精神障碍患者全程信息化管理规范附表1-9

全国精神卫生医疗机构调查表序号调查内容A机构名称:B机构所在地省（区、市）市（地、州）县（市、区、旗）C1.医疗卫生机构成立时间：□□□□年2.机构精神(心理)科成立时间：□□□□年D机构类别代码：□1=A100综合医院；2=A210中医（综合）医院；3=A300中西医结合医院；4=A520精神病医院；5=A527康复医院；6=A600疗养院；7=B100社区卫生服务中心；8=C100（街道卫生院）；9=C210（中心卫生院）；10=C220（乡卫生院）；11=D155精神卫生门诊部；12=D217精神卫生诊所；13=H212精神病防治所(站、中心)；14=其他（请注明：）E机构类别：□1=精神专科医院；2=综合医院精神（心理）科；3=独立精神（心理）诊所；4=中医院精神（心理）科；5=精神康复机构；6=其他（请注明：）F机构设置/主管单位1.类别：□1=卫生健康；2=民政；3=公安；4=教育；5=残联；6=企业；7=民营；8=其他（请注明：）2.主管部门级别：□1=省级及以上；2=地市级；3=区县级；4=其他G机构等级：□1=一级医院；2=二级医院；3=三级医院；9=未定级或不适用H机构等次：□1=甲等；2=乙等；3=丙等；9=未定等或不适用I年末精神（心理）科床位数（张）及使用情况1.编制床位数：若题目1填0，则跳至题目J.3继续填写。2.实有床位数1.总数：2.老年科床位：3.儿童科床位：3.年床位使用率：4.年平均住院日：J年精神（心理）科服务量1.入院人数：2.出院人数：3.门急诊人次数：K2020年末医疗卫生机构人员数1.编制人数：人2.在岗人数：人3.在岗人员中，从事精神卫生工作人数：人(等于3.1-3.9合计人数)（说明）1.精神科执业医师：人2.精神科执业助理医师：人3.从事精神卫生工作的护士：人4.心理治疗师：人5.心理咨询师：人6.从事精神卫生工作的康复师：人7.从事精神卫生工作的社会工作师：人8.从事精神卫生工作的公卫医师：人9.从事精神卫生工作的其他人员：人L心理治疗/咨询服务情况1.是否提供：□1=是；0=否如选“0”，跳至M题继续填写。2.提供何种服务：□1=心理咨询服务；2=心理治疗服务；3=心理咨询和心理治疗服务3.提供心理治疗/咨询服务的人员数量1.心理治疗师人2.心理咨询师人3.精神科医师人4.是否有独立科室承担心理治疗/咨询服务：□1=是；0=否如选“0”，跳至L5题继续填写。2.科室名称：3.成立时间：□□□□年4.科室人数：人5.科室面积：平方米6.科室配置：，1=个体治疗室;2=团体治疗室;3=测评室;4=其他：（可多选）5.服务对象：□1=住院患者；2=门诊患者；3=住院和门诊患者6.年服务人次数：门诊人次，住院人次7.收费情况:□1=收费;0=不收费；如选“0”，跳至M题继续填写。2.心理咨询收费标准：元/次根据实际情况填写，例：如没有心理咨询服务，则在题目2中填写“/”；如心理咨询不收费，则在题目2中填“0”；如按形式或者职称收费，则在题目4和5中填收费标准。3.心理治疗收费标准：元/次4.按不同形式收费：个体治疗元/次；团体治疗元/次；家庭治疗元/次；其他：元/次5.按职称收费：正高心理治疗元/次，心理咨询元/次；副高心理治疗元/次，心理咨询元/次；中级心理治疗元/次，心理咨询元/次；初级心理治疗元/次，心理咨询元/次；其他心理治疗元/次，心理咨询元/次8.纳入医保情况：□1=已纳入医保；2=部分项目纳入医保；0=未纳入医保如选“0”，跳至M题继续填写。9.医保报销比例：1.个体心理治疗：城镇职工%，城乡居民%2.团体心理治疗：城镇职工%，城乡居民%3.家庭心理治疗：城镇职工%，城乡居民%4.其他：M康复科/工娱室情况1.是否设有：□1=是；0=否如选“0”，跳至N题继续填写。2.成立时间□□□□年3．科室/部门提供精神康复服务人数人(等于3.1-3.6合计人数)1.执业（助理）医师人2.护士人3.康复师人4.心理治疗/咨询师人5.社会工作师人6.其他人（请注明：）4.服务对象：□1=住院患者；2=居家患者；3=住院和居家患者5.提供的康复服务内容：(可多选)1=工疗；2=娱疗；3=农疗；4=体疗；5=服药训练；6=生活技能训练；7=社交技能训练；8=职业技能训练；9=健康教育；10=同伴支持11=其他项目（请注明：）6.年服务人次数：人次N重点人群收治情况1.年收治公安部门送诊患者人数：人2.收治强制医疗（经法院判决）患者情况1.是否收治：□1=是；0=否如选“0”，跳至题目N.3继续填写。2.年财政保障水平：元/人请说明是否为财政包干保障：1=是元/年0=否3.年收治人数：人3.收治“三无人员”患者情况1.是否收治：□1=是；0=否如选“0”，跳至O题继续填写。2.年财政保障水平：元/人请说明是否为财政包干保障：1=是元/年0=否3.年收治人数：人O1.填表人姓名：2.联系电话：□□□□□□□□□□□全国精神卫生防治技术管理机构调查表序号调查内容A1.机构名称:2.该机构承担___级精防工作：□1=省级；2=地市级；3=区县级B机构所在地省（区、市）市（地、州）县（市、区、旗）C主管部门级别：□1=省级及以上；2=地市级；3=区县级；D1.机构成立时间：□□□□年（若本级精防机构有过调整，请同时填写本级首次成立精防机构的时间：□□□□年）2.是否为独立法人机构：□1=是，0=否若填“1”，则跳至题G继续填写。E1.挂靠机构名称：2.挂靠机构类型：□1.精神专科医院，2.综合医院，3疾病预防控制中心，4卫生健康行政部门，5其他（请注明：）F1.是否由独立科室承担：□1=是，0=否2.承担科室名称：G人员情况1.是否有人员编制：□1=是，0=否若填“0”，则跳至题G.3继续填写。2.编制人数：人3.在岗人数：人（等于3.1-3.8合计人数）1.精神科执业医师：