医疗机构病历质量管理规范

医疗机构病历质量管理规范第一章总则为提高医疗服务质量和保障患者权益，确保医疗机构病历的真实性、完整性和规范性，根据国家相关法律法规及行业标准，制定本规范。病历是医疗机构为患者提供医疗服务的重要记录，包含患者病情、诊断、治疗方案及其变化等信息，是医疗质量管理和医疗纠纷处理的重要依据。第二章适用范围本规范适用于所有医疗机构的病历管理，包括但不限于医院、诊所、康复中心等。所有医务人员在病历书写、管理和使用过程中必须遵循本规范。病历质量管理涵盖病历的书写、审核、存档、查阅和信息共享等环节。第三章病历的书写规范病历书写应遵循真实、完整、及时、清晰的原则。医务人员在书写病历时，应注意以下几点：1.使用规范的医学术语，避免使用模糊或不准确的表达。2.病历中应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查及诊断、治疗计划等信息。3.书写日期、时间、医师签名和执业资格证号，确保书写责任明确。4.不能涂改、删除、覆盖病历内容，如需更改，应在原记录旁注明更正内容，并由相关医务人员签字确认。第四章病历的审核与存档病历审核是确保病历质量的重要环节。医院应设立病历审核制度，具体要求包括：1.医疗机构应指定专人负责病历审核，审核内容包括病历的完整性、准确性和规范性。2.审核应在病历记录完成后24小时内进行，确保及时发现问题并进行纠正。3.合格的病历应及时存档，存档的病历需按照患者入院日期、病历号等信息进行分类管理，确保查阅方便。4.病历存档期限应符合国家相关规定，一般情况下，住院病历保存期限为15年，门诊病历为5年。第五章病历的查阅与信息共享病历查阅应遵循保密和合法原则，具体要求如下：1.医务人员在查阅病历时，应遵循医院的查阅流程，未经患者同意，不得擅自查阅其他患者的病历。2.患者及其家属有权查阅自身的病历记录，但需填写申请表并提供有效身份证明，查阅后需签字确认。3.病历信息共享应遵循相关法律法规，涉及多部门协作时，应确保信息的安全和隐私保护。第六章病历的质量评估医疗机构应定期开展病历质量评估，评估内容包括病历书写质量、审核效率和存档管理等。评估应采用定量和定性相结合的方法，确保评估结果客观公正。具体措施包括：1.制定病历质量评估标准，明确评估指标和评分标准。2.由医务管理部门组织评估工作，评估结果应形成书面报告并反馈给相关医务人员。3.根据评估结果，针对薄弱环节开展培训和改进措施，提升病历管理水平。第七章病历的安全管理为确保病历信息的安全，医疗机构应采取以下措施：1.建立病历信息安全管理制度，明确责任分工，确保各环节人员对病历信息的安全负责。2.病历存储应采取技术手段，如电子病历系统应设置权限管理，确保只有授权人员可以访问。3.定期对病历存储设备和系统进行安全检查和维护，防止信息泄露和丢失。4.建立病历信息泄露事件的应急处理机制，发生信息泄露时，及时通知相关部门并采取补救措施。第八章附则本规范由医疗机构管理部门负责解释，实施日期自发布之日起生效。医疗机构应根据本规范的要求，结合实际情况制定相应的实施细则，确保病历质量管理工作的落实。病历管理是医疗机构质量管理的重要组成部分，直接影响到患者的安全和医疗质量。通过建立健全的病历质量管理规范，提高病历书写的规范性和准确性，有助于