病人的意愿残胃癌的治疗术中探查

①早期残胃癌灶与正常粘膜粘连混杂，粘膜受累常难凭肉眼准确估计，应行全胃切除②癌周围常有粘连，尤其是吻合口区残胃癌，不要将肿块周围粘连误以为肿瘤浸润而放弃手术③无法根治性切除，但合并出血或梗阻的病例，应行姑息性切除

残胃癌的治疗术中应注意的问题①解剖应由浅入深、由外围向中间，由易到难；遵循“无瘤原则”整块切除病灶及脏器，不要在切除脏器间肿瘤界面内分离等。②由于肿瘤浸润、粘连等原因常导致组织结构移位，容易损伤血管、胆管、输尿管、神经等重要结构，故术中应仔细辨认，③切忌大块结扎或想当然地盲目从事。④手术医生良好的心理素质,残胃癌的治疗联合脾脏切除的相关问题

手术指征：（1）癌肿直接浸润脾脏；（2）脾动脉干旁、脾门处有淋巴结转移（3）术中损伤脾脏修补失败时。残胃癌的治疗联合肝脏切除术的适应证:（1）一般状态好，可耐受手术，肝脏储备充足（2）原发病灶可根治性切除（3）肝切除在技术上可行，单发病灶或3

个以内可切除的病灶

（4）肝外包括门静脉旁无淋巴结转移残胃癌的治疗残胃癌的合理的淋巴结廓清

（1）脾动脉、脾门部淋巴流的增加，No.10、

11与No.13同程度的高转移率。（2）向No.16的淋巴系统的引流和高的淋巴结转移率。（3）Billroth⁃Ⅱ式向肠系膜根部淋巴结转移。（4）胸腔内淋巴流的增加和转移。残胃癌时，No.12、13、14相对于胃上部癌而言属于更近位的淋巴结残胃癌的治疗残胃癌的合理的淋巴结廓清

BillrothⅠ式重建术后No.1～4淋巴结为第1站，No.12、13淋巴结为第2站

BillrothⅡ式重建术后吻合口部位空肠系膜内淋巴结为第1站，