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文档简介

病历摘要

男性，62岁。发作性胸痛2年。患者于2年前开始出现劳累后心前区压榨样疼痛，向左胸背部放射，伴心悸。胸痛每次持续2-3分钟，休息后可自行缓解，此后上述症状时有发作，程度和持续时间同前，患病以来，日常活动正常，体重无明显变化，睡眠差，大小便正常，既往有“高血压”1年，血压最高为170/86mmHg，自服“硝苯地平控释片”30mg，每日1次，血压控制在130/60mmHg左右。否认药物过敏史，吸烟30余年，每日20余支，不饮酒，无遗传病家族史。病历摘要

查体:T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。神志清楚，未见颈动脉异常搏动。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。病历摘要实验室检查:肌酸激酶(CK)211U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)8U/L。心电图：1、窦性心律；2、V1-V6ST段下移0.2-0.4mv据以上病历摘要，写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。评分标准一、初步诊断 15分 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛 2、高血压2级很高危组

评分标准二、诊断依据1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛

（1）老年男性，慢性病程、长期吸烟史。 （2）发作性胸痛，劳累诱发，持续时间短，休息可缓解，性质、程度、持续时间、缓解方式等稳定。 （3）心肌酶学正常，心电图提示：心肌缺血。

评分标准二、诊断依据2、高血压2级很高危组既往“高血压”诊断明确，最高血压170/86mmHg，为2级；

有多个危险因素，伴冠心病，为很高危组。

评分标准三、鉴别诊断

1、急性冠状动脉综合征 2、其他疾病引起的心绞痛（严重主动脉瓣狭窄或关闭不全） 3、肋间神经痛或肋软骨炎 4、心脏神经症 5、消化系统疾病：如胃食管反流病 评分标准四、进一步检查 1、超声心动图 2、心电图运动负荷试验 3、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、血常规检查 4、胸部X线 5、必要时行冠状动脉造影检查 6、必要时行胃镜或消化道钡餐检查 评分标准五、治疗原则

1、避免劳累、情绪激动，低钠盐低脂合理膳食。 2、缓解疼痛：发作时休息、舌下含服硝酸甘油； 3、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物改善缺血，减轻症状。 4、使用抗血小板药物。 5、他汀类药物调脂。 6、必要时血管重建 7、继续控制高血压。 8、健康教育。 凡大医治病必当安神定志无欲无求先发大慈恻隐之心誓

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