社区健康体检委托书范本

社区健康体检委托书委托人：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系电话：__________________居住地址：__________________受托人：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系电话：__________________工作单位（如有）：__________________鉴于委托人因[具体原因，如行动不便、工作繁忙等]无法亲自前往指定医疗机构进行社区健康体检，现特委托受托人代表委托人办理相关体检事宜。经双方友好协商，在平等、自愿、合法的基础上，达成如下委托协议：一、委托事项委托人委托受托人全权代理以下与社区健康体检相关的事项：（一）体检预约受托人负责按照社区或医疗机构规定的方式和时间，为委托人预约合适的体检日期、时间段，并获取相关的预约确认信息。（二）体检资料准备1.收集、整理委托人的个人基本信息，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号码、既往病史、家族病史等，确保提供给医疗机构的信息准确无误。2.按照体检机构的要求，准备好可能需要的其他相关资料，如医保卡、身份证原件（如需）等。（三）体检现场协助1.在体检当日，受托人应提前到达指定体检地点，陪同委托人（如委托人能亲自前往现场）或代委托人（如委托人无法亲自前往现场）完成体检登记手续，领取体检指引单等相关材料。2.协助委托人按照体检指引单上的项目顺序，依次完成各项体检检查。在体检过程中，如遇需要委托人亲自确认或提供信息的情况，受托人应及时与委托人进行沟通（如通过电话等方式），确保体检流程顺利进行。3.妥善保管委托人在体检过程中产生的各类检查报告、单据等资料，防止遗失或损坏。（四）体检结果领取与转达1.在体检结果出具后，受托人负责按照体检机构规定的方式（如现场领取、邮寄等）领取委托人的体检报告。2.及时、准确地将体检结果转达给委托人。如委托人要求，受托人应详细解释体检报告中的各项指标含义及医生的相关建议，以便委托人了解自身健康状况。二、委托期限本委托自委托人签署本委托书之日起生效，至受托人完成上述委托事项并将体检结果完整转达给委托人之日止。三、双方权利与义务（一）委托人权利与义务1.权利有权了解委托事项的办理进展情况，要求受托人定期汇报。有权对受托人在办理委托事项过程中的行为提出合理的建议和意见，要求受托人按照自己的意愿和体检机构的规范要求进行操作。在受托人未能按照本委托书约定履行职责或出现损害委托人利益的情况时，有权解除本委托协议，并要求受托人承担相应的责任。2.义务向受托人提供真实、准确、完整的个人基本信息及相关资料，以便受托人顺利办理委托事项。如因委托人提供虚假信息导致体检结果不准确或其他不良后果，由委托人自行承担责任。配合受托人办理委托事项，如在需要时及时提供必要的信息或指示（如通过电话等方式），确保委托事项能够顺利进行。（二）受托人权利与义务1.权利有权要求委托人提供办理委托事项所需的全部信息和资料，如委托人未及时提供或提供不完整，受托人有权要求委托人尽快补齐。在办理委托事项过程中，因客观原因（如体检机构临时调整预约时间、体检流程变更等）导致办理困难时，有权根据实际情况对委托事项进行合理调整，但应及时告知委托人并征得其同意。按照本委托书约定，在完成委托事项后，有权要求委托人支付相应的报酬（如有约定）。2.义务秉持诚实、守信的原则，严格按照本委托书约定的委托事项、体检机构的规范要求以及委托人的指示办理相关事宜，不得擅自变更或简化委托事项的办理流程。对在办理委托事项过程中知悉的委托人的个人隐私信息（如既往病史、家族病史等）予以保密，不得向任何第三方披露或用于其他非本委托事项的目的。在办理委托事项过程中，应尽合理的注意义务，采取必要的措施确保委托人的体检资料安全、体检流程顺利进行以及体检结果准确无误。如因受托人疏忽大意或故意行为导致委托人的利益受到损害，由受托人承担相应的责任。四、报酬及费用1.双方约定，本次委托如涉及报酬支付，委托人应向受托人支付报酬人民币______元（大写：______元整）。报酬支付方式为[具体支付方式，如现金、银行转账等]，支付时间为受托人完成全部委托事项并经委托人验收合格后______日内。2.因办理委托事项而产生的体检费用、交通费用、邮寄费用等其他相关费用，由委托人自行承担。受托人应按照实际发生的费用金额，凭有效票据向委托人报销（如需）。五、违约责任1.若委托人未按照本委托书约定向受托人提供必要的信息和资料，或者在受托人办理委托事项过程中不配合，导致委托事项无法顺利进行或出现延误、错误等情况，委托人应承担相应的责任，如重新办理委托事项所需的额外费用等。2.若受托人未按照本委托书约定履行职责，包括但不限于未按时完成委托事项、擅自变更委托事项办理流程、泄露委托人隐私信息等，受托人应承担违约责任，赔偿委托人因此遭受的损失。损失范围包括但不限于因体检延误导致的健康风险增加、委托人的精神损害赔偿、重新办理委托事项所需的额外费用等。3.任何一方违反本委托书约定，应向对方支付违约金人民币______元（大写：______元整）。如违约行为给对方造成的损失超过违约金金额，违约方还应继续承担赔偿责任，以弥补对方遭受的全部损失。六、争议解决1.本委托书的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本委托书过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本委托书一式两份，委托人、受托人各执一份，具有同等法律效力。2.本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效