中国急诊高血压管理专家共识

“中国急诊高血压管理教授共识”-解读中国医师协会急诊医师分会CHINESE

COLLEGEOF

EMERGENCY

PHYSICIANS

多发病年我国高血压人数已达2亿约1%~2%高血压患者会发生高血压急症

"

高血压急症发病率约为1~2/百万患者年危害大发病急，预后差严重高血压急症患者12个月内死亡率达50%

是疾病致残首位疾病临床表现各种类型缺乏统一高血压急症分级、综合处理标准中国医师协会急诊医师分会中国高血压联盟共同提倡撰写中国急诊高血压管理教授共识前言—第一个共识血压管理专家共识目录临

床

评

估治

疗常见急诊高血压管理特殊人群高血压处理总

结前

言定

义临

床

表

现高血压危象

(Hypertension

crisis,HC)

——高血压急症和亚急症高血压急症■指血压严重升高(

BP

>180/120mmHg)■伴发进行性靶器官损害表现

高血压亚急症■指血压显著升高但不伴靶器官损害说明：1.靶器官损害是区分高血压急症与亚急症关键2.血压高低并不完全代表患者危重程度3.在判断是否属于高血压急症时，血压升高幅度比其绝对值更为主要。二、定义200180160140120100806040200短时间内血压急剧升高■收缩压210-240mmHg舒张压120-130mmHg伴随症状"

头

痛■

眩晕■烦躁■恶心呕吐·

心悸气急视力含糊三、临床表现充血性心力衰竭"发绀、呼吸困难、肺部啰音、心

脏扩大等急性冠脉综合症"急性起病胸痛、胸闷ECG有经典缺血表现·

心肌损害标志物阳性。急性主动脉夹层无心电图改变撕裂样胸痛

"伴有周围脉搏消失进行性肾功效不全"少尿、无尿、蛋白尿、管型

·血肌酐和尿素氮升高脑卒中颅内高压症候群脑膜刺激征"

定位症状/体征高血压脑病猛烈头痛、恶心及呕吐有些患者出现神经精神症状先兆子痫和子痫妊高征基础·

头痛、头晕、视物含糊眼底改变眼底检验出现视乳头水肿

视网膜出血和渗出表高血玉念症靶器官损害临床表现自主神经功效紊乱面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可

>110次/min。其它部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有

一过性或永久性脏器急性受损。说明：1.收缩压≥220mmHg

和/或舒张压≥140mmHg,应视为高血压急症2.

并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中

度升高，也应视为高血压急症。3.血压升高不显著高血压急症：妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者遍加压非靶器官损是临床表现临床评定包含以下三方面■确定血压水平及危险原因■判断高血压原因■寻找靶器官损害以及相关临床情况目：判别高血压急症和高血压亚急症四、临床评定高血压药品治疗血压控制情况心脑血管危险原因评定有没有潜在靶器官损伤■胸痛(心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层

·胸背部撕裂样疼痛(主动脉夹层)■呼吸困难(肺水肿或充血性心衰)神经系统症状，如癫痫发作或意识改变(高血压性脑病)4.1病史停顿降压治疗(较大剂量中枢降压药)急性尿潴留急慢性疼痛嗜铬细胞瘤肾功效不全服用拟交感毒性药品(可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非

他命)惊慌发作服用限制降压治疗效果药品(非甾体类抗炎药，激素类

药品)表3

血压异常升高常见原因准确测量血压仔细检验心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶

器官损害程度测量双侧上臂血压警觉主动脉夹层眼底镜检验对于判别高血压急症及高血压亚急症心血管方面检验应侧重于有没有心力衰竭存在，如颈静脉怒张、

双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等；■神经系统检验应评定意识状态、有没有脑膜刺激征、视野改变及

局部病理体征等评定有没有继发性高血压及其它情况■测量患者平卧及站立血压评定有没有容量不足4.2体格检验中国医师协会急诊第购页会ustsECO

SMGNCY

rinysiCANS血压管理专家共识依病情选择胸片心肌损伤标识物·

脑钠肽(BNP

或NT-proBNP)

·

血气分析必要时"超声心动图CT、MRI

血压管理专家共识常规检验血常规■尿常规■心电图和血生化(电解质、肝肾功效)中国医师协会急诊第4页

会cusistCCENMYmnsCAs针对高血压计征危险程度评定主要注意以下三各方面：基础血压值：脏器(受损)耐受性取决于自动调整能力，自动调整能力比基础血压升高程度意义更大。急性血压升高速度和连续时间：血压迟缓升高和/或连续时间短严

重性较小，反之则较为严重。影响短期预后脏器受损表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、

抽搐及神经系统功效障碍等。44高血压急症危险程度评定中国医师协会急诊第5

页

会stsE

COoFSEMGNCVrivsiaAN血压管理专家共识图急诊高血压风险评定临床思绪胸痛、心脏杂音双肺啰音心电图动态缺血改变心肌酶谱动态升高超声心动室壁运动异常主动脉增宽增强CT主动脉夹层主动脉夹层十ACS?必要时行CAG明确诊疗十继续监测心肌酶、心电图改变重新评定有没有ACS亚急症收缩压>180mmHg和/或舒张压>120mmHg有没有靶器官损害临床表现试验性降压治疗后是否有症状+神经系统

影像学检验高血压肾损害亚急症?监测除外TIA心功效不全

寻找其它原因：肺栓塞、哮喘等寻找其它

原因：心

功效不全、

低蛋白等超声心动图EFJ十心电图动态缺血改变

尿常规异常BNP升高、胸片心影扩大肺水肿喘憋、奔马律双肺啰音肝酶进行性升高心肌酶谱动态升高头晕、头痛、视物含糊+脑卒中神经系统查体异常尿少浮肿十五、治疗51基本标准及时准确评定病情风险血压控制节奏和目标■

高血压急症最终目标是降低脏器功效受损■高血压亚急症初始治疗应在休息并观察前提下

,逐步给予口服降压药治疗，以期将血压逐步

控制。急性期后续管理■去除可纠正原因或诱因■定时评定靶器官，防止靶器官进行性损害休息、监测口服、稳定降压药■不用药而血压自行下降情况■

骤然降压可造成严重神经

系统并发症■

脏器缺血严重高血压患者需要请专

科医生会诊，以查明病因

并优化治疗

目标：■

快速恰当地将患者血压控制在目标范围内■

预防或减轻心、脑、肾等主要脏器损害早期进行评定■做出危险分层■

制订个体化血压控制目标和用药方案63高血压急症治疗基本标准快速降压选择适宜有效降压药品静脉给药(注射泵或静脉滴注)无创性血压监测或测量血压"情况允许，及早开始口服降压药治疗控制性降压降压过程中如发觉有主要器官缺血表现，应适当调整降压幅度合理降压——药品选择■起效快速短时间内到达最大作用作用连续时间短·

停药后作用消失较快不良反应心率、心输出量和脑血流量影响小5.3高血压急症治疗中枢作用

脑干

外周作用乌拉地尔

5HTA

乌拉地尔刺激中枢5羟色胺

(HT)1A

受体受体5-羟色胺能神经元放电频率交感神经节

阻断外周a₁-受体交感张力非反射性心动过速维持或增加肾脏

血

流降低动脉收缩压和舒张压NA:去甲肾上腺素心脏

肾脏

α₁

a降低外周阻力α₁

α₁

a₁血管血液动力学作用外周降低总体外周血管阻力1降低肺动脉血管阻力优于

系统血管阻力3在中度高血压且肾功效正常患者中，可增加肾血流

和降低肾血管阻力1中枢对于心率无显著影响1降低原发性高血压和冠状

动脉疾病患者前/后负荷，

从而改进心脏输出1有证据显示可降低左室质

量指数，并可改进心脏功

效2Ret.1.Langtry

HD

et.AI.,Drugs;38(6):900-40,1989(Dec)2.Sheiban

I.Eur.HeartJ13Suppl.,A:37-44.1992(Jun)3.Adnot

Set

al.AmericanReview

of

Respiratory

Disease

135;288-2931987指南推荐推荐级别中国高血压防治指

南

(

)推荐高血压急症静脉用药中国脑血管病防治指南()脑梗死高血压处理首选，提议静脉给药最好使用微量输液

泵中国急性心衰诊疗和治疗指南()推荐乌拉地尔作为惯用血管

扩张剂(lla

C)乌拉地尔是唯一被推荐用于b高血压危象/急症各国对于亚宁定指南推若亚宁定总结高血压危象一线治疗药品双重降压，起效快速不影响心率和颅内压比硝普钠更简便安全治疗选择静推亚宁定针剂12.5mgv100-400ug/min血压下降

速度静脉点滴江：1

以上云注位田于正常体重成木，若患者为儿童或低体重者，静点速度为2-8μg/kg/min

静推亚宁定针剂

时最好将其25mg用10ml生理盐水稀释，静推速度宜慢12.5mg亚宁定剂量及使用方法(静滴使用方法)需快速降压时.23mgrromI

迟缓静推，观察15分钟后，再次静推，累计75mg2.需平稳降压时：100-400ug/min

速度静脉点滴15分钟后

效果不显著2分钟后起效静脉给予25

mg

乌拉地尔一2分钟后

.

无效2分钟后起效.静脉给予25mg

乌拉地尔一2分钟后.

无效2分钟后起效.静脉慢速给50

mg

乌拉地一亚宁定剂量及使用方法(围手术期和/或术后而王+幽立时而压挖生山经过输注药品

使血压平稳初始1-2分钟内达6

mg,

然后减速降压治疗第一目标：30~60min降至安全水平■依据：基础血压水平、合并靶器官损害程度"目标：1-2小时内平均动脉压下降不超出25%

(近期血压升高

值2/3)■重视血压本身调整主要性，预防组织灌注不足和/或梗死

·特殊情况(缺血性脑卒中、主动脉夹层[9])例外降压治疗第二目标·在到达第一目标后，应放慢降压速度加用口服降压药，逐步减慢静脉给药速度·

在后续2~6h内将血压降至约160/100~110

mmHg降压治疗第三目标若第二目标血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步

降低血压到达正常水平[3]。3高血压急症降压目标疾病种类降压目标脑

卒

中出血性脑卒中脑出血主动降压：SBP>200mmHg或

MAP>150mmHg间断或连续静脉降压：如SBP>

180mmHg或MAP>130mmHg,颅压高，维持脑灌注压>

60~80mmHg;适度降压：假如SBP>180mmHg

或MAP>130mmHg,无颅压高蛛网

膜

下

腔

出

血推荐短效、能连续静脉滴注药品缺血性脑卒中降压标准：SBP>220mmHg或DBP>120mmHg;或伴严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等；或SBP>185mmHg或DBP>110mmHg准备血管内溶栓者急性肺水肿在减轻心脏前后负荷同时给予血管扩张剂，对容量负荷重者可合并使用利尿剂0玉管理专家共识亚

桩

宣

而在

数

口

内

将

血

压

降

到

1

6

0

/

1

0

0

m

m

H

o

以

民

量

女

X国恒师

协

会

急

诊

第

3

0

页

云又T五六行为指标一名血干冬伸云出庄哭而下方鼓表5合并靶器官损害高血压急症降压目标注意事项■快速而适当降低血压，去除引发急症诱因■静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药■

防止口服或舌下含服硝苯地平■加强普通治疗

·

卧床休息·

吸氧·监测生命体征·维持水、电解质、酸碱平衡·

防治并发症等5.3高血压急症治疗主要扩张周围静脉、周围小动脉及冠状动脉时效：起效静脉滴注2~5

min·消失：停药后5~10min强度：呈剂量相关性使用方法：·5~10μg/min静滴极量为100μg/min,

合并肺水肿者可达200μg/min适应症：合并急性肺水肿及急性冠脉综合征高血压急症禁忌：颅内高压、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、脑出血或头颅外伤等

患者禁用不良反应：头痛、眩晕、皮肤潮红等应用注意事项所以合并有肺部疾病时应慎用连续给药易致耐药，故需留有给药空白期5.3高血压治疗药品-硝酸甘油

3~5min

增加5~10μg/min药名心脑作用利尿起效使用剂量禁忌症注意尼卡地平无显著负性肌力作用中度5~10min1~4h0.5μg/kg/min静脉滴注，逐步增加剂量到6μg/kg/min重度主

动脉狭

窄，颅

内出血

还未完

全止血口服治

疗应在

静脉给

药停顿

前最少1

小时开

始，方

便保持

序贯治

疗连续

性尼莫脑动脉血管亚急

34

压管理尊家共识5.3高血压急症治疗-钙拮抗剂药名心脑作用起效使用剂量禁忌症注意乌拉

地尔不引

发反

射性

心动

过速5min内起效初始速度为2mg/min主动脉峡部狭窄或动静脉分流1

)

不

提

倡与ACEI类药品适用2

)

静

脉

给药患者应卧位，疗程普通

不超出7天5~10mg/次静脉严重动画命位医师协性会谬第低3页会国ECo

oIMRGINOp5.3高血压急症治疗-周围a受体阻滞剂注射，20~30min

7理专家共识药名心脑作用起效使用剂量禁忌症注意拉贝洛尔起效

较快

速(

5~10

min首次迟缓静脉注射25~50mg,以后20~80mg/重度或急性心力衰

竭、支气管哮喘、

Ⅱ~Ⅲ

度房室传导

阻滞、窦性心动过

缓尿潴留、麻痹性肠梗阻和直立性低血压),10min静脉降压

作用

温和

,连

续时注射，总

剂量不超

出300mg

,或0.5~2mg/识间m

i

n

静

脉

滴59高血压急症治疗-周围α和β受体阻滞剂生利尿剂"促进水、电解质排泄和扩张血管"剂量：提议注射呋塞米20~40mg

(布美他尼0.5~1mg,托拉塞米10~20mg),

呋塞米总剂量应保持在第一个6h内<100mg,第一个24h内<240mg·

高剂量利尿剂可能造成低血压、低钠血症中枢性降压药中枢α2受体激动剂适合用于除脑血管意外、急性冠状动脉综合征患者迟缓静脉注射后10min内产生降压作用，30~60min达高峰，连续3~7h惯用剂量为0.15mg

迟缓静脉注射或肌肉注射，24小时内总量不宜超出0.75mg非诺多泮："强效血管扩张剂和选择性DA1激动剂剂量为0.1μg/kg/min静脉滴注，在到达降压目标前，每15~20min增加

0.05~0.1μg/kg/min,

有效剂量为0.1~0.6μg/kg/min"肝硬化、门脉高压、心动过速、不稳定性心绞痛及青光眼患者慎用三甲噻方：神经节阻滞剂，可直接扩张血管和阻滞神经节，已经不用于通常降压治疗镇静剂5.3高血压急症治疗-其它到达目标值，且靶器官功效平稳后过渡到口服用药■重合使用■保持静脉通道严密监测各项生命体征及靶器官功效改变5.3.5高血压急症后续降压管理5.4高血压急症诊治流程图建立静脉通路血压、心电监护静滴抗高血压药品血压速降至安全1h内使平均动脉血压快速下降但不超出25%2～6h内将血压降至约160/100~110mmHg介入治疗24～48h逐步降低血压到达正常水平快速评定对应靶器官受损

情况病因及诱因治疗基础病，去除诱因靶器官损害专业治疗主动脉夹层

子痫手术

必要时终止妊娠急性脑血管病脱水+手术降颅压A

心衰药品治疗逐步强化治疗过渡到口服药品治疗进行长久二级预防逐步由静脉给药过渡到合理口服治疗血压监测2～3天高血压急症S

是

S主动脉腔内血液经过内膜破口进入主动脉壁中层而

形成血肿降压标准■确保脏器足够灌注■收缩压降至100～120mmHg

(理想血压100mmHg)

·

心率60~80次/min]降压药品选择：硝普钠或尼卡地平静脉点滴■降压药品之前联合应用β受体阻滞剂(如艾司洛尔)6.1急性主动脉夹层“无害标准”,防止血流灌注不足。不主张对急性脑卒中患者采取主动降压治疗

确保脑灌注压CIP=平均动脉压(?)-颅内压(个)>70

mmHg应用降血压药品标准■有效持久降压■不至于影响主要器官血流量6.2

脑卒中普通不予降压治疗降压治疗·

当收缩压>220

mmHg

或舒张压>120mmHg或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等或收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg,准备血管内溶栓者药品选择：微输液泵静注拉贝洛尔(北美地域应用较多)或者硝普钠■舌下含服硝苯地平引发血压急剧降低，显著增加心脑血管风险，应

禁止使用急性期颅内压升高者慎重使用降压药(防止血压过分下降),治疗

上以利尿剂为基础目标：在确保脑组织灌注基础上，防止再次出血需降压治疗：·

收缩压(SBP)>200mmHg或平均动脉压(MAP)>150mmHg

维持脑灌注压>60~80

mmHg·

假如SBP>180mmHg

或MAP>130

mmHg,且没有颅内压升高证据，可间断或连续静脉给药适度降压(MAP=110mmHg

或目

标

血压为160/90mmHg)·

使SBP

维持在180mmHg以下

，MAP

维持在130mmHg以下

药品选择：■美国和加拿大推荐使用静脉注射拉

贝

洛

尔，因其能在降颅压同时平稳降低血压钙拮抗剂能扩张脑血管、增加脑血流，但可能增高颅内压，应慎重

使

用α受体阻滞剂往往出现显著降压作用及显著直立性低血压，应慎重使用必要时应用硝普钠急性心力衰竭(acut

heart

failure,AHF)

可分为急性失代

偿性心力衰竭、急性肺水肿、高血压性心力衰竭、心源性休

克、右心衰竭、ACS

和心力衰竭决定药品使用标准·

收缩压>100mmHg者，选择血管扩张剂·

收缩压90~100mmHg者，选择正性肌力药或血管扩张剂

·

收缩压<90mmHg者，首先明确有没有血容量不足·

硝酸酯类药品：·

硝普钠·

奈西立肽·

钙拮抗剂6

.

3急性心力衰竭患者抑郁或疼痛肺淤血动脉血氧饱和度<95%正常心率和心律血压管理专家共识镇静、止痛药品治疗：利尿剂/血

管扩张剂增加FiO₂,

考虑连续正压通气，非创性正压通气，机械通气起搏，抗心律失常药，电复律图3急性心衰初始治疗流程即刻对症治疗是

是

是否急性冠脉综合征包含不稳定型心绞痛和急性心肌梗死治疗目标降低血压■降低心肌耗氧量"改进预后治疗药品首选硝酸酯类药品可早期联合用药详细药品尼卡地平可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥降压和保护心脏

双重效果[70-74]拉贝洛尔能同时阻断α1和β受体，在降压同时降低心肌耗氧量，且不影响左

室功效[75]ACEI

、β

受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂溶栓、抗凝、血管再通等原发病治疗血压控制目标ST

段抬高患者溶栓前应将血压控制在160/110m

mHg以下04急性冠状动脉综合征应主动处理血压升高诱因术前血压应控制在180/110mmHg以下推迟手术：合并心功效不全、心肌缺血、急性肾功

效不全等 无合并以上情况低危病人：血压下降不超出平均动脉压20%

硝苯地平、肼屈嗪及ACEI类药品因为可能造成不可

预见术中低血压应慎用

术前应用硝普钠可发生严重心、脑、肾缺血，且因

为其严重毒副作用，只有在其它降压药不适用时肝

肾功效正常患者才考虑使用。6.5围手术期高血压儿茶酚胺诱发高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引发诱因：突然停用降压药品注意：应防止单独应用β受体阻滞剂，因为阻断β受体诱发血管扩张后α受体缩血管活性占优势，可造成血压深入升高推荐药品：■尼卡地平非诺多泮联合苯二氮卓类药品乌拉地尔■酚妥拉明去除诱因■焦虑低氧血症■高碳酸血症■低血糖等急性尿潴留■急慢性疼痛等必不应急于药品降压加强动脉血压监测尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等可有效治疗EICU

中血压急性升高6

.7急诊重症监护病房血压急性升高当前还没有可靠数据针对儿童及青少年指导临床医

生怎样安全、快速降压降压计划■最初8~12小时，降低计划降压25%

·

第二个8~12小时，再降低25%■在随即24小时，逐步降至正常水平7.1

儿童高血压急症老年病人特点■多有危险原因■复杂基础疾病■多靶器官损害降压要求■快速而平稳地降压■应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评定降压治疗体位效应降压标准·

收缩压目标为降至150mmHg以下如能耐受，还可深入降低80岁以上患者降压治疗效果尚待评定7.2老年人高血压急症同时关注母亲和胎儿安全三项标准：镇静、预防