泌尿系统感染UTI诊疗（概述、流行病学、检查、治疗原则及实例分析）

泌尿系统感染诊疗(Urinarytract

infection,UTI)●

概述及流行病学●

临床表现●

实验室诊断●

药物治疗原则●

实列分析目

录1、概述及流行病学概术·泌尿系统感染(urinary

tract

infection,UTl)包括膀胱炎(膀胱/下泌尿道感染)和肾盂肾炎(肾脏/上泌尿道感染)。·UTI的发病机制是来自粪便菌群的病原体，先定植于阴道口或尿道口，随后经尿道上行进入膀胱。·病原体经输尿管上行至肾脏时，即可发生肾盂肾炎。肾盂肾炎也可由菌血症时细菌播散至肾脏导致。某些肾盂肾炎病例可能是由淋巴管中的细菌播散至肾脏所致。流行病学·临床表现可表现为无症状性感染到伴有败血症表现的急性肾盂肾炎等不同严重程度的感染。·美国每年大约有7百万急性膀胱炎和25万急性肾盂肾炎。·10-20%的居家老人有菌尿；特别护理时增加至20-25%,医院内感染可达30%;·65岁以上人群中，随着年龄的上升，感染率也有所提高(男性前列腺增生、潜在疾病或服药引起的膀胱排空不全、痴呆及大小便失禁)。·美国每年的花费1.6亿美元。·男性与女性发病率不同，女性的尿道相对较短，细菌更容易进入膀胱；·正常人群中，25%-40%的女性在一生中至少要经历一次泌尿系统感染；

·5-14岁女孩，菌尿发生率1.2%;男孩0.03%;·15-24岁女性菌尿的发生率为1-3%;年龄每增高10岁菌尿发生率升高1%-2%;70岁以后发生率可达10%左右。流行病学泌尿道感染细菌来源xdee-Castrointestinat

tractUkeehee-AbdemlinutaortaWenskartey—InferioreucmaRemolveinCdneyCreter—Wete

nion

cfurothelsalFkamentcelm

rtoCpldai

hetionont

dde

4P00heu/cedsfhuaung

and

Fameteationof

clooal

popsotionP=HbClonslexpunsioeof

a

singleheeetheens6srMebectem

to

fomt8Cs·微生物谱一大肠埃希菌(Escherichia

col)是单纯性膀胱炎最常见的微生物病因(占病例的75%-95%),感染偶尔可由肠杆菌科其他菌种[如，肺炎克雷伯杆菌(Klebsiellapneumoniae)和奇异变形杆菌(Proteus

mirabilis)]以及其他细菌[如，腐生葡萄球菌(Staphylococcus

saprophyticus)]引起。·在没有抗菌药物或医疗暴露的情况下，急性单纯性膀胱炎中较少分离出其他革兰阴性和革兰阳性菌。·对于近期使用过抗菌药物或有其他医疗暴露的患者，单纯性膀胱炎的微生物谱可能更广泛，还会包括其他革兰阴性杆菌[如，

假单胞菌(Pseudomonas)]、

肠球菌和

葡萄球菌。常见病原菌非特异性感染细菌(G+、G

-)、支原体、

衣原体等，60-80%为埃希氏大肠

杆菌，其次为变形杆菌、葡萄

球菌、粪链球菌、绿脓杆菌等结核菌、滴虫、真菌、丝虫、阿米巴、血吸虫、包虫等病原学特异性感染MDR

革兰阴性菌感染风险·若患者在之前3个月内存在以下某种情况：1.尿液中分离出MDR革兰阴性菌(即3种或以上类别抗菌药物中各有至少1种药物不敏感；这包括产ESBL菌株)。2.医疗机构住院史(如，医院、疗养院、长期重症护理机构)。3.使用了氟喹诺酮类、TMP-SMX

或广谱β-内酰胺类药物(如，第三代或更新的头孢菌素类。4.前

往MDR

微生物流行率较高的地区旅行(如，印度、以色列、西班牙、墨西哥)。·

产ESBL

分离株的感染率在增加。UTI

易感因素1.

高龄、女性、性生活活跃、应用避孕装置、妊娠、器械操作、泌尿道梗阻、神经失调、肾脏疾病、抗生素使用史、

膀胱上皮细胞表面A

、B

、H

血缘族寡糖的表达、游泳、从

事肉类加工等。2.

尿流不通畅，

尿路有复杂情况时称复杂性尿感(如尿路器质性或功能性梗阻，异物存在，肾实质病变)。3.

泌尿系畸形和结构异常(肾发育不良、肾盂-输尿管畸形)4.

机体免疫功能低(糖尿病、长期使用免疫抑制剂)。5.

医源性损伤：导尿、器械检查等。其他：尿道口内或周围有炎症等。-导尿管图54-1诱发泌尿系统感染的因素

机体抗病能力减弱一糖尿病神经性膀胱结石妊娠--重复肾畸形机体抵抗力↓细菌毒力大经期、性生活(2)血行感染

慢性感染病灶上尿路感染(主要是肾盂肾炎)下尿路感染(主要是膀胱炎)感染途径和机制细菌经尿道上行膀胱、输尿管、肾脏膀胱一尿道(1)上行感染(最常见)血行

→

肾脏感染途径输尿管肾发病机制·

上行性感染是细菌传播到泌尿道最常见的途径(多见于反复发作泌尿系统感染的妇女),细菌一旦在尿道繁殖定居，就会引起膀胱的逆行性感染；·

排尿不畅，排尿可以防御避免细菌进一步感染到膀胱，尿中的成分如有机酸和尿素有助于抗菌，膀胱粘膜也可分泌抗菌物质(IgA和糖蛋白等);·肾脏的感染可由细菌经输尿管播散引起，膀胱输尿管逆流或输尿管蠕动降低会导致肾脏感染的发生；·膀胱输尿管逆流可单独由膀胱炎引起也可由解剖缺陷引起；·妊娠、输尿管梗阻或革兰氏阴性内毒素可造成输尿管蠕动降低。社区获得性感染>大多数泌尿系统感染是革兰氏阴性需氧菌引起的>大肠杆菌引起75-90%社区获得性感染>凝血酶阴性葡萄球菌(腐生葡萄球菌)引起10-20%年轻女性泌尿系统感染，16-35岁女性占40%>其他肠杆菌(克雷伯杆菌)和粪肠球菌是常见致病菌>症状轻的感染常常是由单个致病微生物引起的■大肠杆菌■肠杆菌、沙雷菌、不动

菌、肠球菌■肠球菌■白色假丝酵母菌■其

他院内获得性感染15%25%10%25%25%2、临床表现按部位分类

1.2.1.下尿路：细菌性膀胱炎、尿道炎3.2.上尿路：肾盂肾炎

4.5.6.人群特点分类复发尿路感染复杂尿路感染妊娠妇女尿路感染无症状菌尿老年尿路感染婴幼儿尿路感染全身表现：起病急、寒战、高热及

全身感染性症状。泌尿系统表现：

尿路刺激症状、腰

痛或肾区不适，阳性体征。尿液改变：外观混浊，脓尿，血尿。不典型症状：恶心、呕吐、腹痛、呼吸道症状、骨盆痛占60%,表现为尿路刺激

症状，无全身感染症状。

若男性膀胱炎症状反复发作或者伴有盆

腔痛、会阴痛或发热，应考虑前列腺炎肾乳头坏死：高热、剧烈腰痛、血尿。肾周脓肿：临床表现加重，明显单侧腰痛。真性菌尿但无尿感症状，多

见于老年女性及孕妇。临床表现尿路感

染并发症急性膀胱炎急性肾

盂肾炎无症状

细菌尿·发热(>37.7°℃)-体温阈值尚未完全明确，应视情况而定，

需考虑到基线体温、其他可能导致体温升高的因素，以及不当经验性抗菌药治疗带

来的不良结局风险。其他全身性疾病表现，包括

畏寒或寒战、超出基线水平

的明显乏力或不适；·

腰痛；·肋脊角压痛；·男性盆腔痛或会阴疼痛，提

示伴有前列腺炎。·指有膀胱炎症状·但无发热、腰痛、肋脊角压

痛和全身性疾病的其他体征。危险因素：膀胱炎的危险因素包括UTI史和近期性生活。使用杀精剂涂覆的避孕套、

阴道隔膜和单独使用杀精剂也会增

加膀胱炎的风险。糖尿病以及结构性或功能性泌尿道

异常。急性复杂性

UTI(肾盂肾炎)单纯性膀胱炎诊断·

临床怀疑和评估一对于存在急性症状(即，尿痛、尿频或尿急和/或耻骨上疼痛)的女性，特别是在没有阴道症状(如，阴道瘙痒或分泌物异常)的情况下，应怀疑有急性单纯性膀胱炎。·对于有这些症状中任一种的女性，膀胱炎的概率大于50%,而对于有尿痛和尿频但无阴道分泌物异常和刺激症状的女性，膀胱炎的概率大于90%。·提示应进行尿液检测的特征还包括新发或加重的尿急、新发尿失禁以及肉眼血尿。长期夜尿、长期尿失禁、全身不适以及絮状或恶臭尿均为非特异性表现。·试纸尿干化学检测：可检测是否存在白细胞酯酶(一种由白细胞释放的酶，反映了脓尿)和亚硝酸盐(反映了存在可将尿硝酸盐转化为亚硝酸盐的肠杆菌)。其敏感性为75%,特异性为82%。3、实验室检查尿液分析·颜色·尿比重·

尿pH

·葡萄糖

·蛋白·酮体·血细胞·细胞·胆红素尿沉淀物·白细胞·红细胞·上皮细胞·晶体·管型·细菌尿培养·取中段尿，送新鲜尿

标本尿常规>

白细胞尿：

白细胞增加，红细胞可增加，蛋白阴性或少量；>

脓

尿

：尿沉渣白细胞数大于或等于5个/HP;

或≥10个白细胞/μL。>

提示：尿感；白带污染；泌尿生殖系非感染性炎症如间质性肾炎；其他致病原如结核菌、真菌、衣原体感染等；发现白细胞管型考虑肾盂肾炎。mg检验结果检验科门诊化验室标本接收时间：

11:21报告时间nm备注标本状态：本报告仅对此标本负责，只供医师参考。称正

常异

常酸碱度(PH)5.4-8.4增高常见于频繁呕吐、呼吸性碱中毒等降低常见于酸中毒、慢性肾小球肾炎、糖尿病等尿比重(SG)1.003-1.030增高多见于高热、心功能不全、糖尿病等降低多见于慢性肾小球肾炎和肾盂肾炎等尿胆原(URO)<16超过此数值，说明有黄疸隐血(BLO)阴性(一)阳性(+)同时有蛋白者，要考虑肾脏病和出血白细胞(WBC)阴性(一)超过5个，说明尿路感染尿蛋白(PRO)阴性或仅有微量阳性提示可能有急性肾小球肾炎、糖尿病肾性病变尿糖(GLU)阴性(一)阳性提示可能有糖尿病、甲亢、肢端肥大症等胆红素(BIL)阴性(一)阳性提示有肝细胞性或阻塞性黄疸酮体(KET阴性(一)阳性提示可能有酸中毒、糖尿病、呕吐、腹泻尿红细胞(RBG)阴性(一)阳性提示有泌尿道肿瘤、肾炎尿路感染等尿液颜色(COL)淡黄色至深黄色黄绿色、尿混浊、血红色等就说明有问题初步诊断：化验采样日期：11:12申请项目：尿常规检验结果单位

参考范围1+RBC/ul阴性(一)

8

umol/L阴性(一)19NORMAL

umol/L弱阳性20

mmol/L阴性(一)

211+g/L阴性

(一22

阴性(一)23NORMAL

mmol/L阴性(一)

246.0

4.5-8

251.015

1.003-1.03426NE

G

.WBC/ul阴性(-

)

27

23.70/ul

0-25

284.30

HPF

0-4.5

2910.60

/l

0-301.90

HPE

0-5.4姓本

与病历号：标本种类：尿液申请医师：检验项目1

BLD

尿潜血2

BIL

胆红素3

URO

尿胆原4

KET

尿酮体5

PR0

尿蛋白6NIT

亚硝酸盐7

GLU

尿葡萄糖8

PH

酸碱度9

SG

尿比重0

L

E

U白

细

胞1

RBC

红细胞12RBC-M红细胞(高倍视野

3WBC

白细胞(UF)4WBC-M白细胞(高倍视野)电话：8598年

龄样本编号：237#床

号：申请日期

---311:2检验项目单位参考范围

管型(低倍视野)

0.75LPF

0-3.8尿常规化验单细菌病理管型结晶小圆上皮细胞类酵母细胞70%红细胞平均体积

完整红细胞百分比

完整红细胞绝对值

红细胞信息粘液丝数量电导率22.00

/ul

0.13

/u0.003.90/u0.00

/ul——.一ch65.5015.50

/u未提示0.00

/ul10.70mS/cm15EC

上皮细胞3.90/ul6EC-M上皮细胞(高倍视野)0.70

HPF17

CAST管型

0.26首都医科大学宣武医院检验报告单A*为北京市医疗机构互认项目0-21.40-3.80-1.3i1:34操作者别：男室：肾科门诊2014-00-09冰常理0-130性科尿细菌定量培养1)尿含菌量>105cfu/ml——

有意义，菌尿；(不敏感)

(男性>103cfu/ml)尿含菌量1~105cfu/ml——可疑阳性，需复查；尿含菌量<104/ml——

污染；2)亚硝酸盐试验，特异性99.5%,敏感性70.4%未沉淀的清洁中段尿1滴涂片行革兰氏染色后在油镜下找细菌发现每视野有1个及以上细菌为有意义菌尿。(男性尿样污染率远远小于女性，大于1000/ml

强烈提示泌尿系感染存在)·研究发现，大量女性有符合UTI的症状和脓尿，但其排尿尿液中菌落计数小于105CFU/mL。·一项纳入202例绝经前非妊娠女性的研究证明了这一观点，这些女性都因至少2项急性膀胱炎的症状而就诊，以无菌方法收集中段尿之后又经导尿管从膀胱采集了尿样。

在121例导尿管尿样显示有大肠埃希菌生长的女性中，49例(40%)女性的中段排尿尿

样细菌计数小于105CFU/mL。·以排尿尿样的细菌计数大于或等于102CFU/mL

为阈值，诊断膀胱中大肠埃希菌细菌尿的阳性预测值为93%。另一项研究估计，88%有症状且排尿尿样CFU

计数大于或尿细菌菌落数等于102/mL

的女性患有UTI。下尿路感染·女性，20岁，已婚，未生育，无泌尿系统感染病史。·主诉：尿痛，小便频数。患者无发热，季肋角叩击痛阴性。清洁中段尿涂片结果显示：革兰氏阴性菌阳性。·尿培养加尿检结果如下：尿外观换色(正常);尿比重1.015(正常值1.001-1.035);pH8.0(正常值4.5-7.5);蛋白、葡萄糖、酮体、胆红素和血细胞均为阴性；白细胞10-15

个/ul

(正常值1-2个);细菌多量104cfu/ml

(正常值为0或几乎没有);红细胞0-1个/mm³(正常1-2个);

上皮细胞3-5/

mm

³

(正常值为0

或极少量)。尿培养适应证尿液培养的适应证：·治疗前尿液培养在疑似UTI评估中的作用，是确认存在菌尿并鉴定致病病原体、发现敏感抗生素(如果给予经验性治疗，这通常为回顾性)。·鉴于上述原因，除了非发热性膀胱炎(即单纯性UTI)典型症状的健康非妊娠年轻女性以外多数疑似UTI的患者都需进行无菌尿样培养。在某些情况下，也需要对年轻女性患者进行治疗前尿液培养：·疑似有并发症的感染·感染症状不典型·临床表现提示肾盂肾炎·初始治疗失败，提示可能有耐药微生物·

既往UTI未进行培养，治疗后不到1个月即复发

尿标本收集>

尿标本收集：分清洁中段尿、导尿和膀胱穿刺尿。前二者需定量培养，后者可作定性培养。>

假阳性：标本被白带污染；标本在室温放置超过1小时才接种和检查；检查技术有误。>

假阴性：

近7天用过抗菌素；尿液在膀胱内停留不足6小时；消毒剂混入尿标本。其他检查血常规：白细胞升高，中性粒细胞比例增加B超：了解双肾大小，有无结石、畸形、肿瘤、积水等静脉肾盂造影：急性期不宜作，目的是寻找能否用外科手术纠正的易感因素逆行肾盂造影排尿期膀胱-输尿管反流检查尿液检查小结1.

耻骨上穿刺抽吸的尿液通常无菌、无白细胞。采用这种方法采集有典型症状患者的尿液，并在尿液中有细菌生长和白细胞，是诊断泌尿道感染(UTI)的金标准。2.

评

估UTI的理想排尿尿样是每天首次排尿的无菌中段尿，但是没有明确的临床证据表明这种标本能提供更准确的结果。3.

试纸尿干化学检测尿液中白细胞酯酶和亚硝酸盐，

可作为筛查工具使用，只要怀疑为UTI通常即可实施。虽然阴性结果不能排除菌尿，但亚硝酸盐测试阳性是明显菌尿的可靠指标。4.真正感染的患者应出现中段尿显著升高的白细胞计数(>10/μL)。考虑到感染与脓尿的相关性非常高，显微镜评估脓尿有助于在存在菌尿和相一致的症状时鉴别细菌定植与细菌感染。·真正感染却不伴脓尿的情况很少见；而没有明显细菌感染的患者也可以发生脓尿，尤其是已经开始使用抗生素的患者。·无菌性脓尿的其他原因包括阴道分泌物污染和其他导致尿道上皮炎症的病因。排除无菌性脓尿更常见的原因后，对于存在排尿困难和尿频的患者，应检查非典型病原体，如衣原体、解脲脲原体或结核病病原体。·治疗前尿培养在疑似UTI的评估中用于确认细菌尿的存在，并且鉴定致病病原体和敏感抗生素。·对于无症状的患者，能将膀胱细菌尿和污染相区别的中段尿细菌生长标准阈值为：大于或等于105菌落形成单位(CFU)/mL。·然而，对于有症状的脓尿女性患者，中段尿培养计数较低(即，≥102/mL)

也可伴膀胱菌尿出现，因此仍然可能诊断UTl。

对于男性、已使用抗生素的患者以及感染非大肠埃希菌和变形杆菌(Proteus)的患者，细菌计数较低仍可表明存在感染。

尿液检查小结4、药物治疗原则泌尿系统感染治疗·明确感染性质：

是否有感染、什么细菌感染·确定感染部位：上尿路还是下尿路感染·了解感染特点：发病急性还是慢性，血行还是上行·判断有无诱发因素：

有无梗阻、伴发或医源性因素·选择合理药物：有效足量，维持7-10天，尿细菌培养转阴后继续用药两周住院指征·急性复杂性UTI患者是否需住院应视具体情况而定。存在脓毒症或其他危重表现的患者通常需要住院。其他患者住院治疗的一般指征包括：持续高热(如，T>38.5℃)

或疼痛、严重虚弱

或者无法维持口服补液或口服用药。此外，

疑似尿路梗阻或担忧患者不依从治疗的情况下也

需住院。·对于轻至中度急性复杂性UTI患者，若通过门诊或急诊补液和抗菌药治疗(如有必要)能稳定病情，并在离院时携带口服抗菌药且之后可接受密切随访，则门诊治疗也是可取的。·大多数患者都可在门诊治疗。例如，

一项纳入44例无严重并发症的肾盂肾炎患者的研究显示，在急诊科胃肠外抗菌药治疗并观察12小时后给予门诊口服抗菌药对97%的患者有效。(

一)下尿路感染(膀胱炎)·单纯性膀胱炎单纯性膀胱炎是指有膀胱炎症状但无发热、腰痛、肋脊角压痛和全身性疾病的其他体征·复杂性膀胱炎男性，或合并其他疾病的女性·复发性膀胱炎·

发热>37.7°℃-该温度阈值没有明确界定，应当视个体情况而定，并要考虑到患者的基线温度、

其他潜在的温度升高因素，以及不合理的经验

性抗菌治疗可能导致不良结局的风险。·

全身性疾病的其他体征或症状，包括：畏寒或寒战，以及相比基线情况的显著乏力或不适。·腰痛。·

肋脊角压痛。·

盆腔或会阴疼痛，可提示伴有前列腺炎·

发热(>37.7°℃)-该温度阈值没有明确界定，应当因人而异，要考虑到基线温度、其他潜在的

体温升高因素以及不合理的经验性抗微生物治

疗可能导致不良结局的风险。·

全身性疾病的其他体征或症状，包括畏寒或寒战、超出基线状态的显著乏力或不适。·

腰痛。·

肋脊角压痛。女性男性·女性，25岁，技术员，因尿频、尿急、尿痛3天来诊。患者3天前无明显诱因发生尿频、尿急、尿痛、伴耻骨弓上不适，无肉眼血尿，不肿，无腰痛，不发热，因怕排尿而不敢多喝水，同时服止痛药，但症状仍不好转来诊。发病以来饮食、睡眠可，大便正常。·既往体健，无排尿异常病史，无结核病史和结核病接触史，无药物过敏史。个人史和月经史无特殊，半月前结婚。·

查体：T36.8℃,P80次/分，R18

次/分，BP120/80mmHg

。

一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽(-)。心肺(-),腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，

下肢不肿。·实验室检查：Hb130g/L,WBC9.2×109/L,N70%,L30%,PLT230×109/L;

尿蛋白(

-

),WBC30～40/HP,

RBC0～3/HP;粪便常规(

-

)。病例11.诊断及诊断依据>初步诊断：急性膀胱炎。>

诊断依据：(1)青年女性，急性起病。(2)有明显尿路刺激症状和耻骨弓上不适，无腰痛和全身感染症状。(3)既往半月前结婚。(4)查体T36.8℃,

肾区叩痛(-)。(5)化验尿WBC30～40/HP,RBC0~3/HP,

尿蛋白(

-

)。2.

鉴别诊断(1)急性肾盂肾炎：除有尿路刺激症状外，有腰痛和肾区叩痛，有全身感染症状，化验除有白细胞尿外，还常有白细胞管型和蛋白尿，血白细胞数和中性粒细胞比例均增高。(2)肾结核：多为慢性病程，常有肾外结核感染，有低热、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒表现，尿培养结核杆菌阳性，

一般抗菌药物治疗无效。(3)尿道综合征：虽有尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。(1)尿涂片镜检(2)清洁中段尿培养(3)尿抗体包裹细菌(4)腹部B超(5)如持续不愈可形IVP3.进一步检查MDR

感染风险·尿液中分离出MDR革兰阴性菌(即，3种或以上类别抗菌药物中各有至少1种药物不敏感；这包括产ESBL

菌株)。·医疗机构住院史(如，医院、疗养院、长期重症护理机构)。·使用了氟喹诺酮类、TMP-SMX

或广谱β-内酰胺类药物(如，第三代或更新的头孢菌素类)。·

前往MDR微生物流行率较高的地区旅行(如，印度、以色列、西班牙、墨西哥)。耐药情况·引起下尿路感染的大部分肠杆菌属，对氨苄西林和阿莫西林敏感，但四环素和磺胺增加了细菌对这些药物的耐药性。·25-70%的社区获得性感染的分离株对氨苄西林耐药，国内目前报道其耐药率为35-40%。·社区感染大肠杆菌分离株16-20%对TMP-SMX

耐药。

1.引起感染的可能病原体2.特定地区各种抗生素的

耐药发生率3.理想的治疗疗程4.各种药物的临床效果和

毒性5.抗感染药物的花费选择抗生素考虑的因素泌尿系统感染治疗轻型泌尿系感染大肠杆菌TMP-SMX、氟喹诺酮类、头孢类克雷伯杆菌TMP-SMX粪肠球菌阿莫西林腐生葡萄球菌一代头孢菌素或TMP-SMX严重泌尿系感染肠杆菌氟喹诺酮类、TMP-SMX、碳青霉烯类克雷伯杆菌头孢菌素粪肠球菌阿莫西林或万古霉素+氨基糖苷类铜绿假单胞菌头孢他啶、头孢吡肟、碳青霉烯、氟喹诺酮类沙类菌属三代头孢菌素、不动杆菌属碳青霉烯类、TMP-SMX金黄色葡萄球菌苯唑西林、氯唑西林一线方案：

呋喃妥因一水化物/粗结晶(一次100mg,

一日2次，口服复方磺胺甲噁唑(TMP-SMX),

一次1片双强度片剂(80mgTMP/400mgSMX),2片，

一日2次，口服磷霉素氨丁三醇(3g粉剂混于水中作为单次剂量)替代方案：阿莫西林-克拉维酸钾500mg,bid

3-5d头孢泊肟：100mg,bid,3-5d头孢地尼：300mg,bid,3-5d头孢羟氨苄：500mg,bid,3-5d头孢氨苄：

250-500

mg,bid,3-5d环丙沙星：

250mg,bid3-5d左氧氟沙星：500-750mg,qd3-5d老年妇女急性膀胱炎，糖尿病避免短程治疗若患者在48-72小时的经验性抗菌治疗

后症状仍持续存在或治疗后数周内症状

复发，应采集尿样做培养和药敏试验。若使用了恰当的抗菌药物但症状仍持续

存在，则最好进行放射影像学检查以评估是否存在解剖学异常。在开始抗菌治疗后数小时内，尿痛通常会减轻。在此期间，对于一些存在重度尿痛的患者，按需使用泌尿系镇痛药(如，非处方口服非那吡啶，一日3次)可能有助于缓解不适。2日可缓解，不能长期用。短程经验治疗(3-7d)呋喃妥因·

呋喃妥因(商品名：

Furadantin,Macrobid,Macrodantin)

适用于大肠杆菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌、肠杆菌等敏感菌株引起的膀胱炎。该药剂在2010版IDSA膀胱炎治疗指南中获A-I

评级。早期肾盂肾

炎可疑者，应避免使用呋喃妥因；当肌酐清除率小于60

mL/min

时，也应

禁止使用呋喃妥因。对于单纯性膀胱炎患者，用药建议如下：>一水合物呋喃妥英/粗晶呋喃妥因，100mg,每天2次，连续服用5-7天。磷霉素·磷霉素(商品名：

Monurol)

是一种用于单纯性膀胱炎治疗，对大肠杆菌和粪肠球菌敏感的抗生素。磷霉素很少与其它抗菌药物发生交叉耐药。它

主要经尿液排泄，单次给药后，浓度在24-48小时内保持高水平。该药剂也在2010版IDSA

膀胱炎治疗指南中获A-I评级。·用药建议：对于单纯性膀胱炎，可单次给药3

g,

与3-4盎司水(88.71-118.28

ml)

伴服。磺胺类·磺胺类药物通过与对氨基苯甲酸

(PABA)

竞争，来抑制细菌二氢蝶酸合成酶。>甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(商品名：

Bactrim,Bactrim

DS,Septra,Septra

DS)甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(TMP-SMX)利用甲氧苄啶和磺胺的协同作用，对常见的泌尿道病原体、革兰氏阳性需氧菌和革兰氏阴性需氧菌(铜绿假单胞菌除外)均有活性。如果耐药率超过20%,应避免使用TMP-SMX

进行经验性治疗。该药剂在2010版美国传染病学会(IDSA)膀胱炎治疗指南中获A-I评级。·用药建议：对于单纯性膀胱炎患者，建议每次1片(160

mg/800

mg规

格

)

,

每天2次，连续服用3天。氟喹诺酮类·氟喹诺酮类药物对革兰氏阴性和革兰氏阳性菌均有较好的抗菌作用。该类药物的

主要问题是尿路病原体和其他微生物的耐药性进展。因此，该药可保留作为急性

膀胱炎的替代疗法。氟喹诺酮类在2010版IDSA

膀胱炎治疗指南中获A-ⅢI评级。>环丙沙星

(商品名：Cipro.Proquin

XR)

可用于治疗由大肠杆菌或腐生菌引起的膀胱炎。对于急性单纯性膀胱炎，推荐剂量为250mg,每天2次，连续服用3天。

根据病情严重程度，治疗时间可相应延长。>>左氧氟沙星(商品名：

Levaquin)适用于治疗单纯性和复杂性膀胱炎，可用于治疗由大肠杆菌、腐生杆菌或克雷伯菌引起的膀胱炎。对于单纯性膀胱炎患者，推荐每24小时服用250

mg

,连

续服用3天；对于复杂性膀胱炎患者，推荐每天750

mg

,持续5天，或每天250mg,持续10天。急性单纯性膀胱炎小结·发热、畏寒或不适提示复杂性UTI(包括肾盂肾炎)或细菌性前列腺炎。尤其是对于有膀胱炎症状的男性，若存在盆腔或会阴疼痛、放射至阴茎头的疼痛或者梗阻症状[如，尿滴沥和排尿踌躇(由急性尿潴留引起),则提示存在细菌性前列腺炎。·关于急性单纯性膀胱炎男性的经验性抗菌药物治疗，建议使用呋喃妥因一水化物/粗结晶、复方磺胺甲噁唑(TMP-SMX)或磷霉素(Grade2C)。β-内酰胺类药物是替代选择。然而，如果存在重度膀胱炎症

状或担忧前列腺早期受累，则优选氟喹诺酮类药物。

一旦获得药敏结果，随后的治疗应进行相应调整。治疗持续时间取决于所使用的药物；氟喹诺酮类药物可持续给药5日，磷霉素为单次剂量给药，而其他药物可持续给药7日。·

于

有MDR革兰阴性菌感染危险因素的患者，口服选择包括呋喃妥因一水化物/粗晶(Macrobid;一

次100mg,

一日2次，口服，持续5日)、磷霉素(3g散剂溶于水中作为单次剂量),或者在可使用匹美西林时也可选择该药(一次400mg,一日2次，口服，持续5-7日)。(二)复杂尿路感染·急性复杂性UTI包括伴复杂性特征的膀胱炎和肾盂肾炎·急性复杂性UTI是指伴有以下任何特征的急性UTI,这些特征提示感染扩散至膀胱之外的部位：·发热(>37.7℃)-发热的体温阈值尚未完全明确，应据具体情况而定，并考虑到基线

体温、其他可能导致体温升高的因素，以及经验性抗微生物治疗不当时结局不良的

风险。·全身性疾病的其他症状或体征(包括畏寒或寒战、超出基线水平的明显乏力或不适)。·腰痛。·肋脊角压痛。·男性的盆腔痛或会阴疼痛，提示伴有前列腺炎。微生物特点·微生物学大肠埃希菌(Escherichia

coll)是最常见的急性复杂性UTI病原体。其他尿路病原体包括其他肠杆菌科[如，克雷伯菌属(Klebsiella)和变形杆菌属(Proteus)]、

假单胞菌属(Pseudomonas)、

肠球菌和葡萄球菌[甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌(methicillin-sensitive

Staphylococcus

aureus,MSSA)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant

S.aureus,MRSA)]。·特定病原体的感染率部分取决于宿主因素。例如，假单胞菌在存在医疗暴露或安置有医疗器械的患者中比较常见。·腐生葡萄球菌偶尔可在其他方面健康的年轻女性中引起肾盂肾炎。·出现并发高危因素：糖尿病，妊娠，免疫功能低下，既往肾盂肾炎，持续症状>14d,尿路结构异常---无论任何症状均应收入住院治疗。临床表现·发热、寒战、肋腹部疼痛、恶心、呕吐·查体：压痛、单侧或双侧肋脊点叩痛、血尿·不典型：腹痛、呼吸道症状、骨盆痛突出·住院标准：男性、妊娠妇女、肾盂肾炎伴高热(>39,白细胞升高、呕吐、口干、有脓毒症表现或系统炎症反应综合征。·实验室检查：尿培养>105/ml

病原菌并发症一急性复杂性UTI患者也可出现菌血症、脓毒症、多器官系统功能障碍、休克和/或急性肾衰竭。这种情况更多见于尿路梗阻、近期接受泌尿道器械操作或有其他泌尿道异常的患者，以及老年患者或糖尿病患者。急性肾盂肾炎也可因上泌尿道感染进展至肾皮髓质脓肿、肾周围脓肿、气肿性肾盂肾炎或肾乳头坏死而变得复杂。出现这类并发症的危险因素包括尿路梗阻和糖尿病，尤其是对气肿性肾盂肾炎和肾乳头坏死而言。诊

断·膀胱炎症状(排尿困难、尿急和/或尿频)伴发热(>99.9

F/37.7℃)或全身性疾病的其他症状或体征(如畏寒、寒战或急性精神状态改变)。在这种情况下，脓尿和细菌尿支持诊断。·腰痛和/或肋脊角压痛伴脓尿和细菌尿。这提示肾盂肾炎。患者通常存在发热和膀胱炎典型症状，但没有这些表现并不能排除肾盂肾炎。支持诊断的CT表现包括：增强扫描显示低衰减现象扩散至

肾被膜，伴或不伴肿胀和并发症(如，肾脓肿)。但是CT表现正常并不能排除轻度肾盂肾炎的可能

性。·如果伴有脓尿和细菌尿的发热或脓毒症患者没有定位症状，也排除了其他病因，则可能为UTI

引起，需进行仔细的临床评估。若没有脓尿，则一般不是急性复杂性UTI。·无论有无脓尿，存在细菌尿(尿路病原体≥105cfu/mL)

但没有任何可归因于UTI的症状，则为无症状性菌尿，对于不会接受泌尿外科手术的非妊娠患者，该情况通常无需治疗。·评估一若患者表现为排尿困难、尿频、尿急或耻骨上疼痛，并且还有发热、畏寒、腰痛、盆腔或会阴疼痛(对于男性),或者出现其他临床问题，则应考虑到急性复杂性UTI。若患者出现发热和腰痛，即使没有膀胱炎的典型症状，也要考虑到急性肾盂肾

炎。评估包括尿液检查和查找其他病因的体格检查。·体格检查时，应评估有无肋脊角、腹部和耻骨上的压痛。对于有性生活的年轻女性，尤其是症状不能强烈提示UTI时，可能需要进行妇科检查，以评估有无宫颈举痛或子

宫压痛，若有则可能提示盆腔炎症性疾病对于有盆腔或会阴疼痛症状的男性，可能需

要小心地进行直肠指诊，以评估是否有前列腺压痛或水肿，若有则可能提示急性前列

腺炎。·如果老年患者或虚弱患者存在非特异性症状或体征，如跌倒、功能状态改变和精神状态改变，则常常要怀疑为UTI。诊断方法住院指征·急性复杂性UTI患者是否需住院应视具体情况而定。存在脓毒症或其他危重表现的患者通常需要住院。其他患者住院治疗的一般指征包括：持续高热(如，>38.4℃/>101

F)或疼

痛、严重虚弱或者无法维持口服补液或口服用药。此外，疑似尿路梗阻或担忧患者不依

从治疗的情况下也需住院。·对于轻至中度急性复杂性UTI患者，若通过门诊或急诊补液和抗菌药治疗(如有必要)能稳定病情，并在离院时携带口服抗菌药且之后可接受密切随访，则门诊治疗也是可取的。·许多患者都可在门诊治疗。例如，

一项纳入44例无严重并发症的肾盂肾炎患者的研究显示，在急诊科胃肠外抗菌药治疗并观察12小时后给予门诊口服抗菌药对97%的患者有效。·磷霉素氨丁三醇(3g

粉剂混于水中作为单次剂量)·阿莫西林250mg,q8h7d·

环丙沙星500mg

bid,14d·

诺氟沙星400mg,bid,14d·左氧氟沙星500mg,IV1

次，口服14d·阿莫西林克拉维酸-875mg,口服，一日2次，连服10-14日·头孢泊肟-200mg,口服，

一日2次，连服10-14日·头孢地尼-300mg,口服，

一日2次，连服10-14日

·头孢羟氨苄-1g,口服，一日2次，连服10-14日·呋喃妥因一水化物/粗结晶(一次100mg,一日2次，口服)·复方磺胺甲噁唑(trimethoprim-sulfamethoxazole,TMP-SMX)

·

,一次1片双强度片剂(160mg

TMP/800mgSMX),

一日2次，口服门诊经验治疗5-14日没有耐多药革兰阴性微生物感染的危险因素)-住院患者·

胃肠外给予头孢曲松(一次1g,一日1次，静脉给药)或哌拉西林三唑巴坦(静脉给药)。·若患者在先前3个月内未检出耐氟喹诺酮的尿液分离株，且未发现社区大肠埃希菌氟喹诺酮耐药率高于10%,

则使用口服或胃肠外氟喹诺酮类药物(环丙沙星或

左氧氟沙星)也是合理的。·特殊病原体的感染风险可进一步提示药物的选择。如怀疑为肠球菌或葡萄球菌感染(如，鉴于之前的尿液培

养或目前尿液革兰染色发现革兰阳性球菌)。·

则首选哌拉西林-他唑巴坦，因为其可有效对抗此类微生物(如果患者因变态反应或其他原因不能使用哌拉西林-三唑巴坦。·

则可使用万古霉素+一种其他革兰阴性菌感染治疗药物)。如果根据先前尿液分离株或其他危险因素而怀疑感染革兰阳性耐药菌，应加用万古霉素(针对MRSA)

或者利奈唑胺或

达托霉素[针对耐万古霉素肠球菌(vancomycin-resistantEnterococcus,VRE)]。,若有感染铜绿假单胞菌的风险(如，根据先前尿液分离株或发热性中性粒细胞减少),应选用较高剂量的哌拉

西林三唑巴坦(4.5g静脉给药，每8小时1次)或氟喹诺酮类药物。其他可用的抗假单胞菌药物包括头孢吡肟

(2g

静脉给药，每8小时1次)和头孢他啶(2g静脉给药，每8小时1次)。住院患者住院患者·至少有1种耐多药革兰阴性微生物感染的危险因素-对于这类患者，我们倾向于使用抗假单胞菌的碳青霉烯类药物进行经验性治疗：·亚胺培南500mg,

每6小时1次；美

罗培

南1g,

每8小时1次；或多尼培南500mg

每8小时1次；均为静脉给药。·如果怀疑感染肠球菌或MRSA

(例如，根据先前的尿液分离株，或当前的尿液革兰染色显示为革兰阳性球菌),我们会加用万古霉素(针对MRSA)、达托霉素或利奈唑胺(针对VRE)。·新一代头孢菌素或碳青霉烯类药物联合β内酰胺酶抑制剂(如头孢他啶-阿维巴坦、头孢洛扎-三唑巴坦和美罗培

南-法硼巴坦)也能对抗某些多重耐药的产ESBL

铜绿假单胞菌分离株，对急

性复杂性UTI有效，但考虑到成本和抗菌药管理的问题，这类药物仅可用于部分高度耐药感

染病例。病情危重和/或有尿路梗阻·对于病情危重(即存在脓毒症或其他需入住ICU

的情况)、当前治疗下病情加重或者疑似有尿路梗阻(如，肾功能降至基线。水平以下或尿量减少)的急性复杂性UT·抗假单胞菌的碳青霉烯类药物(亚胺培南500mg

每6小时1次，美罗培南1g

每8小时1次，或多尼培南500mg

每8小时1次，均为静脉给药),以覆盖产ESBL微生物和铜绿假单胞菌(Pseudomonas

aeruginosa),并使用万古霉素覆盖MRSA。可用达托霉素和利奈唑胺替代万古霉素。·新一代头孢菌素或碳青霉烯联合β内酰胺酶抑制剂(如：头孢他啶-阿维巴坦、头孢洛扎-三唑巴坦和美罗培南-法硼巴坦)也能对抗某些多重耐药的产ESBL

铜绿假单胞菌分离株，对急性复杂性UTI有效。无症状性菌尿无症状性菌尿定义为在没有泌尿道感染(UTI)症状或体征的个体中，从正确收集的尿液样本分离出了特定量的细菌。●对于采用清洁方式收集的排尿样本或导尿样本，无症状性细菌尿的阈值为分离出一种细菌且定量计

数≥105CFU/mL。

对于提供排尿样本的女性患者，还应收集第二份样本(最好在2周内

),以证实有相

同量化阈值的同种细菌生长。对于导尿样本或男性的排尿样本，收集一份就已足够。●无症状性细菌尿是指患者没有UTI的特异性症状，如单纯膀胱炎患者存在排尿困难、尿频、尿急或耻

骨上疼痛，而急性复杂性UTI患者存在发热伴膀胱炎症状、腰痛或肋脊角压痛。如果没有发热和感染

的全身性体征，临床医生在根据非特异性症状(如，谵妄、行为改变、存活不良)诊断UTI之前应维持

较高的阈值。●脓尿并不是细菌尿的标志物。此外，对于存在细菌尿的患者，出现脓尿并不表明有需要治疗的症状

性UTI。●无症状性细菌尿很常见，尤其是在女性中。虽然没有接受导尿的无症状性细菌尿患者随后出现症状

性UTI的风险较高，但细菌尿本身不会引起长期不良反应。此外，对于大多数患者，没有证据表明对

无症状性细菌尿进行抗生素治疗可降低症状性感染或感染相关不良反应的发生率。●抗生素除了可直接引起不良反应以外，对无症状性细菌尿进行抗生素治疗还会引起尿路病原体出现

耐药性，使得随后出现症状性UTI时的治疗更加复杂。还有一些证据表明，治疗无症状性细菌尿可增

加随后发生UTI的风险。●对于一般非妊娠人群，常规筛查无症状性细菌尿没有作用。对于大多数存在无症状性细菌尿的非妊娠患者，我们推荐不进行抗生素治疗(Grade

1B)。该推荐也适用于老年患者、糖尿病患者、留置有膀胱导管的患者以及接受

非泌尿道手术的患者。●有少数患者例外。对于妊娠女性、接受泌尿道操作且预计会发生黏膜出血的患者以及近期接受了肾

移植的患者，需要筛查并治疗无症状性细菌尿。妊娠期无症状细菌尿会增加发生肾盂肾炎的风险，且与不良妊娠结局有关，如早产和低出生体重儿。选择的抗生素包括β-内酰胺类、呋喃妥因和磷霉无症状性菌尿素。65·20-30%患急性膀胱炎的妇女会发生再感染，多次培养及药敏检验有助于确定此次感染是复发还是再感染：过去6个月有2次及以上下尿路感染，或过去12个月有3次及以上下尿路感染。(三)复发型尿路感染复发与再感染的区别·在临床实践中，如果感染菌株相同且复发性感染发生于初次感染治疗完成后2周内，则可大致将复发性UTI定义为复发。·如果引起复发性感染的致病菌与初次感染的致病菌不同，则将复发性UTI归类为再感染。·但而治疗后2周以上出现的复发性UTI则被认为是再感染，

即使感染病原体与初次感染相同。·对于没有接受抗生素治疗的患者，如果在两次UTI间期有尿培养阴性的记录，则复发性感染也被归为再感染。复发的危险因素危险因素

—宿主的数种遗传、生物和行为因素似乎会使健康年轻女性易发生单纯性膀胱炎及其复发。·在过去一年内使用过杀精剂·在过去一年内有新的性伴侣·在15岁或之前首次发生UTI·

母亲有UTI病史·尿失禁(病例组和对照组，41%

vs

9%)·存在膀胱膨出(19%

vs

0)·排尿后残余尿(28%

vs

2%)预防策略·行为改变·

避孕·增加液体摄入量·性生活后排尿·抗生素预防·有多项研究证实，与安慰剂或患者既往经历相比，持续性预防可使复发降低最多95%。

一项来自Cochrane

数据库的meta

分析对10项试验、共430例健康非妊娠

女性进行了评估，这些女性在过去12个月期间出现过2-3次或更多次UTI,并接受

了6-12个月的持续性预防或性生活后预防。当进行抗生素预防时，持续治疗3个月。AntibioticDosing

for

continuous

prophylaxisDosing

for

postcoital

prophylaxisNitrofurantoin呋喃妥因50mg

once

daily

OR100

mg

once

daily50mg

once

OR100

mg

onceTrimethoprim-sulfamethoxazole甲氧苄啶-磺胺异噁唑40mg/200mg(halfasingle-strengthtablet)once

daily

OR40mg/200mg(halfasingle-strengthtablet)three

timesweekly40mg/200mg(halfasingle-strength

tablet)onceOR80mg/400mg(single-strengthtablet)onceTrimethoprim

甲氧苄啶100

mg

once

daily100

mg

onceCephalexin头孢氨苄125mg

once

daily

OR250mg

once

daily250

mg

onceCefaclor头孢克洛250mg

once

dailyFosfomycin磷霉素3

g

every

7

to

10

days*预防方案Antibioticdosingforcontinuousorpostcoitalprophylaxis

of

recurrent

cystitis

inwomen药物剂量评价呋喃妥因50-100/晚不适合1个月以下婴儿，与食物和牛奶一起服用，可使尿液呈棕色或铁秀色甲氧苄啶100/晚<12岁不推荐甲+磺胺0.5-1片或3片<2月婴儿不推荐，1满杯水空腹服用，会产生光敏诺氟沙星200mg远离致酸剂，监测茶碱水平头孢氨苄125-250mg头孢克洛250mg磺胺甲恶唑500mg慢性预防尿路感染复发常用药物慢性预防·慢性尿路感染可以长期、低剂量预防性的服用药物治疗；·首先排除解剖变异导致的患者肾感染和感染复发；·是否用慢性抑制性的治疗主要由泌尿系统感染的频率决定；·每年患尿路感染三次以下的患者预防治疗应持续6个月，患三次或更多的患者预防治疗应持续12个月；·在开始进行慢性抑菌抑制治疗前，必须经过一个完整的抗生素治疗周期，完全根除活动感染，低剂量抗生素用于慢性预防治疗，只能抑制细菌生长，不能根除活动性感染。·需考虑患者年龄、费用、潜在药物反应或毒性等问题。患者：女，45岁，糖尿病。患者因主诉尿频、发热、寒战和腰痛就诊于急诊科。每日使用20单位中性鱼精蛋白锌胰岛素。阳性体征包括38.5℃,脉搏110次/分，血压90/60mmHg,

肋脊角压痛。尿液革兰氏染色为阴性杆菌，糖尿，肉眼可见血尿，20-25WBC/mm3,大量细菌和白细胞管型。血糖为400mg/dl

(正常70-105)。>

问题?1.初步诊断怀疑?2.患者还需要做哪些实验室检查?3.经验治疗抗菌药物?4.

抗感染治疗疗程如何?病例2实验室检查·血生化系列·全血细胞计数·尿液和血液标本的细菌培养及药敏检查?(急性非复合型肾盂肾炎血培养结果较低，很少能提供尿培养结果外的任何其他信息，对临床处理没有多大帮助，但是对于本患者这种重度复合型肾盂肾炎的患者25%血培

养

阳性，仍要做培养)应用抗生素前或停药5天后尿在膀胱内6-8小时，晨起

第一次尿严格无菌操作，清洁外阴尿在1小时内送检尿含菌量≥105/ml,真性菌尿尿含菌量104/ml-105/ml,可疑阳性尿含菌量<104/

ml,污

染尿路感染一-清洁中段尿培养分

析·患者具有明显急性细菌性肾盂肾炎症状，糖尿病患者的抗菌防御机制较低，可以通过糖尿病预先诊断肾脏感染；·一般的肾盂肾炎患者感染较轻，但是此患者有明显菌血症和败血症症状，应该收入院并给与肠外抗生素治疗·患者发病急，尿中发现革兰

氏阴性菌·肾实质被感染，抗菌药物需要足够的组织浓度，因此要选择在血清和肾脏的浓度能达到杀菌浓度的抗生素门诊经验治疗·阿莫西林克拉维酸钾：500mg,q12h7d·环丙沙星：250mgbid,14d·环丙沙星：400mg,IV1次，口服14d·左氧氟沙星：500mg,IV1

次，口服14d住院患者抗生素的选择及疗程·用抗革兰氏阴性菌作用强的抗生素进行治疗(三代头孢：头孢曲松，静脉内用氟喹诺酮类：如环丙沙星、左氧氟沙星，氨曲南和哌拉西林/他唑巴坦，氨基糖苷类

药

物

)·环丙沙星400mg,q12h,静脉48h或口服治疗满14d·庆大霉素、妥布霉素、奈替米星2mg/kg

负荷剂量iv,后1.5-3mg/kg/d,或分次用药，直至热退48h或控制症状后口服治疗满14d。·左氧氟沙星500mg,IV

qd,

直至热退48h或控制严重症状后口服治疗满14d。·用胃肠外抗生素，直到患者能口服，症状改善，热退后24-48h,之后口服抗生素达总抗生素治疗期14-21天·14天后复发的患者需要重新治疗6周(四)导管相关感染·有症状菌尿—

Culturegrowthof≥103(cfu)/mL·尿道留置导尿管·耻骨上留置导尿管·间歇导尿·发热，耻骨上方或季肋角疼痛·精神状态改变，低血压，急性炎症反应综合征.常见病原菌·E.coli

24%·Enterococcusspp—14%·Candida

spp—24

%·Pseudomonasaeruginosa-10%·Klebsiella

spp—10

%常见症状·发热·侧腹部及耻骨上方不适·导管阻塞·非典型症状：精神状态异常治

疗·移除导尿管·经验治疗：三代头孢(eg,

头孢曲松1g,qd

或头孢他啶1g

IV

q8h)·氟喹诺酮类(环丙沙星500mgPO

or

400mg

intravenously

twice

a

day

or

左氧氟沙星250to500

mg

POor

IVonce

daily)·铜绿假单胞菌：环丙沙星，头孢他啶，头孢吡肟·

产ESBL:

碳青霉烯类·肠球菌或葡萄球菌：万古霉素治疗周期：7-14

d(五)妊娠期尿路感染妊娠女性中，急性膀胱炎发病率为1%-2%,急性肾盂肾炎估计发病率为0.5%-2%。其中肾盂肾炎大多发生于妊娠中期和晚期。例如：一项关于一般产科人群的前瞻性研究根据无症状细菌尿常规产前筛查信息，调查了妊娠期急性肾盂肾炎发病率。在2年研究期间，32,282例妊娠女性中发现了440例急性肾盂肾炎(14例/1000次分娩)。大多数病例发生在妊娠中期(53%)。除了未治疗的既往细菌尿外，与妊娠期急性肾盂肾炎相关的其他临床特征包括：年龄<20岁、未经产、吸烟、较晚开始产前保健、镰状细胞性状和妊娠前已有糖尿病。·病原体：大肠杆菌、腐生葡萄球菌、溶血链球菌、变形杆菌、肠球菌等·分型：无症状菌尿、膀胱炎、急性细菌性肾盂肾炎发生妊娠尿路感染生理性因素口子宫增大压迫膀胱导致排尿不畅。口

继发于孕酮水平的提高，输尿管平滑肌松弛，导致排尿不畅。口氨基酸尿症：氨基酸浓度增加会造成大肠杆菌易于粘附于膀胱粘膜上皮。口

糖尿：尿糖增加会促进病原微生物生长。>

功能性因素·个肾血流量增加·个

GFR40%·

个肾血流量增加60%·

山BUN

和Cr·个尿糖常见病原菌·E.coli

77%

大肠杆菌·Klebsiella

肺炎克雷伯菌·Proteus

变形杆菌·Others:Pseudomonus

(假单胞菌)Staphylococcus

aureus

(金黄色葡萄球菌)enterobacter

(肠杆菌)无症状菌尿·在无症状女性中，细菌尿的正式定义为：连续2次排尿样本分离出相同菌株，且计数≥105菌落形成单位(colony-forming

unit,cfu)/mL或者单次导尿样本分离出1种细菌，且计数

≥102cfu/mL[2]。但临床上通常仅取一次排尿样本，若计数≥105cfu/mL,

则做出诊断并开

始治疗，而不再重复培养确证。■

定义：

。无症状，尿细菌计数>100000/ml发生率：。5-10%.(2-7%)2xmorein

sickle

cell

trait3x

more

indiabetes膀胱炎·临床表现：下腹部疼痛、排尿困难、尿急、尿频尿检：个WBC

个

RBC·

随访一与无症状细菌尿一样，应通过随访尿培养来检验是否治愈。我们通常在完成治疗后1周时进行

该检验。如上所述，若患者无症状但经治愈检测发现仍有细菌尿，则最佳的处理方式尚不确定。·

复发性膀胱炎的处理一若患者在妊娠期间出现了至少3次膀胱炎复发，则可在妊娠期全程使用抗生素

预防治疗来避免再次发作。预防治疗可采取持续治疗方式，如果认为膀胱炎与性行为相关。·若存在可能增加膀胱炎发作期间泌尿道并发症风险的其他情况(如，糖尿病或镰状细胞性状),则也可以在妊娠期膀胱炎首次发作后采取预防治疗。·应根据膀胱炎致病菌的药敏结果来选择预防性抗生素。最好是每日或性行为后预防性使用低

剂量呋喃妥因(一次50-100mg,性行为后或睡前口服)或头孢氨苄(一次250-500mg,性行为 后或睡前口服)。 AntibioticDoseDurationNotesNitrofurantoln100mg

orally

every

12

hoursFive

to

seven

daysDoesnot

achievetherapeutic

levels

in

thekidneys

soshouldnot

be

usedif

pyelonephritis

issuspectedAvoiduse

during

the

first

trimesterand

atterm

ifother

options

areavailableAmoxicillin500mg

orally

every8

hours

or875mg

orally

every12

hoursFive

to

seven

daysResistancemay

limititsutility

amonggram-negativepathogens.Amoxicillin-clavulanate500mg

orally

every8

hours

or875

mg

orally

every

12hoursFive

to

seven

daysCephalexin250

to

500

mgorally

every

6

hoursFive

to

seven

daysCefpodoxime100

mg

orally

every

12

hoiirsFive

to

seven

daysFosfomycin3

g

orally

as

single

doseDoesnot

achievetherapeutic

levels

in

thekidneys

soshould

not

be

usedif

pyelonephritisis

suspectedTrimethoprim-sulfamethoxazole800/160

mg(onedouble

strengthtablet)every

12hoursThree

daysAvoid

during

thefirsttrimester

and

atterm.一般认为青霉素(无论是否与β-内酰胺酶抑制剂合用)、头孢菌素类、氨曲南和磷霉素可安全用于妊娠期。由于与不良出生结局可能相关(尚不确定),通常在妊娠早期避免使用呋喃妥因，在妊娠早

期和接近足月时避免使

用复方磺胺甲噁唑，除

非别无选择。阿莫西林阿莫西林-克拉维酸钾头孢氨苄头孢泊肟磷霉素甲氧苄啶-磺胺异恶唑Antibiotics

for

asymptomatic

bacteriuria

and

cystitis

inpregnancyThedurationslistedinthetablearebased

on

data

from

studies

conducted

in

bothnonpregnantandpregnantwomen.et临aD床顾问呋

喃

妥因O·

临床表现

—

急性肾盂肾炎是上尿路和肾脏感染的表现。妊娠期急性肾盂肾炎的典型症状与非妊娠期相同，包括发热(>38℃或100.4F)、腰痛、恶心、呕吐和/或肋脊角压痛。不一

定有膀胱炎症状(如，尿痛)。脓尿也是一种典型表现。·肾盂肾炎大多发生于妊娠中期和晚期。妊娠女性发生肾盂肾炎病情可能很严重，有出现内科和产科并发症的风险。据估计，多达20%的严重肾盂肾炎妊娠女性会出现并发症，包括

脓毒性休克综合征或其变异型，如急性呼吸窘迫综合征(acute

respiratory

distresssyndrome,ARDS)。·例如，

一项前瞻性研究分析了32,282例一般产科女性中的440例急性肾盂肾炎病例，并发症包括贫血(23%)、菌血症(少数受检者中的17%)、呼吸功能不全(7%)和肾功能不全(2%)。

贫血的机制尚不完全清楚，但溶血或许是关键，其可能由内毒素介导。研究报道过一例微

脓肿和化脓性肾盂肾炎相关急性肾衰竭，此病例未出现脓毒症。急性肾盂肾炎肾盂肾炎

(Pyelonephritis)对胎儿影响：·个流产风险。个早产风险。个产前发病死亡风险。处理：·妊娠期急性肾盂肾炎的处理包括住院接受胃肠外抗生素治疗。临床情况改善后，可根据分离株药敏结果调整为口服抗生素治疗。在完成治疗后，

一般会在余下的妊娠期使用抑制性抗生素治疗，以防止复发。AntibioticDose,intervalMild

to

moderate

pyelonephritisCeftriaxone1

g

every

24

hoursCefepime1

g

every

12

hoursAztreonam*1

g

every

8

hoursAmpicillinPLUSGentamicin"1-2

g

every

6

hours1.5mg/kg

every

8

hoursSevere

pyelonephritis

with

an

impaired

immune

system

and/or

incomplete

urinary

drainagePiperacillin-tazobactam3.375

g

every

6hoursMeropenem1

g

every

8

hoursErtapenem1

g

every

24

hoursDoripenem500mg

every

8

hours妊娠期肾盂肾炎·

头孢曲松

·

头孢吡肟

·

氨曲南·阿莫西林

·庆大霉素·

哌拉西林

·

美罗培南

·厄他培南

·多尼培南Parenteral

regimensforempirictreatmentofpyelonephritis

in

pregnancy·无症状性菌尿待培养结果回报需调整方案口

呋喃妥因100mg

PO

qid,7d

(妊娠早期避免)随访：治疗后1周重复尿培养口头孢氨苄200-500mg

PO

qid,3-7d妊娠期尿路感染治疗后应阶段性检测口头孢呋辛酯25