病历封存与启封制度

病历封存与启封制度一、前言

病历封存与启封制度是医疗机构病历管理的重要组成部分，旨在确保病历的完整性、真实性和可追溯性。为加强病历管理，提高医疗服务质量，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存质量。

2.病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历应存放于专用病历柜中，电子病历应存储在医疗机构信息系统中。

3.病历保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。

4.病历保存环境：应保持干燥、通风、避光、防潮、防虫、防鼠、防盗、防火，确保病历不受损坏。

5.病历保存检查：定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

6.病历封存：在下列情况下，应对病历进行封存：

a)患者或其法定代理人要求封存病历的；

b)发生医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的；

c)法律法规规定的其他情形。

7.封存病历的管理：封存病历应由专人负责，封存病历的保管、启封、查阅等操作应严格按照本制度及相关法律法规执行。

8.病历启封：在以下情况下，可以启封病历：

a)病历保存期限届满，经医疗机构负责人批准；

b)患者或其法定代理人同意；

c)法律法规规定的其他情形。

9.启封病历的程序：启封病历应由两名以上医务人员在医疗机构负责人监督下进行，启封过程应有详细记录，相关人员应签字确认。

10.病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照国家相关规定进行销毁。销毁过程应有详细记录，相关人员应签字确认。

三、病历书写

1.病历书写基本要求

a)真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过和结果，严禁篡改、伪造。

b)完整性：病历应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、转归等内容，不得遗漏。

c)及时性：医务人员应及时书写病历，确保病历内容的时效性。

d)规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》。

2.病历书写具体要求

a)字迹清楚、无涂改，如需修改，应用双线划去错误内容，并在旁边注明修改日期和签名。

b)病历中涉及的医学术语、计量单位应准确无误。

c)病历中应体现患者的知情同意权，对于特殊检查、特殊治疗等，需患者或其法定代理人签字确认。

四、病历归档管理

1.归档流程

a)病历书写完成后，由医务人员进行初步审核，确保病历内容的真实、完整、准确。

b)病历审核通过后，由专人负责将病历进行整理、分类、编码。

c)病历按照规定的顺序和格式进行归档，确保查阅方便。

2.归档要求

a)纸质病历应采用不易燃、不易潮、耐磨损的材料，确保病历长期保存。

b)电子病历归档时，应确保信息安全，防止数据丢失、篡改。

c)归档病历应按照规定进行编号，便于检索和查阅。

3.归档病历的保管

a)归档病历应由专人负责保管，确保病历的安全、完整。

b)定期对归档病历进行检查，发现问题及时整改。

c)严格遵守病历封存与启封制度，确保归档病历的合规性。

4.病历归档的监督与考核

a)医疗机构应设立病历质量管理小组，负责监督病历归档工作。

b)对病历归档工作进行定期考核，发现问题及时整改，提高病历质量。

c)建立奖惩机制，激励医务人员认真履行病历归档职责。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

a)保障患者隐私权，严格限制无关人员查阅病历。

b)确保病历信息的真实性、完整性，防止病历内容泄露。

c)查阅病历应遵循医疗质量和安全的原则，为患者提供优质服务。

2.查阅权限

a)患者本人或其法定代理人有权查阅和复制病历。

b)医疗机构内部医务人员因工作需要，可申请查阅相关病历。

c)其他人员需经患者同意或法律法规允许的情况下，方可查阅病历。

3.查阅流程

a)查阅病历的人员需向医疗机构提出书面申请，说明查阅目的和范围。

b)经医疗机构负责人或授权人审批通过后，由专人负责提供病历查阅服务。

c)查阅过程中，应严格保护病历的完整性和保密性，不得随意涂改、损坏或泄露病历内容。

4.查阅记录

a)查阅病历时，应详细记录查阅人员的姓名、职务、查阅时间、查阅内容等信息。

b)查阅记录应由查阅人员和提供查阅服务的人员签字确认，并存档备查。

5.查阅监管

a)医疗机构应设立病历查阅管理小组，负责监督病历查阅工作。

b)对病历查阅情况进行定期检查，确保查阅流程合规、病历安全。

c)对违反病历查阅规定的行为，依法依规进行处理，并追究相关人员责任。

6.患者隐私保护

a)在查阅病历过程中，应严格保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。

b)查阅病历时，应确保无关人员不得在场，防止患者隐私泄露。

c)患者有权要求医疗机构删除其病历中的个人信息，医疗机构应依法予以配合。

六、病历复制管理

1.复制原则

a)病历复制应遵循患者隐私保护原则，确保复制内容不外泄。

b)复制病历应确保内容的真实性和完整性，不得进行任何形式的篡改。

c)病历复制应严格按照法律法规和医疗机构的规章制度执行。

2.复制权限

a)患者本人或其法定代理人有权要求复制病历。

b)医疗机构内部因工作需要，经批准后可复制相关病历。

c)其他个人或组织需依法获得患者同意或具备合法查阅病历的权限，方可申请复制病历。

3.复制申请

a)申请复制病历的个人或组织应向医疗机构提交书面申请，明确复制病历的目的和范围。

b)经医疗机构负责人或授权人审批通过后，由专人负责病历的复制工作。

4.复制过程管理

a)复制病历应由专人操作，确保复制质量。

b)复制过程中，应保证病历的安全和保密，防止信息泄露。

c)复制后的病历应加盖医疗机构公章或病历专用章，以示证明。

5.复制记录

a)医疗机构应详细记录复制病历的相关信息，包括申请人、申请时间、审批人、复制内容等。

b)复制记录应由申请人、审批人和复制操作人员签字确认，并存档备查。

6.复制费用

a)病历复制费用应遵循国家相关规定，合理收取。

b)医疗机构应公开病历复制费用标准，接受社会监督。

7.法律责任

a)未经患者同意，擅自复制、泄露患者病历的个人或组织，应承担相应的法律责任。

b)医疗机构应加强对病历复制管理的监督，对于违规行为，依法依规进行处理，并追究相关人员责任。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

a)患者或其法定代理人要求封存病历时，医疗机构应立即予以封存。

b)发生医疗事故争议时，医疗机构应主动封存相关病历。

c)法律法规规定的其他需要封存病历的情形。

2.封存程序

a)封存病历应由医疗机构指定的两名以上医务人员在医疗机构负责人监督下进行。

b)封存时应在病历袋或病历盒上注明封存日期、封存原因、封存人姓名等信息。

c)封存后的病历应存放于安全、保密的地方，防止病历遗失或损坏。

3.启封条件

a)病历保存期限届满，经医疗机构负责人批准后可启封。

b)患者或其法定代理人同意启封时，可进行启封。

c)法律法规规定的其他启封情形。

4.启封程序

a)启封病历应由封存时的医务人员或指定人员在医疗机构负责人监督下进行。

b)启封过程应有详细记录，记录启封日期、启封原因、启封人等信息。

c)启封后的病历应按照规定进行归档或销毁。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

a)病历质量管理应遵循科学、规范、及时、准确的原则。

b)提高医务人员对病历质量的认识，强化质量意识。

2.质量管理措施

a)开展病历质量教育培训，提高医务人员的病历书写能力。

b)设立病历质